經腹宮頸癌根治術后患者早期活動的證據總結

楊鑫 馮憲凌 劉春霞 白楊 陳巖 王道新

2020 全球癌癥統計報告顯示，2020 年全球宮頸癌新發病例604 127 例，死亡病例341 831 例[1]，宮頸癌成為影響女性健康的第4 位高發癌癥[2]。宮頸癌根治術即廣泛子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術為早期宮頸癌主要手術方式。目前開腹與腹腔鏡兩種手術方式的疾病預后存在爭議，但臨床中開腹宮頸癌根治術仍是最安全的選擇[3]。宮頸癌根治術的手術范圍廣、用時長、開腹入路，使宮頸癌根治術患者成為術后繼發性腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成的高危人群[4-5]。因此經腹宮頸癌患者應進行早期活動以預防術后腸梗阻、下肢深靜脈血栓的發生。早期活動方案是患者術后早期下床活動的基礎。目前婦科圍術期管理指南共識中，涉及早期活動相關證據的推薦強度高，證據等級低，且缺乏明確的活動目標[1,6]。近年來關注宮頸癌術后活動的文獻數量在不斷增加，但術后活動形式多樣、活動時間頻率不一，使宮頸癌術后早期活動缺乏科學、具體的指導。因此，本研究運用循證方法，對經腹宮頸癌根治術后早期活動的證據進行整合，為臨床工作提供借鑒和指導。

1 資料與方法

1.1 確立問題

本研究采用復旦大學循證護理中心開發的PIPOST 模式構建循證的問題[6]，P（population，為證據應用的目標人群）經腹宮頸癌根治術患者；I（intervention，為干預措施）術后早期活動方案；P（professional，為證據應用的實施者）婦科護士；O（outcome，為結局指標）患者首次下床活動時間、首次排氣排便時間、術后并發癥發生率、住院時間等；S（setting，指證據應用的場所）婦科病房；T（Type of evidence，指證據資源的類型）指南、系統評價、專家共識及原始研究。

1.2 文獻檢索

以“uterine cervical neoplasms/hysterectomy/radical hysterectomy/abdominal hysterectomy/total abdominal hysterectomy/abdominal radical hysterectomy/laparo- tomy”“early ambulation/exercise therapy/rehabilitation/occupational therapy”為英文檢索詞。以“宮頸腫瘤/子宮廣泛切除術/根治性子宮切除術/腹式全子宮切除術/宮頸癌根治術/開腹手術”“早期活動/運動/加速康復/快速康復”為中文檢索詞。采用主題詞與自由詞相結合的方式，按照“6S”證據模型[7]自上而下檢索相應的數據庫，包括BMJ Best Practice、Up to date、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）循證衛生保健中心數據庫、國際指南網（Global Investigators Network, GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 蘇格蘭學院間指南 網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會網站（Registered Nurses'Association of Ontario, RNAO）、Cochrane Library、Medline、Embase、CINAHL、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據庫，同時檢索美國國立綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、加速康復協會官網。檢索時限為建庫至2022 年3月31 日。檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 以PubMed 為例的檢索策略

1.3 文獻納入與排除條件

納入條件：研究對象為年齡≥18 歲，接受擇期經腹宮頸癌根治術的患者；干預措施涉及早期下床活動；研究類型包括指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照試驗，綜述根據文獻質量和內容也可考慮納入；語言為中文或英文。排除條件：無法獲得全文；臨床指南解讀、報告及會議摘要；重復發表文獻。

1.4 文獻質量評價標準及過程

1.4.1 指南 采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)對指南進行質量評價[8]。該評估工具包括6 個領域的23 個主要條目和2 個總體評估條目，所有條目按1 分（很不同意）-7 分（很同意）劃分等級。各領域標準化得分=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。其中最大可能分值=7（很同意）×（條目個數）×（評價者人數），最小可能分值=1（很不同意）×（條目個數）×（評價者人數）。根據各領域標準得分將指南質量劃分為3 級：A 級，6個領域得分均≥60%，直接推薦；B 級，≥3 個領域得分<60%且≥30%，需修改完善后推薦使用；C 級，≥3 個領域數得分<30%，說明制訂方法或證據質量較差，暫不推薦[9]。將A、B 級指南納入，剔除C 級指南。

1.4.2 專家共識、系統評價、隨機對照研究 采用JBI 循證衛生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具[10]對專家共識、系統評價、隨機對照研究進行文獻質量評價。

1.4.3 臨床決策、證據總結 這兩類文獻追溯證據的原始文獻，根據文獻的類型選擇相應評價工具進行質量評價。

1.4.4 文獻綜述 文獻綜述采用約翰霍普金斯護理循證實踐手冊對應的評價工具（Evidence-Based Practice, EBP）（第3 版）[11]對其進行質量評價。

