肺腺癌患者中PD-L1與Ki-67表達的相關性及其對預后的影響

袁軼群，魏龍，方寧寧

1.生產建設兵團第一師醫院病理科，新疆 阿克蘇 843000；2.生產建設兵團第一師醫院呼吸與危重癥醫學科一區，新疆 阿克蘇 843000；3.生產建設兵團第一師阿拉爾醫院，新疆 阿拉爾 843300

肺癌是我國發病和死亡人數最多的惡性腫瘤，肺腺癌是肺癌主要的病理亞型之一[1]，大部分患者確診時已處于疾病的中晚期，失去了手術機會，而傳統的治療方法如放化療和姑息治療等預后差，因此，靶向治療和免疫治療成為目前關注的焦點。當前國內外關于肺癌研究的熱點大多是通過靶向治療，以此來改善癥狀和延長患者的生存時間[2-3]。研究發現，程序性死亡配體1 (programmed death ligand 1，PD-L1)在腫瘤的免疫逃逸中扮演著極為重要的角色，PD-L1可以誘導性地表達在活化T 細胞、B 細胞以及單核細胞上，在肺癌、乳癌、胃癌、食管癌等腫瘤細胞中表達時，除了抑制T 細胞的增殖外，還可以明顯減少細胞因子的產生，從而參與腫瘤的免疫逃逸功能[4-6]。還有研究認為，PD-L1 高表達的非小細胞肺癌患者中，其腫瘤組織中的細胞增殖核相關抗原(Ki-67)表達水平也較高[7]。目前關于Ki-67 的研究多是回顧性小樣本研究，且關于Ki-67 設定的閾值不同，其結果也不盡相同，因此對非小細胞肺癌患者的預后也沒有明確的結論[8]。

目前，有關肺腺癌患者中PD-L1 與Ki-67 表達的相關性及聯合預測患者預后的研究較少。因此，本研究旨在檢測肺腺癌患者中PD-L1與Ki-67 14%和50%的表達閾值之間的相關性，探討PD-L1 聯合不同閾值的Ki-67對肺腺癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2022 年5 月在生產建設兵團第一師醫院經手術切除或纖維支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺、胸水細胞蠟塊等方法獲取，并經病理組織學明確診斷為肺腺癌的146 例標本。其中男性61 例，女性85 例；年齡32~86 歲，平均(63.15±6.58)歲。根據2017 年國際抗癌聯盟(UICC)第8 版肺癌TNM 分期標準：Ⅰ期17 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期42 例，Ⅳ期67 例。為排除標本的選擇偏倚，在收集標本時，剔除臨床上不能完全證明腫瘤的原發部位在肺部的病例。所有病例術前均無放化療。本研究經我院倫理委員會審查并批準。

1.2 標本檢測 采用免疫組織化學法分別檢測PD-L1 (克隆號：22C3，Dako 平臺)和Ki-67 (克隆號：MIBI)的表達。抗體均購自北京中杉金橋生物技術公司，運用羅氏全自動免疫組化機器(Ventana Benchmark GX)。由經過系統培訓的兩名高年資病理科醫師對檢測結果進行評估和復核。

1.3 判斷標準 PD-L1 陽性表達在細胞膜上，對鏡下完全膜染色的腫瘤細胞或任何強度染色的腫瘤細胞占標本中所有腫瘤細胞的百分比(TPS)<1%，作為陰性表達，TPS≥1%作為陽性表達。Ki67 陽性表達為核著色，呈棕黃色。高倍鏡下取5 個不同視野，每個視野計數100 個癌細胞中陽性細胞，按照染色的強度及陽性細胞所占的比例進行評定，并根據相關文獻分別選擇了Ki-67 14%和50%的表達值作為閾值節點[9]；任何可檢測的Ki-67核染色(點狀或彌散)均為陽性反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計軟件進行數據統計分析。計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗，采用Pearson 相關分析PD-L1 和Ki-67 的相關性，單因素生存分析采用Log-rank χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺腺癌組織中PD-L1與Ki-67蛋白的表達水平 選取具有代表性的染色圖片3 張，從圖片中可以觀察到PD-L1 蛋白均在細胞膜上表達，Ki-67 蛋白均在細胞核里表達，均呈灶狀、片狀或彌漫性分布，見圖1、圖2和圖3。

圖1 PD-L1在肺腺癌表達(SP×200)Figure 1 Expression of PD-L1 in lung adenocarcinoma(SP×200)

圖2 肺腺癌Ki-67高表達(SP×200)Figure 2 High expression of Ki-67 in lung adenocarcinoma(SP×200)

圖3 肺腺癌Ki-67低表達(SP×200)Figure 3 Low expression of Ki-67 in lung adenocarcinoma(SP×200)

2.2 不同臨床特征肺腺癌患者PD-L1和Ki-67蛋白陽性率比較 PD-L1 和Ki-67 蛋白在肺腺癌組織中均呈陽性表達。PD-L1 蛋白表達陽性率為38.36%(56/146)，與患者的性別、族別、是否吸煙、組織學類型、淋巴結轉移、分化、組織來源等均無關(P>0.05)。Ki-67 表達≥14%的陽性率為80.82%(118/146)，與是否吸煙、TNM 分期、淋巴結轉移有關(P<0.05)。Ki-67 表達≥50%的陽性率為30.82%(45/146)，與TNM 分期、淋巴結轉移有關(P<0.05)，見表1。

表1 PD-L1、Ki-67蛋白的表達與肺腺癌患者臨床病理特征的關系[例(%)]Table 1 Relationship between PD-L1,Ki-67 protein expression and clinicopathological features of lung adenocarcinoma[n(%)]

