老年非酒精性脂肪性肝病中醫臨床研究進展

鄒丹容 唐金模 梁惠卿 蔡虹 王敏

【摘 要】 非酒精性脂肪性肝病發病率逐年上升，人口老齡化，老年人常伴有肥胖、糖脂代謝異常等高危因素，使得老年人群成為NAFLD高發人群。該病發病機制復雜，西醫尚無明確有效治療藥物，中醫藥診治本病積累大量經驗。文章從該病的病因病機、辨證分型、體質特征、中醫治療等方面，得出中醫藥治療老年NAFLD患者，應以痰、濕、瘀、熱標實為主，注重疏肝、健脾、補腎，達到標本同治，為中西醫結合治療老年NAFLD奠定理論基礎。

【關鍵詞】 老年NAFLD；中醫；病因病機；治療

【中圖分類號】R256.4 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0062-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315014

Abstract：The incidence of NAFLD （nonalcoholic fatty liver disease） is increasing year by year， the population is aging， and the elderly are often accompanied by high-risk factors such as obesity and abnormal glucose and lipid metabolism， making the elderly a high-risk group of NAFLD. The pathogenesis of the disease is complex， and there is no clear and effective drug for Western medicine. Traditional Chinese medicine has accumulated a lot of experience in the diagnosis and treatment of this disease. From the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation， physical characteristics， and traditional Chinese medicine treatment of the disease， this paper concludes that the treatment of elderly NAFLD patients with traditional Chinese medicine should focus on phlegm， dampness， blood stasis， and heat symptoms， and pay attention to soothing the liver and strengthening the spleen， Tonify the kidney， achieve the same treatment of symptoms and symptoms， and lay a theoretical foundation for the treatment of elderly NAFLD with integrated traditional Chinese and Western medicine.

Keywords：Elderly NAFLD; Traditional Chinese Medicine; Etiology and Pathogenesis; Treatment

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外過量飲酒和其他明確的肝損害因素所致的肝細胞內脂肪沉積，包括從單純的肝脂肪變性（simple steatosis， NAFL）到非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis， NASH），以致最終一部分發展為肝硬化，肝衰竭甚至肝細胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）［1-2］。據統計，NAFLD全球患病率達25.24%，亞洲地區的患病率高達27.37%，NAFLD已代替慢性乙型病毒性肝病成為全球第一大慢性肝病［3-4］。老年人群（≥60周歲）存在肥胖、代謝功能異常及高齡等特點，是NAFLD的高危人群［5］，在我國，老年人NAFLD的患病率（26.7%）高于非老年人群（22.8%）［6］，且老年NAFLD患者代謝嚴重程度、發生心血管疾病的風險及肝癌發病率均高于青年NAFLD患者，這與老年人機體功能衰減，更易發生代謝紊亂有關［7］。目前，國家衛生健康委員會提出要加強老年中醫藥健康服務，因此，我們梳理近些年中醫治療老年NAFLD的經驗，發現中醫藥確實具有整體調節、多層次和多靶點的作用特點及較高臨床使用安全性的優勢。以下對老年NAFLD的中醫病因病機及治療進行論述。

1 中醫病因病機

中醫典籍中尚無NAFLD的相關記載，根據NAFLD的臨床特征可將其歸于中醫的“肝癖”（或“肝痞”）“脅痛”“積聚”“痰濁”等范疇。多數醫家認為飲食不節、勞逸失度、情志失調、久病體虛、稟賦不足等是其主要原因。病位在肝，與脾、胃、腎關系密切，其病理基礎有痰、濕、瘀、濁、熱等。老年人群五臟皆虛，脾腎為主，因此，老年NAFLD患者在疾病的發展過程中，易累及多臟，虛實夾雜，加之復有飲食不調、情志不暢、年老體弱、痰濕內生等，使得痰濕、瘀血等病理產物堆積體內，形成虛實夾雜證，濕濁痰瘀內聚，留而不行，積于肝絡，而發為脂肪肝。病位主要在肝、脾、腎［8-9］，病性虛實夾雜。老年患者特殊的生理結構也決定該人群的臨床發病因素有差異［10-11］。

