年輕女性肺癌患者術后癥狀群特點及非藥物干預的研究進展

楊玉立, 張麗萍, 陸紅艷

(江蘇省江陰市人民醫院 胸心外科, 江蘇 江陰, 214400)

肺癌是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一[1]。肺癌也是中國發生率和病死率較高的惡性腫瘤,近年來肺癌發病率呈年輕化趨勢。研究[2]表明,中國年輕患者(18～40歲)肺癌發病率高達12.1%。既往學者主要是針對肺癌患者圍術期的單個癥狀表現進行管理,但實際上,肺癌患者的多種癥狀往往是同時存在的,圍術期癥狀管理是肺癌患者健康管理的重要組成部分。21世紀初,DODD M J等[3]提出了惡性腫瘤患者的相關“癥狀群”定義,群內癥狀具有協同作用,相比于單一癥狀,癥狀群不僅會降低患者的功能狀態以及生存質量,還會縮短患者的生存期限。目前,開展的肺癌癥狀群調查研究未對患者性別和年齡做分類。本文以年輕女性肺癌患者為切入點,對其癥狀群分類、評估工具、非藥物干預進行綜述,以期為臨床實踐提供理論支持。

1 年輕女性肺癌

目前,對于年輕肺癌患者的年齡截點未達成一致。世衛組織(WHO)通常將18～44歲的人群定義為青年。但在相關肺癌年齡截點的研究[4]中,中國學者一般將年輕肺癌的年齡截點控制在18～40歲。且研究[5-7]顯示,年輕肺癌占所有肺癌總數的2%, 女性發病率高于男性[8-9], 年輕女性肺癌[7]年齡在18～30歲占比23.3%, 31～40歲占比76.7%。

2 術后癥狀群的評估工具

對肺癌術后患者進行相關癥狀評估,目的是為后續的治療和干預提供依據。肺癌術后常用癥狀群評估工具主要包括以下量表或模塊。

2.1 安德森癥狀評估量表(MDASI)

此評分表由美國Anderson癌癥中心的CLEELAND C S等[10]學者在2000年所研制,用于癌癥患者相關癥狀的評估,這些癥狀表現通常是疾病本身所導致或是在治療過程中發生。該量表具體包括2個部分,由19個條目組成。第一部分用于評估癌癥患者過去24 h疼痛、疲乏、惡心等常見癥狀; 第二部分用于評估上述癥狀對患者走路、工作等6個方面日常自理的困擾水平。每個癥狀都是采用客觀數值計分,從0分起,單個最高分10分,分數越高表示程度越嚴重。該量表中文版內在一致性可信度在0.82～0.94[11], 因該量表使用簡單、易懂,故成為適用于中國癌癥患者的測量工具。

2.2 修訂版肺癌特異性癥狀模塊

2011年MENDOZA T R等[12]制定了包括咳嗽、便秘、咽喉痛共3個條目的肺癌特異性癥狀模塊。但張立力等[13]在研究過程中發現,該模塊存在一定缺陷,無法對肺癌患者的特異性癥狀進行綜合評估,因此,對原模塊進行了適當修改。修訂版量表包括胸悶、咳嗽、咯血、咳痰、體重下降、便秘共6個條目,計算分值形式同MDASI, 修訂后的模塊內容效度為0.944, 內部一致性信度為0.773, 研究發現該模塊內容評估方面更適合中國肺癌患者。

2.3 肺癌術后癥狀評估量表

2017年王明銘等[14]根據現行癌癥癥狀測評工具、臨床指南,制訂了適合中國國情和文化背景的評估工具(肺癌術后癥狀評估量表),該癥狀量表共評估8種癥狀(咳嗽、氣促、疼痛、疲勞、失眠、咽喉疼痛、虛汗和便秘),其易于操作和評價。臨床應用可信度為0.888, 效度為0.900, 計分方法同MDASI, 此量表適合肺癌術后患者的癥狀評估。

3 年輕女性肺癌術后癥狀群的特點

中國年輕女性肺癌患者病理分期以Ⅰ期為主,以原位癌為主要病理分型,而腺癌是其主要病理亞型,主要治療手段為手術[7]。術后患者常見的癥狀群包括呼吸道相關癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群。

