LCBDE聯合LC治療結石性AOSC的療效及對患者炎癥因子和預后的影響

曹漢彬，王長慶，冉文斌，賈生雄，趙偉，秦占坤

西安寶石花長慶醫院普通外科，陜西 西安 710201

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)屬于急性膽管炎的危重類型，起病迅速，是良性膽道疾病最直接、最主要的死亡因素，研究顯示其病死率為10%~30%[1-2]。在我國，引發AOSC 的主要因素是膽管結石，因為肝內膽管結石有較高的術后殘石率、再手術比率及并發癥發生率等，所以對其治療仍是膽道外科關注的重點[3-4]。干預膽總管結石合并膽囊結石的主要手段是外科手術，其中內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)+腹腔鏡膽囊切除術(LC)、腹腔鏡膽總管切開探查術(LCBDE)+LC 為兩種主要的微術式[5]。近幾年，LCBDE 逐漸發展成熟，LCBDE+LC 也已經有較為寬泛的實施條件及較低的遠期并發癥發生率，因此成為治療膽總管結石伴膽囊結石的首選方式[6]。本研究通過回顧性分析我院近年來診治的結石性AOSC 患者的臨床資料，旨在探討LCBDE 聯合LC治療結石性AOSC 的臨床效果及對患者炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2018年1月至2022年1月西安寶石花長慶醫院收治的80例結石性AOSC患者的臨床資料。納入標準：(1)符合結石性AOSC的相關診斷標準[7]；(2)膽囊壁增厚；(3)結石直徑不足0.5 cm；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)并發膽道感染(重度)；(2)總膽管、膽囊管的狹窄處位于下段；(3)短時間內有相關治療史。依據術式不同分為對照組和研究組各40 例。研究組患者中男性24 例，女性16 例；年齡37~66 歲，平均(54.51±4.77)歲；結石病程介于4個月~5年；平均(2.61±0.76)年。對照組患者中男性22 例，女性18 例；年齡39~64 歲，平均(53.64±4.41)歲；結石病程介于4 個月~5 年；平均(2.58±0.72)年。兩組患者的性別、病程、年齡資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組患者進行EST+LC 治療。表面麻醉之后，置入十二指腸鏡，實施胰膽管造影(逆行)。確定結石的數量、大小、位置、硬度及膽管的解剖結構，然后借助導絲實施EST，將取石、碎石網籃放入。若結石一次未取干凈，就實施鼻膽管引流，3~7 d 通過造影檢查，若結石未自行排出，就再次取石。EST后3~7 d實施LC，手術完成后1~3 d若沒有明顯出血或膽漏就拔除鼻膽管與負壓引流管。研究組患者接受LCBDE+LC 治療。具體方法：(1)全身麻醉后借助腹腔鏡選擇細針對膽囊實施穿刺，吸出膽汁，使膽道的壓力減輕，切除膽囊，并將膽總管暴露，選擇細針穿刺，順著膽總管切開(0.5~1.5 cm，后縱形)，直至膽總管前壁，利用膽道鏡探查膽道。(2)用取石網籃(或注水法)取出結石，將T管置入膽總管，于肝下文氏孔放置負壓引流管，經腹壁穿刺孔位置引出。(3)若手術完成后4~6 d 未出現明顯的出血或膽漏，將負壓引流管拔除，手術完成后2~3個月復查膽道鏡，沒有發現結石就將T管拔除。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：術后7 d，比較兩組患者的臨床療效[8]。治愈：體征、臨床癥狀完全消失，膽管壁及透聲結果無異常，出院時未見結石殘留，同時膽管無擴張；顯效：體征、臨床癥狀顯著緩解，膽管壁厚、毛糙現象及透聲結果有兩項恢復正常，出院時殘留少量結石；有效：體征、臨床癥狀緩解，膽管壁及透聲結果僅有1項無異常，出院時結石變小；無效：同上述條件均不相符。總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。(2)術中和術后相關指標：比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后下床活動時間、殘留結石直徑。(3)炎癥因子水平：術前與術后3 d，收集兩組患者5 mL 靜脈血，以10 cm 的半徑、3 000 r/min 轉速離心10 min，之后收集血清備用。采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平。(4)并發癥：比較兩組患者術后的腹腔出血、穿孔、反流性膽管炎、急性胰腺炎等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統計學意義(χ2=7.440，P=0.006<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者的術中和術后相關指標比較 研究組患者的術中出血量、術后下床活動時間、殘留結石直徑明顯少/短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術中和術后相關指標比較()Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups()

表2 兩組患者的術中和術后相關指標比較()Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups()

組別對照組研究組t值P值例數40 40術中出血量(mL)94.96±27.16 46.26±13.19 10.201 0.001手術時間(min)133.45±39.25 129.07±30.87 0.555 0.581術后下床活動時間(d)1.47±0.26 1.02±0.05 10.749 0.001殘留結石直徑(mm)6.35±1.02 4.08±1.58 7.634 0.001

2.3 兩組患者手術前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比較 術后3 d，研究組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比較()Table 3 Comparison of IL-6,CRP,and TNF-α levels before and after operation between the two groups()

表3 兩組患者手術前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比較()Table 3 Comparison of IL-6,CRP,and TNF-α levels before and after operation between the two groups()

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP<0.05.