1.1 飲食不節 隨著生活條件提高，老年人飲食不節或過食肥甘厚味，或不勞過逸，加之脾胃運化功能減弱，導致超量水谷不能化為精微，變生膏脂。2020年老年人超重率達41.7%、肥胖率達16.7%，比2014年分別增長0.1%和2.8%［12］，肥胖仍是老年人患NAFLD的重要因素［13-14］?！端貑枴け哉摗酚涊d“飲食自倍，脾胃乃傷”；《素問·生氣通天論》曰“高梁之變，足生大丁”；《素問·經脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”。脾胃功能減弱，食物的受納、消化、吸收、輸布功能減弱，化生精微減少，不僅易造成陰虛與臟腑功能衰弱，氣血紊亂，還易形成“痰”“濕”等病理產物堆積體內［15］，累及肝臟，形成本?。?6］。

1.2 情志失調 《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！薄鹅`樞·百病始生》言“喜怒不節則傷臟”。目前研究［17］表明老年人群更容易患精神疾患，比如常見的抑郁癥，抑郁癥已成為老年人常見的精神健康障礙之一，影響全球約7%的老年人。在以5863名老年人（>60歲）為對象的研究中，結果發現34.1%的老年人有抑郁癥狀。中醫認為，七情過激，則傷及相應之臟，過喜則傷心，過怒則傷肝，過思則傷脾，悲憂過度則傷肺，過恐則傷腎。數情交織，易傷心肝脾。七情內傷，使得臟腑氣機失調，水谷運化失司，水濕內停，痰濕聚積，久而發為脂肪肝［18］。

1.3 年老體衰 《靈樞·天年》言“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”?！端貑枴ば魑鍤庹摗诽岢觥熬门P傷氣，久坐傷肉”。《丹溪心法·中濕》說“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”。老年人脾腎不足，脾運化不及，聚濕生痰，痰濕壅結；或腎陽虛衰，不能化氣行水，釀生水濕痰濁，發為本病。同時，研究［19-20］也證明了年齡是老年NAFLD發病的重要因素。從機體自身方面，老年人逐漸出現免疫反應減退、自身代謝紊亂、消化吸收能力減弱等生理功能變化；從微觀上來說，老年人肝臟有明顯的假毛細血管化現象，降低老年人肝臟代謝、解毒、排毒等功能［21］。

1.4 痰濕體質 國醫大師王琦教授明確提出了痰濕體質與脂肪肝關系密切。痰濕質是由于水液內停而成痰濕積聚于體內形成的一種偏頗體質，痰和濕均屬于陰邪，都源于陽氣不化。老年NAFLD患者中以痰濕質為主［9，22］，陰陽失調，臟腑虛弱，素體陽虛，運化水濕失職，運行不暢，積而成痰。痰飲水濕聚于肝臟，阻礙氣血運行，互為因果，日久發為本病。

2 辨證分型

老年NAFLD目前尚無統一辨證分型標準，證候分型的相關研究少，且研究的樣本量小，辨證分析不統一，具有區域局限性。陳雪穎等［23］將1203例老年NAFLD患者分為濕濁內停證（30.92%）、濕熱蘊結證（27.76%）、脾腎兩虛證（16.04%）、肝郁脾虛證（14.05%）、痰瘀互結證（11.22%）。師璇［24］將187例老年NAFLD分為脾腎虧虛型47例（48%），痰瘀互結型43例（43%），肝郁脾虛型4例（4%）、濕熱內蘊型3例（3%）。目前老年NAFLD證候分型主要分為濕濁內蘊證、痰瘀阻滯證、肝郁脾虛證、脾腎虧虛等，其中以濕濁內停證和脾腎虧虛證為主。

3 中醫體質研究

中醫學認為體質在疾病發展過程中對疾病的易感性起決定性作用。朱熠文等［9］研究發現老年人群中肥胖型與非肥胖型脂肪肝患者均以痰濕質（40.9%和14.7%）占比高。黃菲［25］將966例老年脂肪肝患者分為痰濕質（33.23%）、氣虛質（19.36%）、濕熱質（16.15%）和平和質（4.76%），痰濕質是老年脂肪肝患者最主要的體質類型，且痰濕質老年脂肪肝患者的肝臟損害更為嚴重。陸文秀等［26］通過中醫辨證將老年脂肪肝患者體質分為痰濕質（28.1%）、陰虛質（24.7%）、氣虛質（14.9%）、平和質（12.3%）、陽虛質（7.3%）、濕熱質（3.6%）等，其中以痰濕質和陰虛質為主。安義楠［27］通過研究老年人NAFLD患者人群中的中醫體質類型，結果發現痰濕質（61.9%）、陰虛質（10.6%）、陽虛質（10.5%）以及平和質（6.5%）為常見，其中以痰濕質占比最多，且痰濕質的老年NAFLD患者常伴有肥胖或超重。林冰等［28］通過研究204名老年NAFLD患者的體質類型，結果發現老年NAFLD患者中的體質以濕熱質（15.20%）和痰濕質（12.25%）為主。相關研究［25，29］表明痰濕質的體重指數、血壓、血脂、肝功能的異常也最為顯著。