3.1 呼吸道癥狀群的主要表現

咳嗽是機體重要的防御機制,對于清除咽部和呼吸道的黏性分泌物、吸入有害物和異物具有重要作用[15], 但經常劇烈咳嗽會對患者的工作和社交造成很大干擾。研究[16]顯示, 24.7%～50%的患者肺切術后會發生持續性咳嗽癥狀。一項肺癌術后咳嗽相關危險因素分析[17]發現,右肺為手術部位、肺葉為手術范圍、支氣管殘端為縫合器鉗閉處理、氣管樹周圍淋巴結切除、吸煙史是肺癌患者術后并發慢性咳嗽的高危因素。余藝文等[18]對中國非吸煙女性肺癌Meta分析顯示,與非暴露女性相比,成年期及終生被動吸煙暴露女性罹患肺癌風險是其1.2～1.5倍。此外,患者術中由于肺組織的牽拉、單肺通氣以及鎮靜、鎮痛藥物的使用等因素致使呼吸道分泌物增加,進而導致咳嗽、咳痰[19]。且術后疼痛致使患者術后咳嗽無力,減小了患者呼吸幅度,從而加重呼吸困難,更有甚者可能出現胸悶、氣短等癥狀。

3.2 消化道癥狀群的主要表現

肺癌手術具有創傷大、應激性反應及全身炎性反應強烈和對阿片類藥物需求大等特點[20], 全麻術后會出現惡心、嘔吐。研究[21]發現,女性是引起患者術后惡心、嘔吐的獨立風險因子,其作用機制可能是女性激素水平隨月經周期變化,而卵泡刺激素和雌激素水平濃度的變化可以影響化學受體觸發區或嘔吐中心的敏感性[22-23]?；颊邜盒摹I吐的反復發作會造成胃液丟失、血鉀丟失; 且由于術后鎮痛泵中阿片類鎮痛藥物的使用可導致食欲不振,影響正常進食,或患者雖已進食,但實際進食量極少,造成了鉀攝入不足[24]。低鉀血癥等電解質紊亂易造成惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等,形成不良循環。

3.3 身心癥狀群的主要表現

女性肺癌術后最常見的臨床表現為疼痛,一般認為與手術引起患者切口不適,及操作器械壓迫肋間神經引起疼痛有關[25]。吳昕儀等[26]研究發現,不同年齡術后的疼痛感覺不一樣,年齡越小,社會認知和自身經驗越不足,面對手術帶來的疼痛,心態不佳,注意力不容易轉移。因此,年輕女性患者疼痛感稍強。研究[27]顯示,肺癌患者在手術24 h后疼痛最明顯,術后72 h中、重度疼痛的發生率為45.5%。疼痛是導致恐動的一個主要因素,隨著疼痛增加,恐動程度也會增加[28]。研究[29]認為,疼痛與疲乏相互影響,肺癌手術術后疼痛進一步加重疲乏癥狀,導致患者恐動程度加重。年輕女性肺癌患者,在面對手術時,可能會出現部分角色轉換上的障礙,心理狀態方面難以得到有效改善,且焦慮情緒越嚴重,患者內啡肽物質分泌越少,使得疼痛閾值進一步降低[30]。

4 年輕女性肺癌非藥物干預方法

手術后,可以通過藥物和非藥物介入緩解患者的多種癥狀。在減輕患者不適癥狀方面,藥物干預更有效。但藥物本身會存在副作用,且藥物產生機理尚不清楚,或許可導致某些癥狀加重。與藥物治療相比,非藥物治療具有更大的經濟效益,且更易于被患者接受。

4.1 術前非藥物干預

研究[17]證實,術前咳嗽訓練是肺癌患者術后并發慢性咳嗽的保護措施?？人杂柧毧梢蕴岣吆粑〖×?有助于提高呼吸肌對疲勞的閾值,促進患者養成規律、緩慢的呼吸習慣,從而使呼吸肌緊張狀態獲得改善,增加肺泡潮氣量與通氣量,改善通氣與血流比值,緩解肺部通換氣能力,從而避免患者術后出現缺氧,以改善患者呼吸困難。此外,咳嗽訓練可輕度興奮迷走神經,擴張外周血管,降低外周血管阻力,促使外周血液循環量增加,還可增加呼吸與咳嗽力度,及時清除術后氣管黏膜分泌物,促進肺腹脹,緩解呼吸梗阻,一定程度上降低術后咳嗽發生率。YORKE J等[31]發現,術前通過控制呼吸技巧和緩解咳嗽技術可以降低術后呼吸道癥狀群的發生率,并且能有效改善患者的肺通氣功能[32], 使患者更快康復。

