醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的策略

陳 晨 紫陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦

引言

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展這一背景中，進(jìn)一步對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行完善，針對(duì)“看病難，看病貴”這一問(wèn)題進(jìn)行解決，這樣才能為社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量。在醫(yī)保改革過(guò)程中，醫(yī)院面對(duì)的主要人群是醫(yī)保患者，為醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)更多生機(jī)，但也給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)一些挑戰(zhàn)，越來(lái)越多的矛盾凸顯，這就需要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保管理水平進(jìn)行提升，構(gòu)建醫(yī)、保、患三方關(guān)系，搭建一個(gè)良好的溝通平臺(tái)，才能真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)，藥品零差價(jià)”的發(fā)展效果，徹底改變傳統(tǒng)中“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一模式，為醫(yī)保改革提供全面性知識(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

一、醫(yī)改背景下醫(yī)保的新形勢(shì)

(一)變革醫(yī)保支付方式

隨著醫(yī)改發(fā)展，醫(yī)保支付方式從發(fā)生變化，通過(guò)總額控制下按并重分值支付，通過(guò)病種、床日等多種結(jié)合的付費(fèi)方式構(gòu)建醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)一結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算工作效率提升，針對(duì)月預(yù)付、年終決算制度進(jìn)行貫徹與落實(shí)[1]。同時(shí)，將周轉(zhuǎn)金預(yù)付這一方式進(jìn)行取消，要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院中上月住院基金發(fā)生額違規(guī)扣款開(kāi)展扣除操作這進(jìn)行參考。在年終，醫(yī)院也要從多個(gè)實(shí)際情況進(jìn)行綜合，如基礎(chǔ)系數(shù)、績(jī)效考核等，制定病種粘度分值計(jì)算系數(shù)，進(jìn)一步落實(shí)年終決算。

(二)報(bào)銷(xiāo)藥品種類(lèi)增多

從報(bào)銷(xiāo)藥品種類(lèi)入手，越來(lái)越多要包含在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍中。在全新的醫(yī)保目錄中藥品已經(jīng)超過(guò)兩千種，和舊版之間存在一定差異，其中最大的不同就是，新版醫(yī)保中將部分舊藥進(jìn)行刪除，過(guò)時(shí)藥品刪除，增添一百多種新藥，將越來(lái)越多的藥品納入醫(yī)保目錄中，其中不僅包含罕見(jiàn)病用藥，還包含各種癌癥用藥。更多救急救命的優(yōu)質(zhì)藥品被納入其中，一些高效性存疑的藥品被消除，提升大病費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)金額，為患者看病降低壓力[2]。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性

(一)提升醫(yī)院服務(wù)管理水平

在醫(yī)療體制改革過(guò)程中，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保保險(xiǎn)管理工作提升重視程度，進(jìn)而有效提升管理服務(wù)水平，針對(duì)管理服務(wù)方法進(jìn)行完善，建立系統(tǒng)性的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作體制，第一時(shí)間做好更新管理，促使醫(yī)院保險(xiǎn)管理更加專(zhuān)業(yè)化[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作具備規(guī)范化的管理流程、工作方法、工作人員，是取得高質(zhì)量管理效果的關(guān)鍵，所以有必要提升工作人員綜合能力，優(yōu)化工作方法同時(shí)創(chuàng)新保險(xiǎn)結(jié)算方式，為醫(yī)保基金支出提供支持，有效避免醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)收費(fèi)、清單混亂情況，才能從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量的有效提升。

(二)保障患者切身利益

醫(yī)院增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果，從另一角度致力于為患者提供更高效、更方便的服務(wù)，進(jìn)一步滿足群眾的看病需求，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者切身利益的保證。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中與患者自身利益有直接關(guān)系的就是醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)這一部分，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步對(duì)治療費(fèi)用清單進(jìn)行詳細(xì)、清晰劃分[4]。醫(yī)保政策和患者就診治療有十分緊密的關(guān)聯(lián)，可以在第一時(shí)間有效減緩患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算這一需求。所以需要注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度，讓更多的患者和家屬更加全面的掌握醫(yī)保政策，保證患者和醫(yī)院之間在信息方面的有效傳播，進(jìn)一步拉近患者和醫(yī)生之間的關(guān)系，有效緩解患者和醫(yī)生之間產(chǎn)生的矛盾，為醫(yī)院保險(xiǎn)管理工作水平提升奠定基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析

