強化平衡訓練在骨質疏松椎體壓縮性骨折患者術后康復中的應用

姜效韋，王明宇，韓良，邵長青，張楊梅，李瑾

1 徐州市中心醫院康復科，江蘇徐州 221009；2 徐州醫科大學附屬徐州康復醫院 徐州市康復醫院康復科；3 徐州市中心醫院骨科

骨質疏松癥（OP）是以骨組織顯微結構受損、骨礦成分和骨基質等比例不斷減少，骨脆性增加的一種全身骨代謝障礙性疾病［1］。隨著人口老齡化的加劇，骨質疏松性骨折已成為危害老年人健康的主要疾病之一，導致患者生活質量明顯下降，其中椎體骨折最為常見［2］。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者一般因高齡、基礎疾病多等因素導致手術耐受性差，且骨質疏松嚴重，患者往往選擇微創手術治療，手術治療的主要方式為經皮椎體成形術（PVP）和經皮穿刺球囊擴張椎體成形術（PKP），可以快速緩解疼痛。骨質疏松癥患者往往存在平衡功能障礙，跌倒風險較高，其中約有半數以上的人仍然會發生再次跌倒，進而導致二次骨折［3］。強化平衡訓練可以改善患者姿勢控制和肌力，增加姿勢穩定性，改善平衡能力，減少跌倒風險，顯著改善患者日常生活能力［4］。2020 年1 月—2022 年1 月，我們將強化平衡訓練應用于OVCF 患者術后康復中，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇徐州市中心醫院及徐州市康復醫院收治的行椎體成形術治療的OVCF 患者80例，男32 例，女48 例；年齡54～78 歲，≤75 歲55 例，>75 歲25 例。納入標準：①所有患者經X 線、CT 或MRI、雙能X 線骨密度測定診斷為骨質疏松性脊柱壓縮性骨折，并在骨科行椎體成形術或椎體后凸成形術治療，術后疼痛VAS 評分在3 分以下，術后10天傷口愈合良好；②患者為漢族，年齡60～75 歲，發生單個椎體脊柱壓縮性骨折；③既往發生跌倒或Berg 平衡量表評分<40 分；④患者全身狀況穩定，神志清楚，問答流利，簡易智能精神狀態檢查量表評定為無嚴重認知障礙；⑤患者或家屬自愿參加本次試驗并簽署知情同意書。所有患者按照術后康復方法不同分為觀察組和對照組各40例。

1.2 強化平衡訓練方法 對照組在患者術后1 周開始進行抗骨質疏松治療及常規康復治療，觀察組在此基礎上增加了以Pro-kin 平衡儀訓練、徒手平衡訓練為主的強化平衡訓練康復方案。①藥物治療：所有患者從術后1周即開始服用鈣劑（1 000 mg/d）、維生素D（800 IU/d）、阿侖膦酸鈉70 mg 每周1 次口服。以后每隔半年復查一次骨密度，根據療效調整用藥方案。②常規康復治療：下床活動時佩戴胸腰椎支具，在治療師指導及保護下進行步行訓練，每次30 分鐘，每日1 次，每周6 天，治療時間為4 周。③強化平衡訓練：a.Pro-kin 平衡儀訓練：睜眼靜態站立位測試系統評估后，用Pro-kin 平衡儀內置的站立位靜態及動態平衡功能訓練方案進行個性化康復訓練。訓練方法：訓練從靜態平衡逐漸過渡為動態平衡；有雙腿站立過渡到單腿負重平衡訓練；由雙手支撐訓練逐漸過渡到單手支撐及無支撐訓練；在睜眼及閉眼的情況下訓練，減少視覺代償，強化本體感覺訓練。每天訓練1 次，每次20 分鐘，每周6 次，治療時間為4 周。b. 徒手平衡訓練：從坐到站、從站到坐、原地旋轉、無支撐情況下雙腳前后站立、單腿站立。每天1 次，每次20 min，每周6 次，治療時間為4 周。c. 步行平衡訓練：前后左右四個方向的直線行走訓練，順時針和逆時針圓形行走訓練，變速變向行走訓練。每天1 次，每次20 min，每周6 次，治療時間為4 周。d. 跨越障礙物平衡訓練：跨越由低至高由小至大的障礙物訓練，上下樓梯，每次20 min，每天1次，每周6次，治療時間為4周。