4.2 術后非藥物干預

4.2.1 運動療法: 運動療法可以改善肺癌患者的生活質量和心理狀態。運動方式包括有氧運動、抗阻運動。有氧運動包括健步走、騎自行車、慢跑等方式; 抗阻運動包括仰臥起坐、俯臥撐、平板支撐及引體向上等方式。中國傳統運動如太極拳、八段錦、武術等也被證實可促進患者功能狀態恢復。一項隨機對照試驗[33]顯示,氣功可以減輕疲勞,提高免疫功能,緩解患者睡眠障礙。研究[34]表明,肺癌術后患者可耐受所有級別的訓練強度(輕度、中度和劇烈)。運動可以促進機體新陳代謝,有利于機體耐力及體力恢復。

4.2.2 心理教育干預: 患者的心理健康素質與治療效果以及術后生活質量息息相關。一項由233例肺癌術后患者組成的研究[35]表明,電話干預能緩解患者抑郁、焦慮、情緒困擾和疲勞。正念冥想[36]也是心理教育干預的一種類型,其被證明能顯著改善患者的焦慮、抑郁,促進術后早期快速康復。上述提示,通過對肺癌患者的心理調整,可以緩解其相關癥狀,促進其身心康復。

4.2.3 中醫療法: 中醫理療通過對人體經絡疏通和穴位按摩、敷貼等方式,從而達到緩解惡心嘔吐、鎮痛的目的。耳穴埋豆是通過刺激嘔吐患者的耳廓穴位,以此來疏通對應經脈,從而達到調整臟腑的效果,穴位貼敷是將藥物放置在身體指定穴位,以推動臟腑功能來逐漸恢復胃腸道功能。隔姜灸法原理是通過患者皮膚,利用姜的藥物性與灸融合,在艾炷的引導下產生溫熱效果,再由經絡走向其他穴位,從而產生全身調整的效果。何盈蓉等[37]將神門、交感、胃部穴位的貼豆護理和內關、中脘、神厥穴等穴位的敷貼護理相結合,并且聯合神厥穴中醫隔姜灸法技術,有效緩解了患者惡心嘔吐反應。劉璐等[38]研究結果顯示,對內關穴、合谷穴、足三里及三陰交穴位進行針灸聯合芒硝胸壁外敷,可以調理臟腑,促進經絡氣血運行,達到鎮痛目的。中醫療法操作簡便、方法靈活,但其理論架構基礎薄弱。今后應總結可改善肺癌患者術后癥狀群的重要穴位,進行進一步探索,以豐富中醫療法在癥狀群干預中的理論架構。同時,應規范中醫療法操作流程,使更多的肺癌患者受益。

4.2.4 芳香療法: 芳香療法是由芳香植物提煉出的精油或香味通過吸入、按摩、空氣噴霧等方式進行治療。芳香療法可能的機理: 刺激嗅覺神經細胞,進而刺激神經傳遞素、血清素、內啡肽等,從而起到抑制焦慮的作用; 此外,其可以促進大腦中的記憶區域更新事件和情感,降低對疼痛的感知強度。一項薈萃分析[39]發現,吸入和按摩方式的芳香療法可顯著降低患者焦慮水平,尤其是圍術期患者。另一研究[40]對術后立即出現惡心的1 036例患者應用了芳香療法(主要物質是薄荷油),結果顯示,芳香療法僅在3 min內就有效減輕惡心的嚴重程度。相關隨機對照研究[41]中,接受芳香療法治療患者的疼痛和血壓顯著低于對照組,疼痛管理滿意度顯著高于對照組。芳香療法為一種非藥物性、補充性和替代性的治療方式,不良反應少,但目前針對不同疾病的芳香種類選擇不明確,作用機制尚未明確,今后仍需進一步驗證。

5 總結與展望

癥狀群是根據患者術后病情呈現出動態的變化,護理人員應該根據患者治療期間的需求隨時調整非藥物干預方案,從而更好地管理患者癥狀群。在非藥物干預方案的實施過程中,可借助于互聯網對出院患者進行延續性護理。目前研究傾向于量化,今后可以進行質性研究,深入探討年輕女性肺癌患者手術后的臨床癥狀,可提供更為精確、全面的臨床癥狀資料。此外,癥狀群管理需加強醫護配合,進行多學科交叉協作,進一步深入研究以及實施非藥物干預。