自動思維在慢性腎臟病患者恐懼疾病進展和生活質量間的中介效應

高菲 楊艷娜 張平平

調查顯示,我國成年人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)發病率高達10.8%,已成為威脅人類健康的重大疾病之一[1]。由于CKD具有長期性和不可逆的特點,導致絕大多數患者出現恐懼疾病進展(fear of progression,FoP)心理[2]。研究表明,超過74.2%的CKD患者存在較高水平FoP心理,它是影響心理健康的主要應激源[3]。FoP可加重患者癥狀負擔,并導致不確定感、抑郁和痛苦等不良情緒,進而影響患者生活質量。目前已有較多研究關注CKD患者的FoP和生活質量[4,5],但是多數側重于探討客觀疾病因素,而忽略患者自身的認知結構,即個體消極思維所造成的影響。自動思維是指個體在面對負面環境中所表現出不自主且持續性的消極思維,常伴有痛苦、失落等消極體驗[6]。CKD患者在經歷癥狀困擾和心理負擔時,自動思維會傾向于關注消極信息和印象,直接影響患者生活質量[7]。情緒反應理論指出,自動思維在情緒反應的發生和發展中起關鍵作用,是個人認知形式影響身心健康的中介變量[8]。但是查閱文獻筆者發現,目前缺乏3種變量在CKD患者間相互作用的系統研究。因此,本研究基于情緒反應理論模型,探討自動思維在CKD患者FoP和生活質量中的中介調節作用,旨在為構建臨床干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法,選取2020年2月至2022年2月合肥市第三人民醫院腎內科收治的CKD患者作為研究對象。(1)納入標準:①年齡≥18歲;②符合CKD診斷標準[9];③認知功能正常,意識清晰,有正常語言表達能力;④患者知情同意,并簽署知情同意書。(2)排除標準:①除罹CKD外,近6個月內經歷其他創傷性事件,如離異,親友去世等;②合并其他精神疾患;③正在參加其他臨床試驗。按照臨床調查樣本量估算方法[10],樣本量為選取自變量的5～10倍。本研究納入的變量總數為8個,樣本量40～80例,考慮15%無效問卷,樣本量至少46～92例。結合本院實際情況,本研究最終納入120例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表:由研究者自行設計,包括社會學資料和臨床資料2部分。社會學資料:性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費支付方式、文化程度、職業狀態等。臨床資料:原發病、CKD分期等。

1.2.2 恐懼疾病進展:采用吳奇云等[11]漢化的中文版簡化恐懼疾病進展量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF),該量表包括生理健康和社會家庭2個維度,共12個條目。每個條目按照5級評分法,1分=“從不”,2分=“很少”,3分=“有時”,4分=“經常”,5分=“總是”。總分為12個條目得分相加(12～60分),得分越高代表恐懼疾病進展水平越高,總分≥34分認為存在心理功能失調。FoP-Q-SF的總Cronbach’s α系數為0.833,生理健康和社會家庭維度的Cronbach’s α系數分別為0.812和0.829。

1.2.3 生活質量:采用中文版SF-36健康調查量表[12](Mos-36-item short form health survery,SF-36),該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度,共36個條目。各維度原始分經標準公式進行換算,換算標準分=(原始得分-可能最低得分)/(可能最高得分-可能最低得分)×100%。經換算后每個維度得分0～100分,8個維度得分之和為生活質量總分,得分越高代表生命質量越高。中文版SF-36 的Cronbach’s α系數0.80,重測系數為0.76,可用于中國患者的生命質量的研究。

1.2.4 自動思維:采用中文版自動思維問卷[13](the automatic thoughts questionnaire,ATQ),該量表包括個體適應不良及對改變的渴求、消極的自我概念與期望、自信不足、無助感等4個維度,共30個條目。每個條目按5級評分法,1分=“無”,2分=“偶爾”,3分=“有時”,4分=“經常”,5分=“持續存在”。總分為所有條目得分相加(30～150分),得分越高代表負性自動思維出現的頻率越高。中文版ATQ的Cronbach’s α系數為0.95,分半信度位0.90～0.94。