綜上，老年NAFLD患者中醫體質以痰濕質為主，痰濕質多由先天遺傳和后天嗜食肥甘厚膩，脾失健運，導致痰濕積聚于體內，形成以黏滯重濁為主要特點的偏頗體質?！蹲C治準繩》中曰： “脾虛不分清濁，停留津液而痰生?！逼⑹Ы∵\、肝失疏泄致水谷精微物質運化失常，水反為濕，谷反為滯，生濕化痰，堆積于體內，發為脂肪肝［30］。加之老年人脾腎功能衰減，水谷運化能力明顯下降，水濕不能及時排出體外，郁于體內。因此臨床治療當以溫補脾腎、化痰除濕調理體質。

4 中醫治療

目前西醫對于非酒精脂肪性肝病尚無明確有效的治療藥物［31］，仍以改善生活方式及運動為主［32-33］。中醫從病因病機入手，進行辨證論治，發揮中醫藥獨特優勢。

4.1 中醫藥治療 麥靜愔等［16］將96例脾虛痰濁型老年NAFLD患者隨機分為48例實驗組（參葛方顆粒）和48例對照組（安慰劑）治療半年，結果表明參葛方顆粒劑組治療有效率是84.6%，該方具有健脾祛痰，化濕活血等功效，可改善癥狀、體征，肝臟脂肪浸潤程度，脂質代謝紊亂及肝纖維化程度。吳清華［34］通過回顧性分析將100例老年脂肪肝患者分為兩組，分別用清肝補腎方（枸杞子、龍膽草、決明子、荷葉、何首烏、白芍、柴胡、川芎等藥物）和血脂康膠囊，結果表明清肝補腎方通過補肝腎、疏肝解郁、活血祛瘀，可顯著改善老年脂肪肝患者的血脂代謝，調節機體免疫，改善血管微循環，從而起保肝抗炎，改善肝纖維化的作用。韓雨航等［35］通過回顧性分析發現芪術降脂方具有健脾、補肝腎、活血化瘀功效，可提高老年糖尿病性脂肪肝的臨床療效，有效率為93%，明顯改善患者癥狀，起到降血脂、保肝抗炎、改善預后之功效。李圓圓等［36］研究發現八段錦運動聯合復方降脂茶（山楂、決明子、鉤藤、烏龍茶）治療3個月，可顯著降低 NAFLD 患者肝臟脂肪含量、改善血脂水平。

綜上可知，中藥治療老年NAFLD患者，主要通過疏肝健脾，活血化瘀排濁，補虛瀉實為主要原則，注重調理脾胃，同時結合行氣活血祛濕，以達標本兼治。但以上研究的樣本量小，療效評判指標不統一，觀察時間較短，長期療效不明，具體作用機制尚不明確，有待進一步研究。

4.2 中西醫聯合治療 陳振道等［37］觀察茵陳蒿湯（茵陳、梔子、大黃、赤芍、柴胡、白芍、川芎、枳殼、甘草）聯合酪酸梭菌治療老年NAFLD患者3個月，結果發現茵陳蒿湯具有清濕熱、利小便、疏肝活血等功效，其聯合酪酸梭菌相對于單用酪酸梭菌能更有效改善老年NAFLD患者的血脂代謝和肝功能。李晶晶等［38］通過用復方黃連素片聯合多烯磷脂酰膽堿治療12周，結果發現復方黃連素片通過行氣化濕，聯合多烯磷脂酰膽堿可明顯減輕老年NAFLD患者肝細胞脂肪變性程度，改善肝纖維化和血脂紊亂。郭王斌等［39］用化痰祛瘀湯聯合西藥治療老年T2DM合并NAFLD（痰瘀互結證）患者8周，結果發現化痰祛瘀湯聯合西藥治療總有效率84.48%，化痰祛瘀湯通過補氣化濕健脾、滋補肝腎，使得痰濁得清，瘀阻得通，氣血運行通暢，可改善機體肝功能，促進脂肪分解、糖代謝、血脂代謝，改善患者的臨床癥狀等。張錚森等［40］用復方丹參滴丸聯合非諾貝特治療老年NAFLD患者3個月，有效率為91.53%，研究發現復方丹參滴丸主要功效有活血化瘀、解毒止痛等，將其聯合降血脂藥物非諾貝特治療，可保肝抗炎，改善肝功能，改善血脂水平等。

