李淑霞主任治療肛瘺及其術后并發癥的臨床經驗

章發瑞，李淑霞

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000 ；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000）

肛瘺指肛管、直腸與肛周皮膚相通形成異常病理性通道的一種疾病，多為肛周膿腫潰破或切開引流的后遺病變，臨床主要表現為肛門條索狀硬結、肛門局部反復破潰流膿、疼痛、潮濕、瘙癢等[1]。在我國所有肛管直腸疾病中，肛瘺占1.67% ～3.6%，且以男性青壯年多見[2],其中高位復雜性肛瘺占5%～10%[3]。近年來，隨著人們工作壓力的增加以及生活習慣和飲食習慣的改變，肛瘺的發病率也隨之升高[4]。肛瘺根據瘺管情況分為單純性和復雜性，其中復雜性肛瘺是指累及30% 以上外括約肌的經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺等[5]。復雜性肛瘺的治療難度較大，其治療目標為既要治愈肛瘺，又要最大限度地保護肛門功能[6]。中醫治療肛瘺及其并發癥歷史悠久，臨床療效得到認可。李淑霞主任從事中西醫結合診療肛腸疾病工作20 余年，具有豐富的臨床實踐經驗，本文將詳細介紹李主任治療肛瘺及其術后并發癥的思路和經驗。

1 病因病機

祖國醫學對肛瘺的認識有很長的歷史，肛瘺在中醫學中被稱為“肛漏”，關于肛漏古代文獻記載較多，有“瘺”“牡痔”“痔瘺”“痔漏”“肛漏”等描述。中醫學認為本病的發生多與以下方面有關：肛癰潰后，濕熱未清，留戀肉腠，不能托毒外出，潰口久不收斂成瘺；虛勞久咳，邪乘下位，痰熱火邪下襲肛門破潰成瘺；外感六淫邪氣，風、濕、熱、火等邪氣侵襲人體，濕熱凝滯，火毒結聚，郁久化膿潰破成瘺；飲食不節，內傷七情，房勞過度等致濕熱內生，乘虛流注肛門破潰成瘺；痔瘡久不愈合，或肛周氣血運行不足，均可導致肛瘺的發生。肛瘺的病因病機可歸納為外感六淫，飲食不節，內傷七情，肛癰潰后余毒未清、久不收口，痔瘡久不愈合，肛門氣血運行不足等方面。中醫學認為肛瘺術后創面仍屬于“瘡瘍”范疇，肛瘺術后為金刃創傷，局部肌膚受損，經脈離斷，氣血運行不暢，致氣血瘀滯，因此肛瘺術后創面多濕、熱、瘀、血虛陰虧并存[7]?，F代醫學關于肛瘺的發病機制尚未有定論，目前的觀點認為肛瘺的病因是肛腺感染、化膿性感染、損傷性感染、特異性感染等[8]。Shafik[9]認為在炎癥的初始階段，中央間隙形成膿腫，膿液沿著中央間隙擴散至肛管直腸周圍間隙，而后膿腫破潰或行不徹底的手術切開引流后發展為肛瘺，肛瘺和肛周膿腫屬于同一種疾病的不同階段。肛瘺的發生也與機體的免疫力相關，當人體免疫力下降時，容易受到病菌侵襲引發炎癥[8]。性激素水平也是影響肛瘺發生的因素之一，雄性激素能刺激肛腺腺液的分泌，容易出現細菌感染，因此男性肛瘺的發病率相對較高[10]；雌激素則是肛瘺的保護性因素，能起到抗炎作用[11]。也有研究認為內口高壓使得腸腔內的糞便殘渣、微生物等感染源經內口被壓入瘺道，造成肛瘺反復發作[12]。李淑霞主任醫師多年來從事肛瘺及其并發癥的臨床研究，認為肛瘺臨床上以濕熱下注型為多見，但臨床診療工作中并不局限于此證型；肛瘺的治療是通過手術切除瘺管并聯合使用大黃消痔栓、古墨膏、參柏洗劑、四妙丸合萆薢滲濕湯加減等，術后創面愈合中期，個體化使用生肌玉紅膏促進肉芽生長，后期則采用補法，促愈生新，臨床每獲良效。