1.3 方法 正式調查前,研究者對所有參與調查人員進行為期1周的培訓,包括研究目的、方法、意義以及調查問卷的內容、調查方法、指導語等。一般資料由調查員查閱患者病歷資料或咨詢患者獲取,調查問卷由患者入院當日采用面對面方式現場填寫,對于有閱讀困難或視力障礙者,調查員可協助填寫。問卷當場回收檢查,規律作答、答題相似度>95%、漏填選項均視為無效問卷,作剔除處理。

2 結果

2.1 CKD患者一般資料及問卷得分情況 本次調查共發放問卷120份,回收有效問卷113份,有效回收率94.2%。CKD患者恐懼疾病進展得分為(29.20±7.93)分,生活質量得分為(435.72±32.06)分,自動思維得分為(49.27±10.67)分。CKD患者自動思維與年齡、家庭人均月收入、文化程度、CKD分期有關(P<0.05);年齡越輕、家庭人均月收入越低、文化程度越高、分期越高,患者自動思維得分越高。CKD患者生活質量與家庭人均月收入、CKD分期有關(P<0.05);家庭人均月收入越高、分期越低,患者生活質量得分越高。CKD患者恐懼疾病進展與家庭人均月收入、CKD分期有關(P<0.05);家庭人均月收入越低、分期越高,患者自動思維得分越高。見表1。

表1 CKD患者一般資料與恐懼疾病進展、生活質量和自動思維的關系

2.2 CKD患者恐懼疾病進展、生活質量和自動思維的相關性分析 相關性分析顯示,生活質量各維度得分和總分與恐懼疾病進展和自動思維得分呈負相關(P<0.05),恐懼疾病進展與自我思維得分呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 CKD患者恐懼疾病進展、生活質量和自動思維的相關性 r值

2.3 CKD患者自動思維在恐懼疾病進展和生活質量間的中介效應 以生活質量為自變量,恐懼疾病進展為因變量,自動思維為中介變量建立假設模型,最大似然法估計模型參數。初始模型中GFI、AGFI、CFI、TLI的值均<0.900,參考修正指數調整模型,結果顯示各擬合指標均在可接受范圍,模型擬合較好。中介效應結果顯示,恐懼疾病進展對生活質量有負向預測作用(β=-0.56,P<0.01);恐懼疾病進展對自動思維有正向預測作用(β=0.54,P<0.01);自動思維對生活質量有負向預測作用(β=-0.14,P<0.01)。自動思維在恐懼疾病進展和生活質量間存在中介調節作用,中介效應值為0.54×(-0.14)=-0.07,總效應值為-0.56+(-0.07)=-0.63,中介效應占總效應的11.1%。見圖1,表3、4。

圖1 CKD患者自動思維在恐懼疾病進展和生活質量間的中介效應模型(標準化)

表3 CKD患者自動思維的中介效應模型擬合指數

表4 中介模型變量間的效應值(標準化)

3 討論

3.1 CKD 患者恐懼疾病進展、生活質量、自動思維現狀。本研究結果顯示,CKD患者恐懼疾病進展得分為(29.20±7.93)分,處于中等偏上水平。這是因為CKD病程較長,且病情進展不可逆,最終將發展為慢性腎功能衰竭,導致患者對進展出現恐懼心理[2]。沉重的心理負擔會加重患者癥狀體驗,加之部分患者缺乏專業健康指導,嚴重影響患者生活質量[14]。本研究結果表明,CKD患者生活質量得分為(435.72±32.06)分,低于程冰封等[15]報道,提示CKD患者總體生活質量水平偏低,需要醫護人員予以重點關注。自動思維在認知應對中起關鍵調控作用,個體面對應激情境時會自動出現消極思維,加重對應激事件的不良認知,最終導致恐懼等負性情緒的產生[6]。本研究結果顯示,CKD患者自動思維得分為(49.27±10.67)分,普遍高于臨界值(48.6±10.90)分,表明患者存在較高水平的負性自動思維,可能導致患者體驗更多的不良情緒。

