尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺全切術術后HD、CRRT治療效果對比觀察

王彥江，王海琳，袁心柱，費微，楊曉英，謝席勝，馮勝剛

1 川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院 南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川南充 637001；2 瀠溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心公衛(wèi)科；3 川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院 南充市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科

尿毒癥是各種晚期腎臟疾病的臨床綜合征，常導致水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，甚至還會出現(xiàn)代謝終末產(chǎn)物、毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留的情況［1］。繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是終末期腎病（ESRD）透析患者的一種常見并發(fā)癥，主要引起骨痛、皮膚瘙癢、血管及組織的鈣化、心血管疾病風險增加、礦物質(zhì)骨病以及低反應性貧血等［2-5］。早期SHPT 主要采用藥物治療，但是對于某些難治性、藥物治療無效或者存在藥物抵抗的患者，仍然需要手術治療［6-7］。甲狀旁腺全切（TP） + 自體移植術（AP）因其不良反應少，被認為是最有效和最安全的治療方式［8］。然而張凌［9］認為，手術方式的選擇要根據(jù)患者的臨床情況進行個性化選擇，要綜合考慮患者本人的意愿、年齡以及未來腎移植的可能等。由于TP+ AP 針對的人群是透析人群，所以手術后必然需要行血液凈化（BP），目前采用的BP 方式是血液透析（HD）和連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）兩種。HD 費用較低，缺點是患者必須送至血液凈化中心進行治療，轉運過程中可能由于路途顛簸而引起手術切口部位的出血。CRRT 則在患者床旁進行治療，治療費用相對較高。本研究在尿毒癥合并SHPT 患者TP + AT 后分別施行HD、CRRT，比較兩者的治療效果，旨在選擇最佳的BP方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年11 月—2022 年11 月施行TP + AT 的尿毒癥合并SHPT 患者60 例，男33例，女27例；年齡28～69（51.37 ± 11.95）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎27 例，糖尿病24 例，高血壓腎損害6，多囊腎3例；60例患者術前BP方式均為HD；56例患者透析血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，4 例患者透析血管通路為帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管。納入標準：①維持性血液透析SHPT 達到手術指證［10-11］的患者：iPTH>800 pg/mL；降磷、骨化三醇沖擊等藥物治療無效和（或）加強透析無效的高鈣血癥和（或）高磷血癥；伴有嚴重臨床癥狀，如骨痛、皮膚瘙癢、肌無力等；影像學檢查（如頸部彩色超聲）顯示至少1枚甲狀旁腺增大（直徑>1 cm），且有豐富的血流信號；②選取的手術方式為TP + AP；③術后第1 天生命體征平穩(wěn)，無需呼吸機支持的患者。排除標準：①外科手術方式為非TP + AP 的SHPT 患者；②存在枸櫞酸抗凝禁忌證［12-13］（嚴重肝功能不全、代謝性堿中毒、高鈉血癥、休克合并肌肉灌注不足）的維持性血液透析SHPT 患者；③術后第1 天生命體征不穩(wěn)定，需要呼吸機繼續(xù)支持的患者；④術前、術后需要常規(guī)應用口服抗凝藥物的患者。所有患者按照術后血液凈化方式不同分為血透組和腎替組各30例，兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究已通過南充市中心醫(yī)院倫理委員會的審核，并簽署受試者知情同意書。

1.2 HD、CRRT 應用方法 兩組均采用TP + AT 治療，血透組患者術后第1 天給予HD 治療，腎替組患者術后第1 天給予CRRT。TP + AT：全麻后患者取頸部過伸仰臥位，消毒鋪巾后距胸骨切跡上方約2 cm 順皮紋作一5 cm 左右的弧形切口，逐層切開頸前各組織；首先暴露甲狀腺，注意保護喉返神經(jīng)及頸部重要血管，仔細探查甲狀旁腺。根據(jù)術前影像學定位檢查將探查到的甲狀旁腺及其包膜完整切除，選取最小且非結節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織約50～100 mg，切成1 mm 大小的顆粒統(tǒng)一埋于非內(nèi)瘺側肢體前臂的皮下肌肉組織中。所有切除的甲狀旁腺均送術中快速病理和術后常規(guī)病理檢查。HD：該組患者由我院普外三科病房護送至我院血透室行HD 治療，采用無肝素抗凝模式，透析時間3.5 h，透析血流量為180～220 mL/min，根據(jù)血液凈化標準操作規(guī)程（2020 版）配置透析濃縮液A 液和B 液，透析液流量500 mL/min。CRRT：患者由我科護士將CRRT 機器推至患者床旁。治療模式為CVVHDF，治療時間為6 h，血流量為150 mL/min，枸櫞酸鈉速度180～200 mL/min，治療劑量為20～25 mL/（kg?h）［14］。血氣測定：上機前檢測外周動脈血氣，根據(jù)血氣分析結果制定CRRT治療處方，CRRT開始后2、5 h分別測定濾器前和濾器后血氣（濾器前離子鈣維持在1.0～1.35 mmol/L，濾器后離子鈣為0.25～0.35 mmol/L［14］），根據(jù)血氣結果調(diào)整后續(xù)的治療方案。