2 驗案舉隅

2.1 案例一

王某，男，36 歲，于2022 年4 月21 日初 診。主因“肛旁反復流膿水1 年余，加重伴肛周腫痛3 d”就診?；颊? 年前進食辛辣油膩食物后出現肛周腫痛不適，并在肛緣發現有腫物隆起，當時未予重視，腫物自行潰破流出膿水后又自行愈合，進食辛辣食物后上述癥狀反復發作。3 d 前患者飲白酒后肛旁出現腫痛，今日破潰流膿水，遂至我科就診。?？茩z查：視診肛門居中，膀胱截石位分別于1 點位距肛緣5 cm 處、5 點位距肛緣3 cm 處見兩處潰口，可見少許膿性分泌物流出。觸診：于肛旁潰口處可觸及通向肛內的硬條索物，有觸痛。肛門指檢：截石位1 點位齒線附近可觸及中心凹陷的小硬結，壓痛（+），未觸及肛門腫塊及狹窄。肛門鏡檢查示：1 點位齒線處充血紅腫，未見異常分泌物。該患者既往體健，否認有其他病史?？滔掳Y見：肛旁腫痛流膿，膿液質地稠厚，局部灼熱瘙癢，肛周有兩處潰口，按之有條索狀物通向肛內，口氣重，納食可，睡眠欠佳，二便調，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。中醫診斷：肛漏，濕熱下注證。西醫診斷：復雜性肛瘺。建議手術治療切除瘺管，因患者近幾日家中有事無法及時接受手術治療，暫予以中藥內服及中醫特色外用藥治療，決定擇日行手術治療。治則：清熱利濕，方藥予以四妙丸合萆薢滲濕湯加減，藥用：黃柏9 g，蒼術12 g，薏苡仁15 g，萆薢12 g，茯苓12 g，牡丹皮9 g，澤瀉6 g，通草9 g，炙甘草6 g。5 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。外用藥：參柏洗劑（甘藥制備字220190219000，規格：250 mL）125 mL 加入等量開水熏洗10 min，然后以大黃消痔栓（甘肅中醫藥大學附屬醫院制劑中心，甘藥制備字Z20190375000，規格：每粒重1.5 g）1 枚涂抹古墨膏納肛，早晚各1 次，并囑患者清淡飲食，忌辛辣煙酒及發物。

2022 年4 月25 日復診，患者肛周腫痛流膿及口氣重癥狀較前明顯好轉，納食可，睡眠可，二便調，舌紅，苔黃膩，脈滑。辦理住院后完善術前檢查，行手術治療。術中患者取側臥位，腰俞穴麻醉，李淑霞主任主刀行低位瘺管切除，主、支管對口引流，高位瘺管通過橡皮筋掛線，以達到保護肛門功能的目的，術后每日常規換藥1 次，換藥前用溫水將患處清洗干凈，將參柏洗劑80 mL 加入肛腸熏洗治療儀（KRXZ-2008A）中熏洗坐浴15 min。熏洗完畢后，擦干患處，局部碘伏消毒后以大黃消痔栓1 枚涂抹古墨膏納肛，再用無菌紗布將古墨膏（約3 g）均勻敷于創面上并用膠布固定，出院后繼續于門診定期換藥。門診換藥期間，患者創面膿腐基本干凈時予以生肌玉紅膏外敷，以促進創面愈合，后期患者出現神疲乏力、自汗等癥狀，考慮病久傷正，在外用藥的基礎上予以口服中藥湯劑補中益氣湯加減，以益氣扶正、促愈生新。2022年5 月26 日復診，患者自訴無任何不適癥狀，查體：視診肛門居中，肛門處可見手術平坦的瘢痕，無分泌物及壓痛，無肛門松弛及失禁。患者病情痊愈，遂停藥，囑其平時注意飲食，不適隨診。

按語：患者1 年前肛周膿腫未予重視，膿腫自行潰破，癥狀反復，形成肛瘺，此次飲酒后出現肛旁腫痛流膿，膿液質地稠厚，局部灼熱瘙癢，口氣重，納食可，睡眠欠佳，二便調，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。李淑霞主任考慮到患者因個人原因無法立即手術的情況，先予以參柏洗劑局部外洗、大黃消痔栓1 枚涂抹古墨膏納肛，配合口服中藥湯劑四妙丸合萆薢滲濕湯加減。大黃消痔栓為甘肅中醫藥大學附屬醫院院內制劑，是在消痔栓的基礎上加強清熱之力，再加以止血、活血、消腫、通便、除濕之品組成的，全方具有清熱燥濕、活血散瘀、消腫止痛、涼血止血之功效[13]。古墨膏中含有古墨、黃連、人工牛黃、麝香、冰片等藥物，具有消炎止痛、止血止癢的作用[14]。二者合用，共奏清熱燥濕、消腫止痛、止血止癢之功。中藥湯劑中，黃柏、蒼術燥濕清熱，配伍牡丹皮涼血止血；薏苡仁、萆薢、澤瀉、通草利濕清熱，使濕熱之邪從便而解；茯苓健脾滲濕以絕生濕之源，炙甘草調和諸藥，全方共奏清熱燥濕、消腫止痛之功。患者經保守治療1 周后行手術治療，術中將低位瘺管切除，主、支管對口引流，高位瘺管通過橡皮筋掛線。術后早期治療以清熱消腫止痛為主，中期予以生肌玉紅膏外敷促進創面愈合。后期患者出現虛證表現，在外用藥的基礎上予以補中益氣湯加減，以益氣扶正、促愈生新。在本例患者治療的過程中，根據其病情變化，將中醫外科的“消”“托”“補”三大治法靈活運用于疾病的不同階段，取得了良好的治療效果。