1.3 觀察指標及觀察方法 Berg平衡量表評分：用Berg 平衡量表進行平衡功能評定，Berg 平衡量表總共56分，分值越高者表示其平衡功能越好。重心擺動軌跡長（SL）及外周面積（SA）：雙足站立位時睜眼條件下采用Pro-kin 平衡儀測量SL 及SA，兩指標均可反映患者重心移動幅度的大小，測定結果越高，提示患者的身體擺動幅度越大，表示患者的平衡功能越差。Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分：ODI 評分可以評估患者日常生活自理情況，評分越高表明功能障礙越嚴重，所有患者評估康復訓練前、康復訓練4 周及術后1 年ODI 評分。視覺模擬評分法（VAS）評分：利用VAS 對患者的疼痛進行評估，分值越高提示疼痛越嚴重。骨密度：所有患者干預前、術后1年用雙能X 線進行骨密度檢查，并記錄T 值。③跌倒次數及再骨折發生率：對兩組患者術后1 年跌倒次數及二次骨折發生次數進行門診及電話隨訪，并記錄頻次。二次骨折發生率＝骨折發生例數/總病例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點Berg 平衡量表評分、SL、SA、ODI 評分、VAS 評分比較 不同時點Berg 平衡量表評分、SL、SA、ODI 評分、VAS 評分比較見表1。

表1 兩組不同時點Berg平衡量表評分、SL、SA、ODI評分、VAS評分比較（± s）

表1 兩組不同時點Berg平衡量表評分、SL、SA、ODI評分、VAS評分比較（± s）

注：與同組訓練前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

?

2.2 兩組不同時點骨密度比較 不同時點骨密度比較見表2。

表2 兩組不同時點骨密度比較（± s）

表2 兩組不同時點骨密度比較（± s）

注：與同組訓練前比較，*P<0.05。

?

2.3 兩組術后1 年跌倒、二次骨折情況比較 觀察組術后1年0次跌倒25例、1次跌倒10例、2次跌倒4例、≥3 次跌倒1 例，對照組分別為14、16、7、3 例，兩組跌倒次數比較，P<0.05；觀察組及對照組術后1年發生二次骨折2 例（5%）、8 例（20%），兩組比較，P<0.05。

3 討論

據統計，全球有骨質疏松癥老年人約1 億人，每年約有100 萬例OVCF 發生［5］。文獻［6］報道，60 歲以上的骨質疏松癥患者有2 900 萬，骨量減少者有1 700 萬。JOHNELL 等發現，椎體骨折病例約占骨質疏松骨折患者總數的15.5%。隨著人口老齡化的加劇，骨質疏松性骨折已成為危害老年人健康的主要疾病之一，導致患者生活質量明顯下降，其中椎體骨折最為常見［2］。OVCF患者一般因高齡、基礎疾病多等因素導致手術耐受性差，且骨質疏松嚴重，常規手術風險較高、創傷較大。患者往往選擇微創手術治療或者保守治療。保守治療包括臥床休息、鎮痛、抗骨質疏松藥物治療、支具治療等，手術治療的主要方式為PVP 和PKP。患者的首診科室往往是骨科，大部分患者接受PKP/PVP 手術治療，術后疼痛緩解，患者在1 周之內出院，由于骨科醫生及患者對平衡功能障礙缺乏足夠的重視，極少有患者會選擇進一步康復治療。OVCF 患者往往存在明顯的平衡功能障礙，跌倒風險較高，容易發生再次骨折，手術只是解決了患者的疼痛問題，并沒有改善患者的平衡功能，因此患者的二次骨折風險仍然很大。每年約有1/3 的65 歲以上的老年人會發生跌倒，而平衡能力下降是跌倒的主要原因，由于骨折后未對平衡功能進行針對性的康復訓練，其中約有半數以上的人仍然會發生再次跌倒，進而導致二次骨折，不僅增加了患者的家庭經濟負擔，也對患者的身心造成極大的傷害［3］。研究表明，骨質疏松癥可引起腰背痛和脊柱側凸，其相對正常人姿勢能力控制會變差，增加跌倒風險并導致新的脊椎骨折［7］。骨質疏松壓縮性骨折患者其腰背部肌肉力量下降，會導致患者脊柱矢狀面后凸畸形［8］，行走時重心位置左右搖擺幅度明顯增加，前后活動距離減少［9］，如不及時進行干預，OVCF 患者維持身體動態平衡能力逐步下降，步態異常的同時伴發摔倒風險增加，導致骨折的風險也明顯增加［10］。同時日益加劇的后凸畸形又會增加OVCF 易感性［11］。而且跌倒是導致患者發生首次脆性骨折及再次骨折的主要誘因［12］。這表明了預防跌倒對于減低老年人骨質疏松性椎體骨折及再骨折風險至關重要［13］。肌力下降、平衡和步態受損是預防跌倒的一些可調整的風險因素［11］。最近的研究［13］表明，跌倒的主要原因是平衡失調。因此，平衡能力訓練對預防跌倒非常重要［14］。