1.3 觀察指標及觀察方法 spKt/V 和URR：抽取透析前（上機前）和透析后（下機時）的血標本，檢測透析前、后血尿素氮水平；記錄患者的透析后體質(zhì)量、透析時間、超濾量。根據(jù)公式計算spKt/，spKt/V=-ln［透后血尿素氮/透前血尿素氮-0.008×治療時間（h）］ + ［4-3.5×透后血尿素/透前血尿素氮］×（透前體質(zhì)量/透后體質(zhì)量）/透后體質(zhì)量。根據(jù)計算公式計算URR［14］，URR（%）=［（透前血尿素氮-透后血尿素氮）/透前血尿素氮］×100。小分子溶質(zhì)清除指標單次血液透析URR 達到65%，spKt/V 達到1.2［14］。并發(fā)癥：記錄BP 后手術切口部位出血、透析管路凝血發(fā)生情況。透析器凝血分級標準：透析器凝血分級標準［15］：0 級：無凝血；Ⅰ級：有部分凝血或者成束纖維凝血<10%；Ⅱ級：透析器中纖維凝血10%～50%；Ⅲ級：透析器靜脈壓由明顯的增高，透析器中纖維凝血>50%。血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）：分別抽取兩組患者術前及術后第一天的靜脈血，應用全自動生化分析儀對血鈣、血磷的水平進行檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測iPTH。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組spKt/V、URR 比較 spKt/V、URR 比較見表1。

表1 兩組spKt/V、URR比較（± s）

表1 兩組spKt/V、URR比較（± s）

注：與腎替組比較，*P<0.05。

?

2.2 兩組并發(fā)癥比較 血透組和腎替組均無手術切口部位出血。血透組透析管路凝血0 級18 例（60.00%）、Ⅰ級5 例（16.67%）、Ⅱ級3 例（10.00%）、Ⅲ級4 例（13.33%），總凝血12 例（40.00%）；腎替組透析管路凝血0 級28 例（93.33%）、Ⅰ級1 例（3.33%）、Ⅱ級1 例（3.33%）、Ⅲ級0 例，總凝血2 例（6.67%）；兩組總凝血比較，P<0.05。

2.3 兩組手術前后血鈣、血磷、iPTH 水平比較 手術前后血鈣、血磷、iPTH水平比較見表2。

表2 兩組手術前后血鈣、血磷、iPTH水平比較

3 討論

尿毒癥患者的腎臟替代治療（RRT）方式主要包括HD、腹膜透析和腎移植三種［16］。雖然有研究證實，SHPT外科術后的腹膜透析有助于減輕甲狀旁腺切除術后的骨饑餓綜合征［17］。但是本研究中的所有患者術前的RRT 方式均為HD，所以納入本研究中的患者，如果要進行腹膜透析，則必須進行腹膜透析導管的置入，這樣無疑給患者增加了額外的手術創(chuàng)傷，同時給患者增加了額外的費用。另外，腹膜透析容易造成患者腹腔感染［18-19］，嚴重的感染可危及患者生命。因此在我們的研究中，并沒有將腹膜透析納入到尿毒癥TP + AP 術后RRT 方式的研究。另外腎移植一般不會立即安排在TP + AP 術后，所以亦不會將腎移植納入該研究。既往在TP + AP 術后，我們常采用CRRT 治療，該治療方式的優(yōu)點是一般不會引起手術切口部位的出血，同時CRRT 用的體外循環(huán)管路很少發(fā)生凝血情況，缺點是費用相對較高，給HD 患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。我們的研究中，之所以選擇對HD 和CRRT 進行對比觀察，主要是基于以下兩個方面的原因：①HD 和CRRT 是目前最常用的BP 方式；②無肝素HD 方式對于HD 患者來說，是一種很常見的抗凝方式，在各大透析中心中應用成熟，只是很少用于TP + AP 術后SHPT患者。