2.3 肺腺癌中PD-L1 與Ki-67 蛋白表達的相關性 經Pearson 相關分析結果顯示，Ki-67≥14%與PD-L1 表達呈正相關(r=0.205，P<0.05)，Ki-67≥50%與PD-L1 表達無相關性(r=0.023，P>0.05)，見表2。

表2 肺腺癌中PD-L1與Ki-67蛋白表達的相關性Table 2 Correlation of expression of PD-L1 and Ki-67 proteins in lung adenocarcinoma

2.4 PD-L1、Ki-67 蛋白表達對肺腺癌患者預后的影響 146例肺腺癌患者中，失訪13例，死亡73例。PD-L1 陽性患者的中位生存期為18.5 個月，PD-L1 陰性患者為21.9 個月，經Log-rank χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=6.455，P<0.05)。Ki-67 表達≥14%的患者中位生存期與Ki-67 表達<14%的患者比較(20.7 個月vs 20.3 個月)差異無統計學意義(χ2=0.007，P>0.05)，而Ki-67 表達≥50%的患者中位生存期與Ki-67 表達<50%的患者相比較(18.6 個月vs 21.4 個月)，其前者的生存率明顯低于后者，差異有統計學意義(χ2=8.265，P<0.05)，見圖4、圖5和圖6。

圖4 PD-L1表達與預后的關系Figure 4 Relationship between PD-L1 and prognosis

圖5 Ki-67 14%表達與預后的關系Figure 5 Relationship between Ki-67 14%expression and prognosis

圖6 Ki-67 50%表達與預后的關系Figure 6 Relationship between Ki-67 50%expression and prognosis

3 討論

PD-L1 屬于一種跨膜糖蛋白，在異常狀態下與其受體PD-1 相結合，可以抑制免疫T 淋巴細胞的活化與增殖，其結果使T 淋巴細胞失去活性，最終出現腫瘤的免疫逃逸現象，導致惡性腫瘤的發生和發展[6，10]。Ki-67 屬于一種非組蛋白性核抗原，在G0期以外的整個細胞增殖周期中都可以產生表達，特別對蛋白酶敏感性極高，其蛋白水平的輕微變化就會導致信號的轉導異常，已知在大多數進展期的惡性腫瘤中，Ki-67均呈高表達，其與腫瘤的增殖、遠處轉移和生存期等密切相關[11-12]。

PD-L1 在非小細胞肺癌中的陽性表達率為20%~70%[13]，而且其表達率的高低與陽性設置值，甚至組織的來源和用于檢測的抗體等均有關。本實驗PD-L1陽性率為38.36% (56/146)，與其陽性表達率基本一致。同時，既往指南和文獻中對Ki-67 表達閾值的高低分組標準并不完全統一，也無法通過具體的閾值來進行分組和鑒定，本實驗根據范銀星等[9]的研究結果為參考，分別以14%和50%為界對Ki-67 的表達進行了分組，分組后的結果表明Ki-67 表達≥14%的為80.82% (118/146)，Ki-67 表達≥50%的為30.82% (45/146)，與其結果趨于一致。

王珊等[14]的研究結果表明，PD-L1 的表達與患者的性別、是否吸煙、組織學類型、淋巴結的轉移和分化等均無關，這與本實驗研究的結果相一致，即PD-L1的表達與肺腺癌患者的臨床病理特征無相關性。另外，本實驗結果認為，無論是Ki-67 表達≥14%還是Ki-67 表達≥50%的患者，其表達結果與淋巴結的轉移和分期均有關，這與Wei等[15]的研究結果相吻合，說明Ki-67與患者的預后可能存在一定的聯系。

Takada等[7]發現，鱗癌中Ki-67在PD-L1陰性組的表達顯著低于PD-L1 陽性組，且PET CT 掃描的最大標準攝取值也是與PD-L1 陽性率呈正性相關的。因此，本實驗分別對Ki-67 14%閾值和Ki-67 50%閾值與PD-Ll 做了相關性比較，結果表明，Ki-67 14%閾值與PD-Ll 存在明顯正性相關(r=0.205，P<0.05)，但與Ki-67 50%閾值無正性相關(r=0.023，P>0.05)。這可能與本實驗隨訪時間過短、研究病例較少有關，后期需加大標本量及延長隨訪時間，有助于制定一個對治療和預后有價值的Ki-67閾值。當然，也有不同的觀點，Shimoji 等[13]的實驗發現肺腺癌中PD-L1 的表達與高細胞增殖活性相關，鱗癌中并未發現Ki-67 與PD-Ll的相關性。

除此之外，Ki-67和PD-L1的表達是否與患者的預后相關呢？Reck 等[16]的研究認為，腫瘤細胞中PD-L1的表達對非小細胞肺癌患者的預后具有一定的預測作用。范銀星等[9]也認為，非小細胞肺癌患者的組織中Ki-67 和PD-L1 均為患者預后不良的危險因子，且認為Ki-67 14%與PD-Ll 為兩者聯合應用的閾值點，兩者的聯合應用對非小細胞肺癌患者的預后不良具有“疊加效應”。而且既往指南和文獻中也沒有明確制定Ki-67表達的閾值來判斷患者的治療和預后。本研究結果顯示，PD-L1 陽性患者的中位生存時間為18.5 個月，低于PD-L1 陰性患者的21.9 個月，說明PD-L1 的表達與患者的預后有關。Ki-67 表達≥14%的患者中位生存期與Ki-67表達<14%的患者相比較，其生存期相當，但Ki-67表達≥50%的患者中位生存期明顯短于Ki-67 表達<50%的患者，說明Ki-67 表達得越高，且高于50%時，其預后也更差。因此，Ki-67 50%閾值點聯合PD-L1 的表達可能對肺腺癌患者生存率和生存期的評估具有一定的臨床指導意義。