3.2 CKD患者一般資料與自動思維的關系。本研究結果顯示,年齡越輕、家庭人均月收入越低、文化程度越高、分期越高,患者自動思維水平越高。這是因為:(1)與高年齡段患者比較,18～40歲人群正處于社會家庭的重大轉變期,尚未完全適應和完成社會家庭角色轉換,心理和情緒容易發生波動,導致其面對疾病時往往產生消極情緒。Inston等[16]也證實,年輕患者家庭和社會責任更重,擔心疾病惡化給家庭帶來巨大壓力,造成患者出現嚴重心理負擔。(2)CKD治療周期長,所產生的治療費用也較高;家庭收入偏低者,在擔憂自身疾病的同時,還要顧慮經濟情況對家庭的影響,使患者產生較大的心理壓力。因此,醫護人員應重點關注低收入人群,積極尋求社會資源來幫助患者改善經濟水平。(3)本研究顯示,文化程度越高者負性自動思維出現的頻率越高。可能因為文化程度越高,患者會主動收集更多醫療相關信息;但隨著不良信息收集的增多,可影響對疾病的判斷力,加重對病情和治療的擔憂,甚至出現悲觀情緒[17]。因此,應加強對高學歷患者的健康教育。(4)CKD分期越高提示腎功能越差,有些患者開始接受腎臟替代治療,生活、工作節奏被打亂,患者需要承受身體和心理雙重壓力,進而體驗更多地不良情緒。

3.3 CKD患者恐懼疾病進展、生活質量和自動思維的關系。本研究結果顯示,生活質量各維度得分和總分與恐懼疾病進展呈負相關,表明CKD患者恐懼疾病進展程度越高,生活質量越低,進一步證實了恐懼疾病進展對患者身心健康的損害作用。同時,生活質量與自我思維得分呈負相關,恐懼疾病進展與自動思維呈正相關,提示自動思維可能作為心理應激因子對患者身心健康造成損害作用。自動思維是個體面對困境的一種過分認同自身的消極思想和情緒,根據情緒反應理論[18],自動思維高的個體面對壓力源刺激時,損害性因子的作用使其恐懼情緒進一步增強,造成適應不良和調整困難,進而加重其生活質量水平損害程度。

3.4 CKD患者自動思維在恐懼疾病進展對生活質量的影響中存在部分中介效應。本研究結果顯示,恐懼疾病進展對生活質量有負向預測作用,自動思維在恐懼疾病進展和生活質量間存在中介效應,即恐懼疾病進展不僅直接影響CKD患者生活質量,還可以通過自動思維間接影響生活質量水平。究其原因:(1)長期恐懼疾病進展的情緒可加重疲乏、衰弱等發生風險,降低患者對精神和心理活動的幸福感,影響其生活質量[19]。CKD患者在面對疾病和癥狀負擔時,負性自動思維出現越頻繁,自我評價越低,對負性信息易感性越高,更容易出現絕望感和和無助感,導致其無法有效處理與疾病有關的問題[20],從而降低其生活質量。(2)負性自動思維出現的頻率越高,個體更傾向于采用消極應對方式,而不是有效解決問題的積極應對方式,導致恐懼疾病進展情緒得不到解決[21],加重疾病對生活質量的影響。CKD患者在面對疾病持續進展的應激事件時,會自動聯想到透析、腎移植甚至死亡等不良事件,使患者對疾病產生不確定感,加重其恐懼心理,而恐懼又與生活質量密切相關[22]。因此,醫護人員應給予針對性干預,如尋求家庭支持、提供正念冥想訓練等,幫助其減少負性自動思維出現頻率,減輕恐懼疾病進展和提高生活質量。

綜上所述,CKD患者生活質量偏低,恐懼疾病進展不僅直接影響生活質量,還可以通過自動思維間接影響生活質量。因此,醫護人員應以自動思維作為切入點,以減少恐懼疾病進展對生活質量的不良影響。由于本研究為橫斷面研究,且樣本均來源于同一家醫院,代表性不足。未來需要開展多中心和縱向調查,進一步探討自動思維隨時間變化對生活質量的縱向影響。