單腔氣管插管麻醉在腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術中的臨床應用

劉玉，王超群，張仁泉，高方方，李媛，高瑩華，王煜，胡慶捷，尹斯琪

1.海南醫學院第一附屬醫院乳胸外科，海南 海口 570102；2.海南醫學院附屬海南醫院核醫學科，海南 海口 570102；3.安徽醫科大學第一附屬醫院胸外科，安徽 合肥 230000；4.海南醫學院第一附屬醫院麻醉科，海南 海口 570102

我國是食管癌高發區，每年新發食管癌的病例數居全部惡性腫瘤的第6 位，死亡病例數位居第4 位[1]，5 年生存率為30.3%，低于惡性腫瘤的平均5年生存率水平(40.5%)[2]。由于在病因學上與高收入國家存在差異，中國食管癌病理類型中鱗狀細胞癌(鱗癌)比例超過90%，高收入國家則以腺癌為主[3-4]。

微創食管癌手術制高點是胸內胃-食管吻合(Ivor-Lewis)，由于其術中創傷小，術后并發癥發生率較低，因此近年逐漸受到醫生及患者的關注[4]。但腔鏡下食管癌Ivor-Lewis 手術需在胸部做一開放切口(長約4.0 cm)，以保證吻合器可以自由進入胸腔實現管狀胃與食管進行吻合，因此就無法建立有效的人工氣胸來確保肺萎陷。支氣管封堵管或雙腔氣管插管麻醉胸腔鏡下消化道重建一直是胸腔鏡食管癌手術的標準化麻醉術式，但其費用較高、且技術壟斷，完全依賴國外進口，臨床操作較復雜，常需在纖維支氣管鏡輔助下反復調整氣管插管深度。如何能有效的通過單腔氣管插管實現術側肺萎陷、對側肺正常通氣來確保手術的正常順利進行，是目前急需要解決的一種迫切問題。我科近年來開展單腔氣管插管麻醉下腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術，取得較好的近期療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2019 年6 月至2022 年12 月在海南醫學院第一附屬醫院乳胸外科接受微創Ivor Lewis 術治療的76 例中下段食管癌患者的臨床資料。納入標準：(1)胃鏡病理診斷明確，且病灶上緣距門齒距離28 cm 以上；(2)胸部CT檢查病灶長度≤5 cm、≤T3、無外侵；(3)既往無胸腹部手術史。排除標準：(1)胸腹腔內廣泛黏連；(2)頸部、縱隔及腹腔動脈周圍淋巴結明顯腫大、融合；(3)肺功能差，無法耐受長時間單肺通氣。按麻醉插管方式不同分組，其中38例采用單腔氣管插管麻醉者納入觀察組，38例采用雙腔氣管插管麻醉者納入對照組。

1.2 手術方法 觀察組患者采用單腔氣管插管全身麻醉，腹部操作時雙肺正常通氣，取仰臥位，頭高腳底，5孔法游離胃和清掃區域淋巴脂肪組織，直至充分游離幽門后，腹腔鏡下使用直線切割閉合器制作管狀胃，寬4~6 cm。改左側臥位行胸部操作，采用胸部4 孔法游離胸段食管及清除縱隔淋巴脂肪組織，包括左、右喉返神經鏈旁的淋巴脂肪組織，充分顯露支氣管隆突部及左、右主支氣管，術者夾閉術側主支氣管，由麻醉師抽空氣囊將單腔氣管插管插入對側主支氣管，氣囊充氣以實現對側單肺通氣，待術側肺完全萎縮后，將腋后線第三或第四肋間trocar 孔延長至3~4 cm 小切口。將預先游離好的管狀胃上提至胸腔，在距腫瘤近5~8 cm 處使用2-0 Prolene 線荷包縫合，做一切口，置入釘砧，收緊荷包，錯層剪開食管，使用圓形吻合器進行管狀胃-食管端側胸內吻合，大網膜包繞吻合口。對照組患者采用雙腔氣管插管麻醉，胸部操作時，封堵術側支氣管致肺塌陷，余同觀察組操作。

1.3 觀察指標 (1)基線資料：比較兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、病理類型。(2)圍術期指標：比較兩組患者的術中出血量、手術時間、胸管引流時間及平均住院日。(3)術后病理結果：采用第八版NCCN食管癌指南[5]，確定術后病理TNM 分期。腫瘤類型、長徑、分化程度、淋巴結清掃數目包括陽性淋巴結數目、TNM分期。(4)圍術期并發癥：統計兩組患者聲音嘶啞、咽痛、飲水嗆咳及肺部感染、肺不張等圍術期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、病理類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on the baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on the baseline data between the two groups[,n(%)]