HD 能夠及時排出代謝產(chǎn)物，如尿素氮、肌酐，能夠有效地維持液體平衡，防止電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂［20］。在我們的研究中也證實，血透組患者的spKt/V、URR 更高，表明在小分子毒素的清除能力方面，與短時間的CRRT 治療相比，無肝素HD 方式對于小分子毒素的清除能力更強，透析充分性更高。原因主要與以下兩個方面相關：①HD 過程中透析液的速度遠遠高于CRRT 治療中的置換液的速度；②HD 時的血流量遠遠高于CRRT 治療時的血流量。與我們的研究不一致的是，HOU 等［21］在研究HD 與CRRT 治療急性腎損傷患者對尿素氮與肌酐清除的有效性時發(fā)現(xiàn)，CRRT 治療組在清除肌酐、尿素氮方面作用更強，有效率更高。原因考慮可能與他們的CRRT治療時間更長，并且血流量更高有關。

低鈣血癥是甲狀旁腺切除術后常見的并發(fā)癥［22］，能夠引起手足抽搐、腹瀉、心律失常，甚至猝死的情況發(fā)生［23］。在我們的研究中，之所以將術后第1 天血鈣水平等指標作為觀察指標，是由于低鈣血癥常常發(fā)生于甲旁切術后的第1 天［24］，這樣更能體現(xiàn)甲旁切的手術效果。通過術前、術后相關指標的比較，我們發(fā)現(xiàn)TP + AP會引起血鈣、血磷以及iPTH水平的顯著下降，說明了SHPT 患者實施手術治療的確切療效，這與之前的研究結果相一致［25］。我們也發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術切口部位在BP之后均無出血情況發(fā)生。由此可以推斷，SHPT 的手術治療，只要在手術過程中嚴格止血，術后發(fā)生出血的概率還是比較低的。SHPT 術后無論行HD 還是行CRRT 治療，都沒有增加患者手術切口部位出血的風險。因此，從術后切口部位有無出血的角度來看，SHPT 術后的HD和CRRT都是比較安全的BP方式。

有效地抗凝是BP治療順利完成的重要一環(huán)，理想的抗凝應為體外循環(huán)抗凝滿意，而不影響體內(nèi)的凝血系統(tǒng)。針對高危出血風險的維持性HD 患者，臨床工作中常常以無肝素抗凝方式作為主導。無肝素抗凝方式雖不增加出血風險，但存在因纖維蛋白覆蓋透析膜而導致透析效率下降的缺點，容易引起凝血情況發(fā)生［26］。然而HD或者CRRT過程中，由于血液的體外循環(huán)，加之通過濾器后血液的濃縮，所以容易造成透析管路的凝血。透析管路凝血的原因主要為血流量不足、高凝狀態(tài)以及肝素用量不足等［27］。本研究中顯示，血透組發(fā)生透析管路凝血比例為40.00%，低于相欣潔等［28］研究中報道的無肝素透析傳統(tǒng)沖管法組中50%的凝血發(fā)生率，也低于阮敏等［29］報道的61.9%的凝血發(fā)生率。原因可能為SHPT術后的患者常常存在低鈣血癥，而離子鈣是觸發(fā)凝血級聯(lián)反應的一個必需的輔助因子［30］。所以，SHPT術后的患者可能存在凝血功能障礙，導致無肝素透析過程中，HD 管路仍然不易凝血。腎替組中發(fā)生凝血的比例更低，再次說明了枸櫞酸抗凝的有效性，這與之前的研究結果相一致［31］。

總之，對于TP + AP 術后的尿毒癥合并SHPT 患者，施行CRRT 后管路凝血發(fā)生率低，但小分子量毒素清除方面較差；HD 在清除小分子量毒素方面能力更強，但是有一定的管路凝血發(fā)生率，但很少出現(xiàn)因嚴重凝血而發(fā)生的HD中止現(xiàn)象。