鎮靜療法在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者無創通氣治療中的應用觀察

葉寧，秦燕，葉飛翔，趙春聰

桂林醫學院附屬醫院急診內科，廣西桂林 541001

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭患者大多存在呼吸疲勞、氣促乏力癥狀，且伴有應激性心率、血壓增高，CO2潴留也會引起意識障礙。常規的抗炎、解痙、霧化等治療對氣促乏力的患者效果較差，患者多因呼吸疲勞加重而導致通氣與氧合功能持續惡化。無創通氣（NIV）能夠有效緩解急性呼吸衰竭患者呼吸困難，改善氣體交換和通氣，減少呼吸肌做功，進而降低有創機械通氣的發生率。很多AECOPD 患者都存在膈肌疲勞和焦慮，呼吸較為急促，進行NIV 時有面罩壓迫不適感且排痰困難，導致人機對抗，有9%～22%的患者治療無效［1］。有研究［2］顯示，急性呼吸衰竭患者行NIV治療時輔助應用鎮靜藥，可提高患者的耐受性，減少人機對抗，提高NIV的成功率，但鎮靜治療過程中也有一定的風險，臨床應用仍較為慎重。2019 年2 月—2021 年6 月，我們將鎮靜療法應用于AECOPD 合并呼吸衰竭患者無創通氣治療中，取得良好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 AECOPD 合并呼吸衰竭患者（Ⅰ型或者Ⅱ型呼吸衰竭）共84例，均符合2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中急性發作診斷標準［3］。納入標準：①符合AECOPD 呼吸衰竭診斷標準：PaO2<60 mmHg，伴有或不伴有PCO2增高；②神志無昏迷；③年齡在18～80 歲；④患者及家屬均知情研究。排除標準：①患者昏迷；②嚴重血流動力學不穩定，即平均動脈壓（MAP）<65 mmHg；③持續低氧血癥，氧合指數<200 mmHg，或呼吸頻率>35 次/分，需要立即氣管插管者；④有嚴重器官功能障礙，如嚴重腎功能不全、肝功能不全等；⑤頻繁嘔吐、氣道分泌物多、誤吸風險高者。所有患者按照治療方式不同分為兩組。觀察組42 例，男33 例，女9 例；年齡44～79（65.62 ± 7.41）歲；其中Ⅱ型呼衰患者26 例（A 組）。對照組42 例，男35 例，女7 例；年齡44～80（68.86 ±9.36）歲；其中Ⅱ型呼衰患者26例（B組）。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。本研究已征得本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 鎮靜方案及NIV 方法 兩組患者均接受常規解痙、平喘、祛痰等治療，經評估符合入組條件且與患者家屬溝通后，予以分組進行治療。兩組患者均給予無創輔助通氣治療，使用斯百瑞ST-30H 型無創呼吸機，采用S/T 模式，參數為吸氣壓力（IPAP）8～15 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O，備用呼吸頻率10～18 次/min，氧濃度30%～45%，NIV 期間允許臨時脫機飲水、咳痰。呼吸機參數根據病情需要進行調節（根據潮氣量和呼吸頻率），調節目標是使患者的血氧飽和度維持≥90%。觀察組在NIV 治療開始時，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071）負荷量0.05 mg/kg靜脈注射，之后微泵維持0.004～0.006 mg/（kg·h）靜脈泵入，控制鎮靜深度在Ramsay 評分2～3 分，在NIV 治療2 h 后停用鎮靜藥。觀察兩組患者治療前后2 h的生命征指標及血氣分析，期間若患者出現血氧持續下降、神志昏迷等病情惡化情況，予以退出研究并給予積極救治。

1.3 觀察指標及觀察方法 治療有效：2 h 治療期間內耐受NIV 且血氧改善者為治療有效。不良反應：記錄觀察組和對照組人機對抗、血壓下降（收縮壓<90 mmHg）、心率增快（>120 次/分）、胃脹嘔吐、面部受壓情況。采集橈動脈血進行血氣分析檢測，獲取觀察組和對照組治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PCO2）；吸入氧濃度（FiO2）在該型無創呼吸機中可直接顯示空氧混合后的數值，計算PaO2/FiO2獲得氧合指數。平均動脈壓（Map）：觀察組和對照組治療前后Map，計算公式為Map=舒張壓 + （收縮壓-舒張壓）/3。 PCO2、呼吸頻率（RR）：記錄A組和B組PCO2、RR。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組治療有效率、不良反應比較 觀察組治療有效39 例（92.85%），對照組治療有效32 例（76.00%），兩組治療有效率比較，P<0.05。觀察組發生人機對抗6 例（14.3%）、血壓下降3例（7.1%）、心率增快4例（9.5%）、胃脹嘔吐2例（4.7%）、面部受壓5 例（11.9%），對照組分別為14例（33.3%）、1 例（2.3%）、10 例（23.8%）、4 例（9.5%）、13 例（30.9%），兩組人機對抗、面部受壓發生率比較，P均<0.05。

2.2 觀察組和對照組治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP 比較 治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP 比較見表1。