首先，醫(yī)院管理難度較大。如今，群眾就醫(yī)仍然存在一些問(wèn)題，特別是在看病難、看病貴這一問(wèn)題方面，為從根本上解決這一問(wèn)題，政府給與醫(yī)療保證事業(yè)更多關(guān)注，增加投入力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在各個(gè)地區(qū)的覆蓋效果[5]。針對(duì)百姓看病難問(wèn)題，遵循國(guó)家頒布的優(yōu)惠政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，保證醫(yī)保政策在醫(yī)院實(shí)際工作中得到落實(shí)。但醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保管理進(jìn)行優(yōu)化過(guò)程中，在新舊工作交接之間無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)完成過(guò)渡，很多工作人員受到傳統(tǒng)思想影響。在接待患者時(shí)，更多地關(guān)注病情，沒(méi)有在第一回時(shí)間為患者普及醫(yī)保有關(guān)制度，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。如今，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)無(wú)法為醫(yī)保政策實(shí)施提供支持，需要進(jìn)一步對(duì)組織體系進(jìn)行完善，成為醫(yī)院醫(yī)保管理中的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，做好醫(yī)院與醫(yī)保有關(guān)工作的落實(shí)，清晰管理職責(zé)范范圍并提升管理水平。

其次，醫(yī)保宣傳工作不夠認(rèn)真深入。一些醫(yī)院雖然全面性實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，但并沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)保政策宣傳的重要意義，即使開(kāi)展宣傳工作也是簡(jiǎn)單地將信息進(jìn)行傳播，很少會(huì)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)一些藥品營(yíng)業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性培訓(xùn)，造成沒(méi)有在第一時(shí)間掌握和了解醫(yī)保政策，不能對(duì)每一位參保者提供針對(duì)性建議。同時(shí)，由于國(guó)家所頒布的醫(yī)保政策內(nèi)容有一定復(fù)雜性，也對(duì)宣傳工作的開(kāi)展起到一定阻礙作用。醫(yī)保政策比較復(fù)雜就會(huì)造成參保這缺少對(duì)醫(yī)保的關(guān)注，遇到生病這一情況就是完全聽(tīng)取醫(yī)生的建議，一旦遇到職業(yè)道德不好的醫(yī)生，就會(huì)為患者開(kāi)比較昂貴的藥品，不提供便宜藥品，在其中獲取一定的利益。

四、醫(yī)改背景下強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理對(duì)策

(一)轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)組織建設(shè)

在醫(yī)改背景中，醫(yī)院需要結(jié)合社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)改文件進(jìn)行全面性分析，遵循其中的關(guān)鍵內(nèi)容針對(duì)已經(jīng)存在的內(nèi)部管理進(jìn)行優(yōu)化，從管理理念入手，保證每一位員工都做好思想、態(tài)度的轉(zhuǎn)變，一方面提升高質(zhì)量的看病服務(wù)，另一方面更好地提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保制度咨詢(xún)服務(wù)，凸顯患者的主體地位[6]。同時(shí)，也要對(duì)工作人員的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，保證醫(yī)療保險(xiǎn)革新過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保管理工作管理模式進(jìn)行創(chuàng)新，進(jìn)一步優(yōu)化各個(gè)組織體系，致力于實(shí)現(xiàn)在各個(gè)科室部門(mén)中建立“三位一體”的管理效果，倡導(dǎo)醫(yī)改內(nèi)容可以落實(shí)到實(shí)際工作中，在長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持中完善醫(yī)改管理體系。在醫(yī)改實(shí)踐中，將制度完善作為促進(jìn)醫(yī)保改革的一個(gè)重要條件，為醫(yī)院提供制度建設(shè)的效力，在規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的要求下完成醫(yī)保管理工作，呈現(xiàn)出更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓患者從心底散發(fā)出滿意態(tài)度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保改革管理的時(shí)效性，過(guò)程中也要注重管理流程的便捷性核心理念，只有降低管理難度才能實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量的全面發(fā)展。