由2 名經過循證護理培訓的研究者獨立對納入的文獻進行質量評價，有爭議時請第3 名研究者進行評議，最終達成納入或剔除文獻的共識。

1.5 證據提取與整合

對納入文獻逐篇逐條提取證據，提取文獻中術后活動相關的活動時間、方式、頻率、注意事項等，并將提取內容按照證據主題、內容、來源、研究類型和時間填寫，以表格形式清晰呈現，之后按照主題進行匯總。證據綜合原則[12]：內容互補可直接進行合并；內容基本相同選用語言凝練、清晰、獨立的推薦意見；推薦意見沖突時，需要追溯不同推薦意見的來源，找出沖突的原因，必要時重新制定系統評價；內容獨立時，保留原始表述。

1.6 證據分級

采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[13]，對最佳證據的級別進行level 1~5 級劃分，其中level 1 為最高級別，level 5 為最低級別。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索到2141 篇文獻，文獻篩選流程見圖2。最終納入文獻10 篇，包括指南2 篇、臨床決策1 篇、隨機對照試驗1 篇、專家共識3 篇、證據總結1 篇、綜述2 篇。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究納入2 篇指南，1 篇指南為A 級推薦，1 篇為B 級推薦。2 名研究者的ICC 值均＞0.750，表明評價者間的一致性較高，見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究納入3篇專家共識，6 個條目的評價結果均為“是”。3篇專家共識整體質量均較高，予以納入。

2.2.3 隨機對照研究的質量評價結果 本研究納入了1 篇隨機對照的研究，該項研究采用單盲法，因此條目5“是否對干預者采取了盲法？”、條目6“是否對結果測評者采取了盲法？”評價結果為“否”，其余條目評價為“是”，文獻整體質量較高，故納入。

2.2.4 文獻綜述的質量評價結果 本研究納入了2篇文獻綜述，各條目的評價結果均為“是”。2 篇文章的文獻綜述的整體質量較高，予以納入。

2.2.5 臨床決策、證據總結的質量評價結果 本研究納入1 篇臨床決策和1 篇證據總結。1 篇臨床決策來自Up to date，證據等級較高，故直接納入。1 篇證據總結中引用8 條證據，分別來自3 篇指南、5 篇專家共識、2 篇系統評價，文獻質量評價結果為：3 篇指南中有1 篇與本研究納入的指南重復，故不再進行質量評價。其余2 篇指南[24-25]的質量評價見表2。5 篇專家共識中，有2 篇與本研究納入的2篇專家共識重復，故不再進行質量評價。其余3 篇專家共識[26-28]質量評價，條目6“所提出的觀點有與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結果均為“否”，其余條目的評價結果均為“是”。3 篇專家共識整體質量均較高。2 篇系統評價中，1 篇系統評價[29]的質量評價中，條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”和條目8“綜合/合并研究的方法是否恰當”評價為“不清楚”，其余條目的評價結果均為“是”。1 篇系統評價[30]的質量評價過程中，條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”、條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”和條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”的評價為“不清楚”，其余條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據匯總

通過證據提取整合，形成關于經腹宮頸癌根治術后早期活動相關的證據20 條，根據其臨床應用情況，將證據匯總為如下4 個方面，包括術前宣教、術后體位管理、早期活動評估、早期活動計劃。見表3。

表3 經腹宮頸癌根治術后患者早期活動的最佳證據

3 討論

3.1 術前宣教

證據1-2 來自1 篇指南[15]、1 篇臨床決策[16]和2 篇專家共識[18-19]的整合，這部分闡述了宮頸癌根治術術前宣教的人員、方法及宣教內容。術前醫護共同宣教[16,18-19]，可緩解患者焦慮情緒，提高醫患配合度。宣教方式的多樣性有助于患者掌握宣教知識。陳麗芬等[31]采用高年資護士集中宣教，責任護士床旁一對一個宣教，提高患者圍術期知識掌握度。也可應用情景模擬、示范教育等方式，鼓勵患者主動參與，掌握術后活動方法。同時強化護士術前指導培訓，包括協助患者下床活動的方法，活動時引流管脫落等突發情況的處理等[32]。

3.2 術后體位管理

證據3來自1篇專家共識[19]和1篇證據總結[21]，介紹了術后體位管理中的非去枕平臥、床上運動、漸進式床頭抬高三個關鍵點。術后常規去枕平臥位，頭偏向一側預防全麻術后嘔吐引起的誤吸，減少腰麻引起的頭痛。研究表明[33]非去枕平臥不增加麻醉術后患者嘔吐、頭痛的發生率，還可提高體位舒適度, 減輕患者痛苦。術后返回病房即可開始練習床上鍛煉操[34]，有序開展早期運動。麻醉清醒后，可將床頭緩慢抬高，協助患者取半坐臥位。為避免一次性將床頭抬高導致患者出現頭暈、嘔吐等不適，周雷萍等[35]采取6 h 漸進式半臥位，每2 h 抬高1 次床頭，從25°、30°過渡至45°。目前漸進式抬高床頭的角度、速度尚未形成統一，且相關研究較少，仍值得繼續探討。

3.3 術后早期活動評估及應對

3.3.1 生理評估 證據4 來自1 篇綜述[22]，闡述了術后患者生命體征及意識的評估內容。意識清醒、生命體征穩定是早期下床活動的基本保障[22]。Aldrete 評分表可用于患者意識的評估。當患者生命體征在正常范圍，Aldrete 評分≥9 分[36]，可開展下床活動。