老年NAFLD常合并糖尿病、高血壓、高血脂等多種常見疾病，中西醫聯合治療多采用清濕熱、健脾化濕，補肝腎，活血化瘀治法，配合西藥調節血脂、血糖代謝，促進脂肪的分解，改善肝功能、血脂、血糖。

5 問題及展望

中醫藥治療老年NAFLD患者，主要針對痰、濕、瘀、熱標實為主，注重疏肝、健脾、補腎，達到標本同治。然而對于老年NAFLD的病因病機、辨證分型及治療的相關研究較少。目前研究存在諸多不足：①其中回顧性研究，分組不均衡，存在混雜偏倚，結果說服力不夠；②部分臨床研究入組標準欠準確，統計方法過于簡單，結果可靠性差；③老年NAFLD中醫辨證分型無統一標準，療效評價指標不一致，沒有遠期療效觀察；④缺乏適合的動物模型實驗。未來需要開展規范的臨床試驗，提高證據等級，同時進行作用機制研究，尋找貼合老年NAFLD的動物模型，進一步驗證臨床有效性。

參考文獻

［1］非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）［J］.臨床肝膽病雜志，2018，34（5）：947-957.

［2］非酒精性脂肪性肝病與相關代謝紊亂診療共識（第二版）［J］.臨床肝膽病雜志，2018，34（10）：2103-2108.

［3］ZHANG X J， SHE Z G， LI H. Time to step-up the fight against NAFLD［J］. Hepatology， 2018，67（6）：2068-2071.

［4］CAI J， ZHANG X J， LI H. Progress and challenges in the prevention and control of nonalcoholic fatty liver disease［J］. Med Res Rev， 2019，39（1）：328-348.

［5］劉國旺，唐克誠.老年非酒精性脂肪肝研究進展［J］.中國老年學雜志，2018，38（20）：5117-5119.

［6］WANG Z， XU M， PENG J， et al. Prevalence and associated metabolic factors of fatty liver disease in the elderly［J］. Exp Gerontol， 2013，48（8）：705-9.

［7］王銳，陳文婷.老年與青年非酒精性脂肪肝病患者臨床特點比較［J］.中國老年學雜志，2017，37（4）：922-923.

［8］袁慶亮，周芳，諶向忠，等.柴胡化濁飲對非酒精性脂肪肝老年患者（濕熱蘊結證）血栓彈力圖、脂聯素及動脈硬度的影響［J］.湖北中醫雜志，2021，43（6）：3-7.

［9］朱熠文，林暉明，周軍，等.老年肥胖型及非肥胖型脂肪肝患者中醫體質特點分析［J］.中國中西醫結合消化雜志，2021，29（7）：464-467.

［10］吉英杰，張文瑾.老年乙型肝炎概述［J］.肝臟，2014（10）：793-796.

［11］FIEL M I， DENIZ K， ELMALI F， et al. Increasing hepatic arteriole wall thickness and decreased luminal diameter occur with increasing age in normal livers［J］. J Hepatol， 2011，55（3）：582-586.

［12］楚超. 國人體質呈現七大趨勢［N］. 保健時報，2022-01-13（016）.

［13］劉芳，葉青，梁靜，等.老年非酒精性脂肪性肝病的營養狀況及能量代謝特點［J］.世界華人消化雜志，2021，29（9）：467-473.

［14］PAPATHEODORIDI M， CHOLONGITAS E. Diagnosis of Non-alcoholic Fatty Liver Disease （NAFLD）： Current Concepts［J］. Curr Pharm Des， 2018，24（38）：4574-4586.

［15］趙樹宏，劉宇. 淺論調理脾胃法在老年養生防病中的意義及應用［C］//中華中醫藥學會養生康復分會第十二次學術年會暨服務老年產業研討會論文集.［出版者不詳］，2014：232-235.

［16］麥靜愔，高月求，蔡崢，等.參葛方治療脾虛痰濁型老年性非酒精性脂肪性肝炎的隨機、雙盲、安慰劑對照研究［J］.上海中醫藥雜志，2018，52（4）：44-48.

［17］FENG Z， LI Q， ZHOU L， et al. The relationship between depressive symptoms and activity of daily living disability among the elderly： results from the China Health and Retirement Longitudinal Study （CHARLS） ［J］. Public Health， 2021，198：75-81.

［18］李楊，盧秉久.盧秉久教授“六經為川，腸胃為?！彼枷氡嬷畏蔷凭灾拘愿尾〗涷灒跩］.云南中醫中藥雜志，2021，42（2）：10-12.