(二)完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，提升醫(yī)保管理效果

醫(yī)保結(jié)算機(jī)制在醫(yī)保管理中占據(jù)十分重要的地位，進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，是促進(jìn)醫(yī)保管理工作的有效途徑之一，健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制促使整個(gè)計(jì)算過(guò)程、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)過(guò)程更加規(guī)范。要想保證結(jié)算的規(guī)范性，可以從診療記錄審核制度入手，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員與各個(gè)科室工作人員之間的合作溝通，針對(duì)每一位患者的病例檢查項(xiàng)目、要單據(jù)等內(nèi)容進(jìn)行確定，做好多方面的審核工作，才能保證患者在治療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作起到一定的促進(jìn)作用，有效解決亂收費(fèi)、漏收費(fèi)的情況。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用清單而言，作為結(jié)算中的一個(gè)主要依據(jù)，需要做好完善工作才能為結(jié)算機(jī)制的有效性提供支持，結(jié)合患者實(shí)際情況做好規(guī)劃。針對(duì)短期住院患者，可以采用日清單結(jié)算這一方式，在治療情況、用藥信息等方面多可以將天作為單位，在分散管理中保證醫(yī)保結(jié)算工作的高效與準(zhǔn)確特點(diǎn)。另外，為了讓更多患者了解藥品真實(shí)價(jià)格，詳細(xì)做好藥品目錄公開(kāi)，遵循政策要求做好價(jià)格調(diào)整，為強(qiáng)化對(duì)知識(shí)的了解，可以利用信息技術(shù)，在醫(yī)院大廳中的電子屏幕中建立藥品展示模塊，以及常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，為患者查詢(xún)跟多藥品價(jià)格提供支持[7]。醫(yī)院也要對(duì)醫(yī)保審核監(jiān)督制度給與更多關(guān)注，在醫(yī)保辦公室專(zhuān)屬部門(mén)下，建立費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)部門(mén)，專(zhuān)門(mén)對(duì)驗(yàn)證診療記錄和費(fèi)用清單進(jìn)行審核，第一時(shí)間對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作提供支持，才能保證結(jié)算機(jī)制的穩(wěn)定發(fā)展。

(三)以尊重患者為本，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理

隨著醫(yī)改的發(fā)發(fā)展，醫(yī)院需要針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保模式中存在的不足進(jìn)行解決，進(jìn)一步對(duì)管理模式進(jìn)行創(chuàng)新，在優(yōu)化醫(yī)保制度過(guò)程中患者放在核心位置，保證患者在各個(gè)環(huán)節(jié)都能得到治療，真正落實(shí)醫(yī)保服務(wù)水平和質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)管理效果，對(duì)收費(fèi)過(guò)程進(jìn)行簡(jiǎn)化，為每一位患者設(shè)置治療專(zhuān)門(mén)收費(fèi)窗口，為消費(fèi)者提供消費(fèi)權(quán)益保障。同時(shí)將醫(yī)改政策內(nèi)容宣傳布置在繳費(fèi)窗口附近，方便患者隨時(shí)進(jìn)行查閱，第一時(shí)間掌握政策的最近動(dòng)態(tài)，可以享受醫(yī)保提供的服務(wù)。另外，在服務(wù)管理中要讓患者清楚掌握每一筆醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際用途，對(duì)每天醫(yī)療清單內(nèi)容進(jìn)行即時(shí)更新，一方面方便患者在出院時(shí)做好費(fèi)用結(jié)算，另一方面也方便患者清楚費(fèi)用的支出用途。并且在結(jié)算地方通過(guò)粘貼方式，做好粘度報(bào)銷(xiāo)比例分析，方便患者對(duì)有關(guān)待遇進(jìn)行深入了解，可以享受更多的就醫(yī)福利[8]。針對(duì)特殊疾病患者來(lái)說(shuō)，若治療難度較大、費(fèi)用較高，可以建立專(zhuān)門(mén)的工作小組，做好有關(guān)工作的詳細(xì)流程，不僅有利于治療效果，還能對(duì)特殊患者的報(bào)銷(xiāo)流程進(jìn)行優(yōu)化，為患者與工作人員之間的關(guān)系提供支持，讓患者可以真正享受醫(yī)保所提供的服務(wù)。

