殘疾人外傷后傷殘等級評定三例

鄒文亮 肖海南

贛州南方司法鑒定中心，江西 贛州 341000

一、案例

（一）案例1

2022 年5 月1 日，易某（男，42 歲）駕駛的無牌證三輪摩托車被重型半掛牽引車撞傷，傷后導致左小腿踝部腫痛畸形伴左踝關節活動受限不能站立行走，同時伴左小腿及右小腿右手局部傷口滲血，左足跟部腫脹明顯。查體顯示：右手及雙小腿可見淺表擦挫傷略有滲血，左小腿及踝部局部青紫腫脹明顯，左小腿下段近踝部可觸及骨擦音和骨擦感，局部可觸及骨折斷端，踝關節及足跟部環形壓痛（+），左小腿縱行叩擊痛（+）。輔助檢查：2022 年5 月1 日DR 正位片檢查意見：左內、外踝粉碎性骨折，左跟骨粉碎性骨折。于2022 年5 月10 日行左內外踝骨折切開復位鋼板螺釘內固定術+左跟骨骨折切開復位帶袢鋼板內固定術。診斷：1．左側內外踝骨折；2．左側跟骨骨折。臨床治療終結后法醫檢驗見其乘坐輪椅進入檢查室，按《法醫臨床檢驗規范》（SF/T 0111-2021）檢查并測得其左踝關節跖屈30°-50°，背屈不能，右下肢肌肉萎縮，肌力3 級，右踝屈曲狀，活動功能障礙，因此計算其左踝關節功能時以正常踝關節跖屈50 度計算，測得其左踝活動功能喪失80．0%。閱片見其內外踝骨折鋼板內固定術后改變，左跟骨骨折畸形愈合。

鑒定分析：依據《人體損傷致殘程度分級》標準相關條款，易某左踝活動功能喪失80．0%，可評定為九級傷殘，其跟骨骨折畸形愈合可評定為十級傷殘。易某既往右下肢小兒麻痹癥史，在右下肢功能障礙的情況下，通過代償及鍛煉可以保證正常生活質量不受太大影響，本次外傷是正常的左下肢受傷，傷后基本喪失正常的生活及工作能力。《人體損傷致殘程度分級》對此類問題亦未有相關規定，上述標準也主要適用于一般意義上的“正常人”損傷后的傷殘程度評定。按以上評定該被鑒定人傷殘程度為“一個九級傷殘、一個十級傷殘”顯失公平合理，因此，可參考上述《人體損傷致殘程度分級》標準附錄A 致殘程度等級劃分依據A．8 八級傷殘殘疾的劃分依據c）“日常生活有關的活動能力重度受限”之規定，綜合評定被鑒定人因傷致左內外踝骨折、左跟骨粉碎性骨折遺留左踝關節功能障礙、左跟骨畸形愈合，日常生活有關的活動能力重度受限，構成八級傷殘。

（二）案例2

2021 年3 月29 日，許某（女，56 歲）坐輪椅車被兩輛發生事故的車撞傷，傷后入院治療，過往有腦出血及截癱病史5 年，雙下肢肌力0 級。查體：左大腿及左膝關節腫脹畸形，可捫及骨擦感。輔助檢查：2022 年3 月29 日CT 檢查顯示：左股骨上段粉碎性骨折，右股骨下段粉碎性骨折并周圍軟組織腫脹，右髕骨脫位，左脛腓骨近端骨折；右髖關節、右股骨、右膝關節骨質疏松。于4 月8 日行“左股骨粗隆下骨折PFNA 內固定術+左股骨干骨折切開復位內固定術+左脛骨骨折切開復位內固定術”。4 月22 日行“右股骨干骨折切開復位內固定術”。診斷：1．左股骨近端粉碎性骨折；2．左、右股骨遠端骨折；3．左脛腓骨近端骨折；4．右髕骨脫位；5．多處軟組織挫裂傷；6．截癱；7．骨質疏松。臨床治療終結后按《法醫臨床檢驗規范》（SF/T 0111-2021）檢驗并測得其左髖關節、左膝關節被動活動喪失分別為40．5%、78．6%，右髖關節、右膝關節被動活動功能喪失分別45．33%、35．33%，雙踝關節被動活動尚可，主動活動不能。

