腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)治療局部進展期食管胃結(jié)合部癌的效果

趙靜 孫洪敏 劉有生 張培芹

食管胃結(jié)合部癌(EGJ)首次提出在1987年,Siewert將位于食管胃交界處范圍5 cm范圍內(nèi)的腫瘤稱為EGJ[1]。且根據(jù)位置可以將其進行分型,其中Ⅱ型、Ⅲ型在我國較為常見。臨床中多為吞咽障礙及進食出現(xiàn)哽咽等癥狀,且大部分患者確診時均為中晚期[4]。相關(guān)流行病學研究中表示,胃癌的發(fā)病率雖然逐步呈現(xiàn)降低的趨勢,但EGJ的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢[3]。目前臨床中通常采用手術(shù)切除的方式進行治療[4]。但對于患者的創(chuàng)傷較大。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(LATG)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相關(guān)相當,但LATG的創(chuàng)傷小,對患者造成的全身反應(yīng)較小,且患者的術(shù)后恢復(fù)時間較快[5]。但EGJ的位置處淋巴引流途徑較為復(fù)雜,且大部分患者為進展期,淋巴清掃的難度較大,因此該術(shù)式在局部進展期EGJ癌中效果具有一定的爭議[6]。本研究通過腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)在治療局部進展期食管胃結(jié)合部癌的療效進行探討,分析及對患者免疫功能及CA19-9水平的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2021年4月醫(yī)院收治的100例行完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為研究組47例,對照組53例。將2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。此次研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)內(nèi)容。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:病理結(jié)果確認為局部進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型EGJ癌;無手術(shù)禁忌癥;無遠端轉(zhuǎn)移。(2)排除標準:腫瘤直徑>10 cm且術(shù)中發(fā)現(xiàn) 腹腔出現(xiàn)嚴重粘連且腫瘤已浸潤其他臟器;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)浸潤,直徑>2 cm或已經(jīng)無法手術(shù)達到根治性;并發(fā)多器官衰竭及消化道出血;患有其他嚴重的基礎(chǔ)性疾病;患有免疫疾病及血液傳染性疾病;妊娠期及哺乳期;患者無法進行D2淋巴結(jié)清掃術(shù);腹腔手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 方法 2組患者手術(shù)均為同一科室的醫(yī)生進行完成,均按照相關(guān)標準[7]進行D2淋巴掃除術(shù)。

1.3.1 對照組采用開腹根治性全胃切除術(shù):患者采用仰臥位姿勢,給予患者全麻進行氣管插管,選擇在患者上腹部正中進行繞臍切口并進行常規(guī)的開腹探查。依照直視下位置及直徑情況進行切除范圍選擇及D2清掃術(shù)范圍。同時按照指南規(guī)定進行根治術(shù)治療。

1.3.2 研究組采用LATG:患者平臥位,在患者臍下置入直徑10 mm的trocar作為觀察孔,左側(cè)腋下前線肋骨下做2 cm置入直徑12 mm的trocar為主要操作孔,右側(cè)同樣操作,左右鎖骨中線分別做2 cm操作孔置入5 mm trocar為輔助操作孔。建立氣腹,壓力為1.6 kPa。鏡下切開食管,進入下縱膈,游離下端食管(約6 cm),并進行直線切割,應(yīng)用閉合器夾閉十二指腸球部,并進行斷離。取劍突下正中大約6 cm處進行切口,并對食管進行荷包鉗夾閉,取出胃體,同時進行病理學檢查,保證切緣陰性。吻合器進行食管與空腸吻合,行Roux-en-Y術(shù)。淋巴清掃與指南中一致。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術(shù)期情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例。

1.4.2 免疫功能:采用流式細胞術(shù)檢測對患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平進行檢驗。

1.4.3 腫瘤標志物水平:采用ELISA檢測患者腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)199、CA724、CA50水平。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率:對2組患者切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 研究組圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后住院天數(shù)均少于對照組(P<0.05),2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 免疫功能 研究組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于對照組,CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患治療前后免疫功能比較