(四)加強(qiáng)信息醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)高效便捷管理

隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，信息化建設(shè)成為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵性因素，與國(guó)家發(fā)展趨勢(shì)相符，是強(qiáng)化醫(yī)院服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的一個(gè)有效方式，要想強(qiáng)化醫(yī)保管理工作的質(zhì)量，信息化建設(shè)這一環(huán)節(jié)不可缺少，對(duì)管理工作進(jìn)行整合，構(gòu)建系統(tǒng)化的信息服務(wù)平臺(tái)。首先，將互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行發(fā)揮，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理的宣傳工作，在醫(yī)院網(wǎng)站中設(shè)立醫(yī)保內(nèi)容資源模塊，為群眾咨詢(xún)內(nèi)容提供支持，對(duì)一些常見(jiàn)性問(wèn)題做好自動(dòng)回復(fù)設(shè)置，由專(zhuān)門(mén)的工作人員負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的方便性。其次，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行完善，形成專(zhuān)門(mén)記錄醫(yī)療記錄、清單明細(xì)的書(shū)庫(kù)內(nèi)容信息，倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在工作完畢之后將信息進(jìn)行上傳，患者在掌握內(nèi)容后也可以在網(wǎng)上進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，保證流程的簡(jiǎn)單化，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)。最后，在醫(yī)保辦公室中引入全面的信息化管理與審批流程，如，電子資料庫(kù)，患者在看病問(wèn)診過(guò)程中，能夠?qū)⒒颊卟±M(jìn)行轉(zhuǎn)化，形成電子形式納入到資料庫(kù)中，為報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)提供材料，進(jìn)一步在審批環(huán)節(jié)有效減免患者再次確認(rèn)的簽字環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)審批效率的提升。在人民生活水平提升過(guò)程中，在醫(yī)療服務(wù)方面提出更多需求，在服務(wù)方面面臨人口流量大這一問(wèn)題，通過(guò)信息技術(shù)的引入可以有效提升服務(wù)質(zhì)量，做好資源的科學(xué)配置，實(shí)現(xiàn)資料的安全性存放，促使工作人員能夠更加方便地提取有用資料，有效簡(jiǎn)化醫(yī)保流程促進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)在信息技術(shù)支持中具有更重要的價(jià)值[9]。

(五)增強(qiáng)宣傳培訓(xùn)力度，深化醫(yī)保管理影響

就醫(yī)保管理這一工作而言，主要參與到的對(duì)象，第一是醫(yī)院，第二是患者，要想針對(duì)醫(yī)保政策宣傳效果與培訓(xùn)進(jìn)行強(qiáng)化，可以從兩個(gè)方面入手：第一，從醫(yī)院角度出發(fā)，提升有關(guān)醫(yī)保政策的培訓(xùn)效果，組織醫(yī)務(wù)相關(guān)人員全面性學(xué)習(xí)醫(yī)保改革內(nèi)容，在業(yè)務(wù)培訓(xùn)中考核醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐能力，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員可以精準(zhǔn)理解和掌醫(yī)保政策。針對(duì)醫(yī)院中的新職員，做好崗前培訓(xùn)工作，為之后的醫(yī)保患者服務(wù)提供支持，同時(shí)作為就對(duì)醫(yī)保工作的實(shí)時(shí)性監(jiān)督，從考核結(jié)果中獲取有效反饋，有利于醫(yī)院在醫(yī)保管理中心發(fā)現(xiàn)不足，在第一時(shí)間進(jìn)行處理有效避免問(wèn)題的第二次發(fā)生[10]。第二，從患者角度出發(fā)，強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳效果，可以通過(guò)多種方式為患者滲透醫(yī)保內(nèi)容，保證更多的群眾可以掌握醫(yī)保中的最新規(guī)定。進(jìn)一步財(cái)務(wù)科收費(fèi)處進(jìn)行規(guī)范，保證工作的高效性，才能提升窗口服務(wù)質(zhì)量，更好地落實(shí)醫(yī)保政策內(nèi)容。患者就醫(yī)過(guò)程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出醫(yī)保政策內(nèi)容的及時(shí)講解，以免患者不能在第一時(shí)間掌握醫(yī)保內(nèi)容，產(chǎn)生不必要的醫(yī)患誤會(huì)。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)保改革這一背景發(fā)展中，醫(yī)院有必要對(duì)醫(yī)保管理各個(gè)環(huán)節(jié)做出優(yōu)化與創(chuàng)新，才能更好地迎合醫(yī)保管理改革。醫(yī)院可以通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保建設(shè)信息化等方式，引入更多精細(xì)化的管理方式，有效提升醫(yī)保管理的效率，為更多的患者帶來(lái)更加方便的服務(wù)，也能進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)改背景為患者所帶來(lái)的就醫(yī)福利。■