鑒定分析：許某本次交通事故外傷導致雙側髖、雙側膝關節部位損傷較為嚴重，傷后存在關節被動活動功能障礙，因其既往有截癱史，下肢關節主動活動功能已喪失，其雙踝關節被動活動尚可，可考慮其被動活動功能則幾乎正常的后果，而此次交通傷導致的雙側髖關節、膝關節功能障礙是以被動活動功能障礙來判定的功能喪失，兩者性質不一，故無法判定交通傷在以主動活動功能障礙為最終后果中的作用力（原因力）的大小，損傷在殘疾后果中的因果關系相對較難確定，按《人體損傷致殘程度分級》也不能以被動功能喪失來直接評定致殘等級。截癱患者下肢仍具有解剖學上的完整性，患腿雖不能運動，但在日常活動中（床椅轉移等）仍能起一定的支撐作用，自由移動身體與肢體是一種重要的軀體功能，自由移動的減弱可影響完成日常生活的能力，因此患腿仍具有相對的功能和作用，被鑒定人許某左下肢多發骨折嚴重破壞骨性結構完整性，亦會影響其日常生活的相應功能和作用，且該被鑒定人也出現了彌漫性骨質疏松，導致更易骨折，依據《人體損傷致殘程度分級》附則6．1 及附錄A．10．a“組織器官部分缺損或者畸形，有輕度功能障礙，并造成一定影響”并比照上述標準5．10．6．11）“四肢任一大關節（踝關節除外）功能喪失25%以上”之規定，評定被鑒定人的傷殘等級為十級傷殘。

（三）案例3

2022 年1 月23 日，李某（男，32 歲），患者緣于1 小時余前車禍外傷致全身多處疼痛，以右胸部、左大腿為甚，伴顏面部、左大腿遠端流血，既往左小腿中段截肢史；X 線片示：左股骨遠端粉碎性骨折。急診在全麻下行左股骨遠端骨折鋼板內固定治療，術后左膝關節僵硬再次入院治療。入院情況：左股骨骨折內固定術后膝關節活動受限3 月半余，左膝腫脹，股四頭肌較健側萎縮，左小腿中遠段截肢術后改變，膝關節活動度0-70°，截肢殘端見一竇道并少量滲液，無淺表靜脈曲張，膝關節局部皮膚不紅，皮溫不高。診斷：1．截肢殘端潰瘍；2．左股骨內固定術后；3．左側膝關節僵硬。臨床治療終結后傷者前來本鑒定中心進行傷殘等級鑒定，法醫按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/T 0111-2021）檢驗見：左下肢佩戴假肢，左膝關節活動：屈曲90°（右140°）。

鑒定分析：李某既往有左小腿截肢史，但其佩戴假肢可與正常人行走無差異，假肢已具備代償功能，本次損傷導致左膝關節活動功能受限，功能喪失35．71%。可直接依據《人體損傷致殘程度分級》標準5．10．6．11）“四肢任一大關節（踝關節除外）功能喪失25%以上”之規定，評定為十級傷殘。

二、討論

（一）殘疾人釋義

殘疾人即肢體、語言、聽力、精神、智力或多重存在長期缺損的人，這些缺損與各種障礙相互作用，或可阻礙殘疾人與健全人一樣在平等的基礎上充分、切實地參與社會［1］。文中所述的殘疾人指肢體、聽力、視力等功能障礙的殘疾人。

（二）《人體損傷致殘程度分級》相關規定及現狀

《人體損傷致殘程度分級》對損傷與原有傷、病共存時，標準總則4．3 有相關傷病關系處理的規定，但實際鑒定時，有些損傷在殘疾后果中的因果關系相對較難確定，對部分殘疾人殘疾肢體再次受損及健側器官受損的傷者評定傷殘尚無明確界定。