［19］劉俊含，周白瑜，石婧，等.老年人代謝綜合征患病情況及與其他常見慢性疾病的相關性分析［J］.中華老年醫學雜志，2017，36（9）：959-962.

［20］李燕萍，周裕婧，朱士勝，等.中國老年人代謝綜合征患病率META分析［J］.現代預防醫學，2022，49（5）：913-917.

［21］楊露，王炳元.肝臟衰老的基礎［J］.中國臨床醫生雜志，2015（3）：7-10.

［22］安義楠，董小康.老年人中醫體質類型與非酒精性脂肪肝的相關性研究［J］.光明中醫，2021，36（20）：3433-3436.

［23］陳雪穎，林恒紅，陳余妍，等.廈門地區老年人非酒精性脂肪性肝病中醫證型分布特點［J］.中醫臨床研究，2021，13（28）：27-30.

［24］師璇.老年非酒精性脂肪肝主要中醫證型與認知功能的相關性研究［D］.南京：南京中醫藥大學，2017.

［25］黃菲.966例老年人脂肪肝患者的中醫體質分型及相關因素臨床分析［J］.中外醫療，2016，35（25）：177-178，181.

［26］陸文秀，陳晨.上海真如社區老年人脂肪肝與相關指標的關系及脂肪肝患者中醫體質分析［J］.山西中醫學院學報，2019，20（1）：40-42，44.

［27］安義楠. 社區老年人群中醫體質與非酒精性脂肪肝的關聯［D］.鄭州：鄭州大學，2021.

［28］林冰，王天寶，姜靜，等.成都地區老年人中醫體質現狀與慢性病發病率的相關性研究［J］.成都中醫藥大學學報，2021，44（2）：53-57.

［29］王僑，王睿瑞，李東，等.老年非酒精性脂肪性肝病痰濕質患者與瘦素受體和脂聯素基因多態性的關聯研究［J］.中西醫結合肝病雜志，2019，29（5）：390-394.

［30］許勇，陶穎，茍小軍.非酒精性脂肪肝中醫病因病機探析［J］.中華中醫藥學刊，2016，34（11）：2586-2589.

［31］DIEHL A M， DAY C. Cause， Pathogenesis， and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis［J］. N Engl J Med， 2017，377（21）：2063-2072.

［32］周謙，蘇娟，季夢遙.非酒精性脂肪性肝病的治療研究進展［J］.中國醫藥導報，2020，17（6）：26-29.

［33］曹穎，謝雯.非酒精性脂肪性肝病發病機制研究［J］.中國臨床醫生雜志，2020，48（1）：4-6.

［34］吳清華.清肝補腎方對老年脂肪肝患者血脂代謝的影響分析［J］.中國繼續醫學教育，2016，8（7）：192-193.

［35］韓雨航.芪術降脂方劑治療老年糖尿病性脂肪肝的療效［J］.糖尿病新世界，2016，19（15）：18-19.

［36］李圓圓，邢玉榮，李惠珍，等.八段錦聯合復方降脂茶對非酒精性脂肪性肝病患者肝臟脂肪含量、血脂的影響［J］.中醫學報，2022，37（1）：205-208.

［37］陳振道，王亞瑞，祝斌，等.茵陳蒿湯聯合酪酸梭菌治療老年非酒精性脂肪肝病的療效觀察［J］.中醫臨床研究，2020，12（7）：47-49.

［38］李晶晶，鄧中民.復方黃連素片聯合多烯磷脂酰膽堿對老年非酒精性脂肪肝患者的影響［J］.中國老年學雜志，2018（21）：5224-5227.

［39］郭王斌，張茜，張立.化痰祛瘀湯聯合西藥治療老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的臨床效果［J］.臨床醫學研究與實踐，2021，6（31）：134-136.

［40］張錚森，孫奇華，王鈞.復方丹參滴丸聯合非諾貝特治療老年脂肪肝臨床研究［J］.新中醫，2019，51（11）：113-115.

（收稿日期：2022-11-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：國家自然科學基金項目（81873242）；福建省科技廳引導性項目（2021D006）廈門市醫療衛生指導性項目（3502Z20199133）；第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目（國中醫藥人教函［2022］76號）。

作者簡介：鄒丹容（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為肝臟疾病的臨床研究。E-mail：1025121331@qq.com

通信作者：王敏（1981—），女，漢族，碩士，副主任醫師，研究方向為肝臟疾病的臨床研究。E-mail：wangmin81@sina.cn