證據5~7 來自1 篇指南[14]、1 篇臨床決策[16]、3 篇專家共識[18-20]，2 篇文獻綜述[22-23]，1 篇證據總結[21]。這部分闡述了術后疼痛評估與管理。疼痛是患者不愿下床活動的主要原因[22]。疼痛作為一種主觀體驗，可采用主客觀相結合的評估方法。在多模式鎮痛中，婦科惡性腫瘤開腹手術患者可使用自控式鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）緩解術后疼痛[21]。

證據8~9 來自1 篇隨機對照研究[17]和1 篇綜述[22]。這部分闡述了肌力評估與鍛煉方法。肌力是保證活動安全的重要基礎。肌力分級量表（Medical Research Council，MRC）評估患者肌力水平，肌力≥4級，患者可下床活動[17,22]。肌力未達4 級者，可學習分級康復訓練[37]逐步恢復肌力水平。

證據10~11 來自1 篇隨機對照研究[17]和1 篇綜述[22]，闡釋了下床活動時直立不耐受的管理。直立不耐受是患者術后早期活動的護理安全問題。術后首次下床活動時，應評估患者核心能力，觀察患者有無直立性低血壓的表現[17,22]，通過漸進式改良三步下床法完成體位轉變，減少直立不耐受的發生。

證據12 來自2 篇專家共識[18-19]、1 篇證據總結[21]、1 篇綜述[22]。這部分闡述了早期活動前管路安全。管路管理中應注意：取患側臥位，促進引流液排出；保持尿管密閉性，留置期間每日使用生理鹽水或溫開水進行會陰護理[19,38]。

證據13 來自1 篇專家共識[19]和1 篇證據總結[21]中的1 條證據，該證據來自3 篇指南[14,24-25]、3 篇專家共識[26-28]、1 篇系統評價[29]。這部分強調了術后惡心嘔吐的評估與管理。女性是術后惡心嘔吐（postoperative of nausea and vomiting，PONV）發生的危險因素之一[19]。PONV 發生后，需遵醫囑給予止吐劑，也可選用非藥物干預方式[39]減輕患者不適。

3.3.2 心理評估 證據14 來自1 篇綜述[22]。術后早期下床進行活動對患者來說是一種生理和心理上的挑戰。因此活動前應評估患者心理狀況，包括護士對患者交談觀察的主觀評估和客觀量表測評[22]。患者早期下床活動意愿，可采用意向自評量表[40]的形式評估。

3.4 術后早期活動計劃制定與實施

證據15 來自1 篇指南[14]、2 篇專家共識[18-19]、1 篇綜述[22]。這部分闡釋了術后早期活動方案的量化。術后活動的有序開展依靠量化可行的活動方案[14,18-19,22]。活動方案的量化包括：活動目標量化如規定術后行走步數、距離；活動方式量化如量化踝泵運動；量化活動的工具如無線智能手環、6 分鐘步行試驗等。同時結合患者自身體驗對每日活動目標動態調整。

證據16~18 闡述了術后早期活動的時間、方式及頻次。證據16來自1篇臨床決策[16]、2篇指南[14-15]、3 篇專家共識[18-20]、1 證據總結[21]、1 篇綜述[23]。這部分強調婦科術后24 h內可下床活動[14-16,18-21,23]，術后24 h 內是否存在最佳下床活動時間段可進行探討。證據17-18 來自1 篇指南[15]、1 篇綜述[23]、1篇隨機對照研究[17]，這部分提出婦科腫瘤術后每天離床活動8 h，頻次≥8 次，指導患者坐在椅子上進餐[15,23]，進行核心能力、直立能力及耐力訓練等。證據17-18 中研究來自國外，在我國臨床運用時，應針對我國患者運動習慣進行調整。

證據19來自1篇專家共識[19]，1篇證據總結[21]、1 篇文獻綜述[22]。這部分強調術后活動的管路固定。引流管、尿管影響患者術后活動，必須妥善固定。引流管固定問題催生了一批新型的活動輔助工具，如多功能移動輸液架、多功能移動推車，具備管路固定、輔助行走、緊急報警多項功能，促進患者活動，便利臨床工作。

4 小結

本研究系統檢索國內外婦科腫瘤開腹手術術后活動的相關循證資源，匯總了19 條證據，從術前健康宣教、術后體位管理、早期活動評估、早期活動計劃4 個方面提供實踐意見，旨在為經腹宮頸癌根治術患者術后早期活動提供規范化指導。本研究的局限性：在文獻檢索過程中，研究對象僅局限于開腹宮頸癌根治術患者的相關高質量研究較少，因此在文獻檢索和納入中包含其他婦科惡性腫瘤開腹手術患者。臨床實踐中應繼續開展相關的高質量研究，為婦科惡性腫瘤患者術后活動提供高質量證據支持。術后早期活動是加速康復的核心要素之一，促進患者術后康復，需要落實加速康復的其他核心措施，促進患者康復進程。