（三）法醫學鑒定要點

1．殘疾人外傷后導致健側組織器官傷殘

具有對稱性（雙眼、雙耳、雙上肢、雙下肢、雙腎等）組織器官單側受損的殘疾人，他們在通過鍛煉及代償作用基本可保持正常的生活質量和工作不受影響或不構成災難，而殘疾人員作為一特殊人群再次受傷導致其健側組織器官受損后，會導致其日常生活及工作更加困難，甚至是災難性的［2］。有些殘疾人外傷后轉變成了雙下肢功能均受限的殘疾人和雙目失明的殘疾人，這種變化對他們的影響是長期的、巨大的。在進行傷殘評定時應考慮傷者原有的殘疾情況，鑒定的出發點有偏差，評定的結論就不全面，因此在鑒定時不能只看表面現象，最重要的是看最終結果，如果在進行傷殘評定時不考慮這些情況，說明鑒定者對殘疾人所遭受的損傷缺少足夠的認識，鑒定結論就缺乏一定的科學性。在對此類案件進行傷殘評定時筆者認為不能忽略其原有殘疾，其實際殘疾程度明顯更嚴重，在對此類案件進行傷殘評定時應考慮原有殘疾程度，把現有的傷殘程度與最終的結果結合起來綜合分析評定。在《人體損傷致殘程度分級》鑒定標準中無相關類似損傷后傷殘評定的相應條款，若按正常人的標準來評定其傷殘顯然有失公平合理。其實在《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準中對此類損傷有相關規定，該標準總則4．3對原有傷殘及合并癥的處理：“在勞動能力鑒定過程中，工傷或職業病后出現合并癥，其致殘等級的評定以鑒定時實際的致殘結局為依據。如受工傷損害的器官原有傷殘或疾病史，即單個或雙器官（如雙眼、四肢、腎臟）或系統損傷，本次鑒定時應檢查本次傷情是否加重原有傷殘，若加重原有傷殘，鑒定時按實際的致殘結局為依據；若本次傷情輕于原有傷殘，鑒定時則按本次工傷傷情致殘結局為依據”。筆者認為，若按照這種規定評定相對較合理，因此類似于此類殘疾人交通事故受傷后傷殘評定時可參考《人體損傷致殘程度分級》附錄A 致殘程度等級劃分依據，在原有傷殘等級的基礎上適當提高傷殘等級，使殘疾人的利益得到更合理、更合法的保護，以體現社會的公平與法律的關懷［3］。

2．損傷使原殘疾功能進一步喪失

損傷部位原有疾病或殘疾，外傷再次作用于該部位，使原殘疾功能進一步喪失，結合傷前其他材料，確定傷前該部位功能喪失的情況，依據傷殘鑒定標準，確定其傷前的殘疾等級。在醫療終結后判斷目前的狀況，評定目前的傷殘等級。確定損傷在殘疾中所占比例，即確定損傷在殘疾后果中的因果關系，按《人體損傷致殘程度分級》總則4．3 傷病關系處理：“當損傷與原有傷、病共存時，應分析損傷與殘疾后果之間的因果關系。根據損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關系的不同形式，可依次分別表述為：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用。除損傷‘沒有作用’以外，均應按照實際殘情鑒定致殘程度等級，同時說明損傷與殘疾后果之間的因果關系；判定損傷‘沒有作用’的，不應進行致殘程度鑒定［4］”。在對截癱患者下肢受傷后殘疾評定的時候需注意：截癱患者因傷致肢體功能喪失，在排除醫療過失情況下，對其傷殘程度進行評定時，由于截癱患者下肢的功能與正常人下肢的功能存在明顯差異，因此，不能簡單套用《人體損傷致殘程度分級》標準中有關肢體功能喪失的條款進行評定，而應充分考慮多方面的因素進行綜合評定，如患病時間、骨折形態、治療措施是否得當、此次受傷前截癱致殘等級以及下肢對其日常生活發揮的作用等［5］。若下肢仍存在較高肌力，應當以損傷—疾病參與度的理論為指導分析因果關系來評定傷殘等級。若患者為完全癱瘓，其損傷雖在殘疾部位，且損傷使其被動功能喪失，但這種功能喪失是在原主動功能完全喪失的基礎上，較難確定外力導致的損傷在殘疾后果中的因果關系或無因果關系的，若損傷較重的，相對正常人來說可評定較高傷殘等級的，類似這種的還有肢體完全癱瘓后外傷截肢、手足被動功能喪失的，從減少社會矛盾，且同情弱者的角度考慮，建議根據《人體損傷致殘程度分級》附則6．1 及附錄A，合理比照相關條款酌情給予其傷殘評定，若無法比照條款的，可在“三期”評定時加以考慮。

3．原殘疾通過輔助器具可代償的，損傷其余部位傷殘

被鑒定人通過假肢使其與正常人的相關功能無差異，假肢已具備代償功能的，在其余部位損傷后導致的功能障礙可直接按《人體損傷致殘程度分級》標準評定，但此類殘疾人的護理及康復時間往往較長，因此可在其“三期”評定時適當增加期限。

綜上所述，對于殘疾人外傷后傷殘評定應注意幾個問題，一是要有充分的證據證明損傷前殘疾的具體情況；二是損傷基礎要明確，且臨床治療終結后確遺留功能障礙；三是要明確外傷所遺功能障礙與原殘疾的因果關系；四是要正確把握損傷參與度；五是要在兼顧傷病共存的情況下對殘疾人群體給予一定的“救助”，緩和社會矛盾。