組別例數性別年齡(歲)病理類型女性16(42.1)13(34.2)38 38觀察組對照組χ2/t值P值男性22(57.9)25(65.8)腺癌4(10.5)6(15.8)0.517 0.472臨床分期0期~Ⅰ期12(31.6)10(26.3)腫瘤位置胸中段23(60.5)26(68.4)Ⅱ期~Ⅲ期26(68.4)28(73.7)胸下段15(39.5)12(31.6)鱗癌34(89.5)32(84.2)0.502 0.479 67.2±5.87 65.9±6.18 0.940 0.350 0.256 0.613 0.461 0.497

2.2 兩組患者的圍術期指標比較 觀察組患者的總手術時間、術中出血量明顯短(少)于對照組，清掃淋巴結總數量明顯多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。但兩組患者的平均住院時間及胸管引流時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期指標比較()Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表2 兩組患者的圍術期指標比較()Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數38 38總手術時間(min)248.6±32.7 273.2±31.6 3.335 0.001出血量(mL)152.3±60.7 197.6±55.6 3.392 0.001淋巴結清掃數(枚)25.6±6.3 20.4±5.7 3.773 0.001胸管引流時間(d)11.6±2.7 12.3±2.1 1.262 0.211平均住院日(d)14.6±5.4 15.6±5.1 0.830 0.409

2.3 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者的術后并發癥發生率為10.5%，略低于對照組的21.1%，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥比較(例)Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

目前，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術胸內吻合在全國各大醫療機構已經廣泛普及，以往胸腔鏡手術多采用雙腔氣管插管非人工氣胸法或支氣管封堵管，但存在一定的缺陷，雙腔氣管插管麻醉由于管腔較粗，常導致術中組織間隙小，出血多，延緩手術進程，而支氣管封堵管插管時下段氣管相對固定，暴露左喉返神經不夠充分，增加左側喉返神經旁淋巴結的清掃難度；其次，操作復雜且耗時長，對氣管插管技術要求較高，常在纖維支氣管鏡輔助下反復調整氣管插管深度；再次，管徑較粗，易損傷咽喉、氣管黏膜，致使患者術后出現咽疼及聲音嘶啞等，且在氣管插管完成后，重新改變體位及術中操作牽拉常導致氣管插管移位，不能有效的封堵術側支氣管，導致肺不能萎陷，從而無法充分暴露手術視野，影響整個手術的操作進程。而單腔氣管插管具有操作簡單、耗時短、術中調整氣管插管是在術者的指引直視下進行、對氣道損傷小、安全性更高等優點，且單腔氣管插管CO2人工氣胸法能夠加速肺塌陷，增寬縱隔內淋巴脂肪組織間隙，有效減少術中出血量，便于游離，且術野更清晰，縮短手術時間，降低術后肺部感染發生率，提高治療效果[6-7]。

本研究采用單腔氣管插管麻醉下腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術的38 例患者中1 例患者出現吻合口瘺，治療上給予胃腸減壓、鼻飼營養支持及對癥處理，14 d 痊愈出院；2 例肺部感染，其中1 例合并右側胸腔積液，給予加強抗感染、霧化排痰等治療，約10 d 后痊愈出院；1 例因喉返神經損傷出現聲音嘶啞、飲水嗆咳，治療上給予甲鈷胺營養神經、半流質飲食，1 個月后聲音嘶啞、飲水嗆咳明顯緩解。本研究結果顯示，采用單腔氣管插管麻醉微創食管癌Ivor-Lewis 手術并發癥發生率明顯低于采用雙腔氣管插管麻醉下微創食管癌Ivor-Lewis 手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究入組病例數較少有關。由于單腔氣管插管麻醉能有效減輕氣管黏膜的損傷，縮短氣管插管時間，增寬縱隔內淋巴脂肪組織間隙，便于術中解精細解剖，故能有效的縮短手術時間、減少術中出血量及喉返神經損傷的發生率，降低術后患者肺部感染率[8-10]。

綜上所述，單腔氣管插管麻醉下腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術適用于食管中下段癌(距門齒30 cm)，在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目等圍術期相關指標安全可靠。但由于本研究為回顧性分析，數據可信度有限，且本研究每組樣本量較少，仍需大樣本臨床應用進一步加以證實。