本體感覺的良好是保證平衡能力的前提，本體感覺可以在運動過程中把肢體的位置信息傳遞給中樞神經系統，然后中樞神經系統根據其信息對運動系統進行調整［15-16］。骨質疏松患者由于同時合并肌肉組織減少，本體感受器數目減少，從而導致了本體感覺的準確性及敏感性降低［17］。康復訓練（例如增強下肢肌肉力量、增加身體肌肉力量、增加整體力量和改善姿勢穩定性），尤其是平衡和協調練習對預防跌倒至關重要［18］。研究［19］對受試者進行平衡功能訓練，發現由于下肢肌肉力量增加，跌倒頻率能夠明顯降低。HOJAN 等［20］認為，步行是最簡單的有氧運動，通過步行和平衡訓練可以改善肌肉力量、平衡性、協調性、本體感覺和反應時間，可以改善姿勢平衡并減少跌倒頻率。BOZAN 等［21］認為，與僅進行強化訓練患者相比，平衡功能訓練組在平衡功能（動態平衡）、生活質量方面效果更好。本研究通過在常規康復訓練的基礎上增加平衡訓練，肌肉得到鍛煉的同時增強了本體感覺傳輸，通過改善患者的平衡功能，患者再次骨折風險、跌倒風險都得到了顯著改善［22］。BURKE 等［23］提出，平衡功能康復訓練在改善骨質疏松癥患者的姿勢控制和肌力方面是有效的。平衡訓練使患者姿勢穩定性增加，減少跌倒風險的同時，對于患者日常生活能力的改善也是顯著的。日常生活能力的改善是生活質量改善的前提。本研究中觀察組的重要特點是系統、規范，多方面考慮患者本身存在的問題，通過平衡能力訓練的介入，能夠有效改善患者平衡能力，減少跌倒風險。較少的跌倒風險使患者可直接獲益，表現為ODI評分、再骨折率等也均有顯著改善，患者的生活質量也得到不同程度的提升。本研究表明，觀察組和對照組患者各項功能均有改善，觀察組平衡功能、ODI 評分、再骨折率、跌倒風險等較對照組有顯著改善；兩組患者骨密度均有提升，但并無明顯差別；VAS 評分均有減輕，且差別不明顯，表明觀察組患者訓練中并無加重疼痛的風險，同時術后早期強化平衡訓練可以為患者帶來較好的預后。

總之，在OVCF 康復中進行術后早期強化平衡功能訓練并不增加患者的疼痛，可以明顯改善患者的平衡功能、生活質量，減少在骨折率和跌倒風險，有利于患者的預后。