2.3 腫瘤標志物水平 研究組治療后CEA、CA199、CA724、CA50水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后腫瘤標志物水平比較

2.4 并發(fā)癥情況 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)顯著低于對照組16.98%(9/43)(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

AEG的預(yù)后較差且治療方式中手術(shù)為唯一有效的方法。因此根據(jù)疾病的分型進行手術(shù)對患者的預(yù)后具有一定意義[8]。相關(guān)研究中表現(xiàn),由于食管胃結(jié)合部的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,尤其在SiewertⅡ、Ⅲ型AEG中,可采用根治性全胃切除術(shù)進行治療[9,10]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟及操作技術(shù)的優(yōu)化更新,目前可達到與開腹手術(shù)相同的效果[11]。雖有研究中表示,LATG也具有一定的不穩(wěn)定性,在一些情況下也會失去效果[12]。但2/3行LATG的患者均可取得良好效果。且LATG具有術(shù)后美觀性,減少患者的切口長度的用處[13]。

本次研究結(jié)果顯示,研究組圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后住院天數(shù)均小于對照組(P<0.05),2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例及淋巴結(jié)清掃數(shù)對比無差異(P>0.05)。分析原因為應(yīng)用腹腔鏡可通過鏡下的放大作用提供更加良好的術(shù)野,對手術(shù)操作的流暢程度進行提升,同時在進行脾胃韌帶處理時可以更好的暴露及觀察胃后部及食管裸化部位[1]。因此LATG可有效降低圍術(shù)期手術(shù)時間。對患者預(yù)后恢復(fù)提供一定基礎(chǔ)[13]。免疫功能下降是手術(shù)患者均會面臨的一個重要問題。本研究中研究組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于對照組,CD8+水平低于對照組(P<0.05)。分析原因為CD4+、CD8+可對患者正常機體的免疫應(yīng)答情況進行穩(wěn)定[14]。多種罹患癌癥的患者預(yù)后不良時均會出現(xiàn)CD8+降低現(xiàn)象[15]。IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+降低均表示患者機體受損。提示LATG對患者免疫功能的影響較小。近年來關(guān)于T細胞的研究日益增多,其中與進展期AEG患者預(yù)后的研究表示,患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平越低代表患者預(yù)后不良情況發(fā)生率越高。本次研究中還對比了2組患者血清腫瘤標志物水平情況[15,16]。本次研究中,研究組治療后CEA、CA199、CA724、CA50水平低于對照組(P<0.05)。分析原因: CEA、CA50、CA199均是目前較為廣泛存在的可檢測的腫瘤標志物。CEA多數(shù)作為判斷消化系統(tǒng)腫瘤的暢通指標,一般多存在與消化道代謝中,含量在血清中較少[17]。人體出現(xiàn)消化道腫瘤時,CEA會快速升高。CA199為糖鏈蛋白,為腫瘤自分泌物質(zhì),可通過血管及胃部進入血液中[18]。CA50為唾液酸、唾液酸酯糖蛋白物質(zhì),一般在患者體內(nèi)含量很少,只有患者出現(xiàn)癌變時才會大量分泌[19]。CA724是獨立影響EGJ預(yù)后的危險因素[20]。說明研究組通過應(yīng)用LATG后可有效地對患者預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風險進行減輕,同時可表明LATG的效果。

本研究結(jié)果顯示,研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)顯著低于對照組16.98%(9/43)(P<0.05)。分析原因:LATG通過對患者預(yù)后胃腸功能不全及圍術(shù)期相關(guān)指標的改善及其他并發(fā)癥的降低,達到效果。術(shù)中對于可能遇見的并發(fā)癥進行了規(guī)避,鍛煉了醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)治療局部進展期食管胃結(jié)合部癌可有效的改善患者圍術(shù)期情況,改善患者免疫功能,降低患者CEA、CA199、CA125、CA50水平及并發(fā)癥發(fā)生率。