2.2 案例二

曾某，男，65 歲，于2022 年4 月28 日初 診。主因“肛旁腫痛流膿水7 d”就診?；颊? d 前進食辛辣食物后出現肛旁腫痛不適，自覺肛旁有膿水流出，膿水流出后腫痛癥狀稍緩解?；颊咦栽V既往3 年前曾于外院行肛瘺手術，當時手術的具體情況患者未能敘述，訴術后愈合良好。專科檢查：視診肛門居中，膀胱截石位5 點位距肛緣3 cm 處可見通向肛內的一陳舊性手術瘢痕，9 點位距肛緣3 cm 處可見一暗紅色潰口，有少許水液流出。觸診：于肛旁潰口處可觸及通向肛內的硬條索物，有觸痛，瘢痕處無壓痛。肛門指檢：截石位9 點位齒線附近可觸及中心凹陷的小硬結，壓痛（+），未觸及肛門腫塊及肛門松弛。肛門鏡檢查示：9 點位齒線處紅腫，未見異常分泌物。刻下癥見：肛旁隱痛，流出液量少、質地清稀，神疲乏力，納食一般，睡眠欠佳，二便調，舌淡白，苔薄白，脈濡。中醫診斷：肛漏，正虛邪戀證。西醫診斷：低位肛瘺。考慮患者既往有肛瘺手術史，年齡較大，且目前無肛門失禁、括約肌松弛等表現，此次診斷考慮低位肛瘺。完善術前檢查，評估患者肛門功能后于腰俞穴麻醉下行低位瘺管切除術，術后行常規抗感染治療，并以參柏洗劑熏洗創面，古墨膏外敷，配合托里透毒中藥湯劑口服，方選托里消毒散加減，藥用：黃芪12 g，當歸9 g，黨參12 g，白芍6 g，川芎6 g，白術12 g，白芷9 g，茯苓12 g，皂角刺9 g，桔梗9 g，金銀花12 g，甘草3 g。水煎服，日1 劑，早晚分服。患者于2022年5 月12 日出院，出院后繼續于門診定期換藥。

2022 年5 月19 日復診，患者自訴創面時有癢感，無明顯乏力癥狀，無其他不適。查體：創面干凈，無滲血及分泌物，局部肉芽鮮紅，無明顯觸痛，無肛門狹窄及松弛，予以生肌玉紅膏外敷，每日1 次，以促進創面愈合，余換藥同前。口服中藥湯劑稍作調整，方藥如下：黃芪12 g，當歸9 g，黨參12 g，白芍6 g，川芎6 g，白術9 g，白芷9 g，茯苓12 g，熟地黃6 g，金銀花6 g，甘草3 g。水煎服，日1 劑，早晚分服。2022 年5 月28 日復診，患者創面基本愈合，無明顯觸痛，無肛門狹窄及松弛，囑患者用參柏洗劑熏洗至創面完全愈合后停藥，停用其余藥物，注意保持創面清潔衛生，忌食辛辣刺激及煙酒等品，不適隨診。

按語：患者年逾六旬，既往有肛瘺手術史，此次發病時無肛門失禁、括約肌松弛等表現，病屬正虛邪戀、虛實夾雜，綜合考慮患者的病情后予以手術切除瘺管并配合扶正祛邪中藥口服，標本兼治。用藥方面選用性味平和的藥物配伍，避免使用大量清熱解毒、苦寒藥物，以防損傷正氣。全方扶正祛邪兼顧，既達到了祛邪的目的，又避免使用補益藥物致毒邪壅滯、閉門留寇。

3 小結

肛瘺的治療目前以手術為主，其主要治療目標是清除內口及上皮化瘺管，并盡可能減少肛門括約肌損傷，最大限度地保護及維持肛門的功能，減少并發癥的發生，降低疾病的復發率[15]。復雜性肛瘺的治療難度大，術后創面愈合緩慢，容易復發。中醫治療肛瘺歷史悠久，積累了豐富的經驗。中醫治療肛瘺的優勢在于能在疾病的不同階段辨證論治、個體化加減用藥，以期達到精準治療。李淑霞主任根據肛瘺的發病特點認為濕熱下注型較為多見，除了常規手術治療外，還重視發揮中醫藥的特色和優勢，疾病初期善用大黃消痔栓、古墨膏、參柏洗劑、四妙丸合萆薢滲濕湯等清熱利濕、消腫止痛藥物，但并不囿于濕熱下注證型，結合疾病的不同階段以及患者的個體差異，靈活運用中醫外科“消”“托”“補”三大治法，內治與外治相結合，在臨床上多能取得很好的療效。近年來隨著各種肛瘺手術方式的不斷涌現，在處理好瘺管的同時，還要最大限度地保護括約肌功能，減少術后并發癥的發生，減輕患者的痛苦。我們要善于將現代醫學與中醫特色治法相結合，以期在肛瘺的治療中取得更好的療效。