表1 觀察組和對照組治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP比較（mmHg，± s）

表1 觀察組和對照組治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP比較（mmHg，± s）

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與對照組比較，★P<0.05。

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2.3 A 組和B 組治療前后PCO2、RR 比較 治療前后PCO2、RR比較見表2。

表2 A組和B組治療前后PCO2、RR比較（± s）

表2 A組和B組治療前后PCO2、RR比較（± s）

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與B組比較，★P<0.05。

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3 討論

COPD 患者常伴有呼氣費力和CO2潴留，多種因素誘發急性加重時患者易出現呼吸頻率增快、氧耗增加導致呼吸肌疲勞，呼吸急促也會造成氣道干燥、痰液堵塞，進而咳痰乏力，加之患者緊張焦慮的情緒，導致肺通氣與換氣功能持續惡化而出現呼吸衰竭。急性期給予NIV治療能快速改善患者通氣和換氣功能，降低氣管插管的風險［4］。但臨床應用時，有相當一部分患者因躁動、焦慮、人機對抗、咳痰困難等原因，使得NIV的治療失敗，進而增加有創機械通氣的發生率［5］。本研究顯示，AECOPD 伴呼衰患者給予單純NIV后2 h內的主要臨床不良反應中，人機對抗發生率為33%、心率增快發生率23%、面部受壓發生率30%，這也是導致急性加重期NIV 治療不佳的重要原因。

既往研究［6］認為，給予適當鎮靜有助于改善人機對抗、緩解焦慮、減少躁動，降低多種不良反應的發生率，改善通氣并降低氧耗，從而提高NIV治療成功率。但是鎮靜藥物可引起患者意識下降、咳痰乏力，并有導致呼吸抑制的風險，臨床上應用時存在較多顧慮，2018 年無創通氣急診專家共識中指出，應當由專業的醫護人員實施目標性鎮痛鎮靜，進行嚴密監測［7］。對于不耐受NIV 的AECOPD 患者，鎮靜是有雙面性的，鎮靜過深會使得患者意識障礙，易于出現咳痰乏力、低血壓等并發癥，而鎮靜過淺又可導致人機對抗、躁動不安，并導致治療失敗［8-9］。輕度鎮靜可消除人機對抗，提高患者的依從性，降低呼吸頻率和氧耗，從而提高NIV的治療效果，同時輕度鎮靜也可保留患者一定的咳嗽、咳痰能力，從而降低氣管插管等不良事件發生率及病死率［10-11］。臨床常用鎮靜藥物為咪達唑侖、丙泊酚和右美托咪定，國內多個研究者對鎮靜藥物在NIV 的應用進行了探討，研究結果均認為適當的鎮靜藥物能減少NIV 的并發癥，降低氣管插管率［12-14］。一些研究者［15］認為，聯合應用鎮靜與鎮痛藥物，比單用藥物可更好的減少對血流動力學的影響。更理想的鎮靜藥是短效且不良反應小的，其目的是減少人機對抗，減少呼吸肌做功和氧耗，提高患者對NIV 的耐受性，降低生理應激反應。

本研究顯示，與對照組比較，觀察組治療有效率高，人機對抗、面部受壓發生率低。急性期呼衰患者呼吸頻率較快，很難同步觸發呼吸機送氣，容易導致人機對抗，且面罩的壓迫感會使患者更為焦慮和氣促［16］。患者對NIV 的依從性是NIV 成功的關鍵因素，在NIV中給予適當鎮靜，可以有效緩解患者在面罩佩戴及NIV 過程中的情緒反應，提升患者的依從性與耐受性，進而提高NIV 的治療成功率［17-18］。本研究還顯示，與同組治療前比較，觀察組和對照組治療后PaO2/FiO2增加，觀察組治療后PCO2減小；與對照組比較，觀察組治療后PCO2減小。分析原因考慮為鎮靜治療后，抑制了患者的呼吸驅動，降低了呼吸頻率，使得吸呼比例得到改善，患者人機協調性提升，通氣效果得到更大提升，同時鎮靜后交感興奮性下降，外周血管張力與心肌的氧化應激得到改善。本研究亞組分析了Ⅱ型呼衰患者進行兩種治療方式的效果比較，其中PCO2值反映患者通氣功能，RR 值反映患者呼吸疲勞度。結果顯示兩組治療方式都可以有效改善患者通氣功能，降低呼吸頻率，減輕呼吸肌疲勞。組間比較顯示，A 組患者治療后的PCO2和RR 均優于B 組。提示鎮靜治療能更好的降低患者呼吸頻率，減少呼吸做功和氧耗，從而改善吸呼比例，提高患者通氣指標。

總之，鎮靜療法聯合NIV方式，對于AECOPD 合并呼吸衰竭的患者來說是一種有效且較安全的治療，恰當的鎮靜治療可以有效提高人機協調性，緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗，從而提高了NIV的成功率和有效性。鎮靜藥物使用過程中，需加強對于患者的動態評估，重視治療中的監護，及時干預患者的病情變化。