組別例數IL-6(pg/mL)CRP(mg/L)TNF-α(pg/mL)對照組研究組t值P值40 40術前10.19±2.55 10.11±2.76 0.135 0.893術后3 d 28.46±5.73a 17.87±4.01a 9.577 0.001術前7.04±1.79 6.92±1.51 0.324 0.747術后3 d 26.47±4.60a 14.22±3.23a 13.784 0.001術前92.09±16.93 89.87±12.27 0.672 0.504術后3 d 157.04±16.58a 109.42±10.93a 15.166 0.001

2.4 兩組患者的并發癥比較 研究組有2例術后出現并發癥，均為腹腔出血，占5.00%；對照組有8 例術后出現并發癥，其中出血3 例、穿孔2 例、反流性膽管炎2 例及急性胰腺炎1 例，占20.00%，研究組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

目前，膽囊結石的發生率約為25%，如果病情嚴重，易引發黃疸、高熱等癥狀[9]。AOSC為膽管疾病比較常見的一種合并癥，臨床特點是起病迅速、發展快、死亡率高等。有關文獻表明，此病的死亡率介于10%~30%，尤其是老年人的死亡率較高，伴隨日常生活水平、飲食習慣的不斷變化，患有結石性AOSC 的人數逐漸增多[10-11]。

LCBDE+LC與EST+LC為膽囊、膽總管結石常用的治療方式，上述方式都安全有效[12]。LCBDE+LC可以較為準確地定位，同時能通過置管引流、清除壞死組織及炎性滲出液。通過T管引流進一步處理及檢查殘留結石，同時還能預防膽管狹窄及膽漏。T 管的主要作用是減輕膽管壓力、膽道引流及避免膽漏，尤其是膽道引流對于AOSC患者至關重要。而EST+LC術后殘余結石率非常高，且由于十二指腸乳頭形態、位置和結石數量、大小等因素的干擾，極易出現并發癥。同時還容易破壞Oddi括約肌，Oddi括約肌為排除胰液與膽汁的重要開關，如果破壞，胰液與腸內容物會返流至膽道，進而引發諸多細菌性、化學性炎癥，導致膽管炎。LCBDE聯合LC通過一次手術就可取出結石，而EST聯合LC往往按照結石的數量、大小與病患實際狀況，選擇多次或一次取石。文獻顯示，LCBDE聯合LC 通過一次手術，能夠顯著縮短術后下床活動時間，同時殘留結石直徑較小[13]。本研究表明，同EST+LC 對比，LCBDE+LC 于術后下床活動時間、殘留結石直徑方面有明顯優勢，差異均有統計學意義(P<0.05)。這是由于LCBDE+LC 可使膽道充分引流、膽囊移除及感染灶被一次性去除，進而加快術后恢復速度。LCBDE+LC術后較為常見的并發癥為膽漏，其具有自愈性，充分引流后即可恢復良好。但是仍然需要注意，在LCBDE 操作中要精準、規范，進而降低術后出血、膽漏并發癥發生率。本研究中，LCBDE+LC治療方式下有2 例發生腹腔出血，通過探查發現是胃十二指腸同膽總管交界處的血管出血。因此，需要在手術期間持續關注這一位置的血管，在切開膽總管暴露充分時，需盡可能降低暴露膽總管下端。EST聯合LC 術后比較常見的并發癥就是出血、穿孔、反流性膽管炎及急性胰腺炎等[14]。而LCBDE+LC 能夠有效降低或避免EST 聯合LC 術后比較常見的并發癥。同時，本研究還顯示，同EST+LC對比，LCBDE+LC的總有效率明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)，這說明LCBDE+LC不僅療效顯著，且安全性較高。膽總管結石伴膽囊結石手術能夠使單核巨噬細胞被激活，進而導致IL-6、CRP、TNF-α等炎癥因子的釋放[15]。IL-6于手術或創傷早期呈高水平，同時這一炎癥因子會介導炎癥損傷。CRP主要產生于急性時相蛋白，若人體遭遇創傷或感染時，這一炎癥因子的表達會快速上升。TNF-α于人體炎性損傷期間非常重要，同時具有相對復雜的生物學活性。本研究表明，通過LCBDE+LC干預患者的IL-6、CRP、TNF-α水平明顯比使用EST+LC治療的患者低，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明LCBDE聯合LC 對炎癥因子的干擾小。經分析，相較于EST+LC 術式，接受LCBDE 聯合LC 術式的患者結石殘留直徑小。膽總管壓力被Oddi 括約肌破壞度低，進而減輕腸液反流，降低反復發作率。置管、取石過程中，不會反復刺激乳頭。預切開、切開乳頭時會熱損傷胰管，進而導致采用EST+LC 治療的患者的IL-6、CRP、TNF-α水平較高。

綜上所述，LCBDE 聯合LC 治療結石性AOSC 能顯著改善患者的炎癥因子水平，臨床療效顯著，且安全性較高。但因為本研究為回顧性研究，收集的結石性AOSC 患者的病例數較少，可能存在統計學偏倚。今后將增加病例數以深入進行相關研究。