以晚期胃腸惡性腫瘤為例論化療方案的中醫特性

張津鋮 孫小梅 陽優戰 程志強

中醫藥理論源于人們在長期實踐中對天地自然現象和臨床觀察的總結和感悟,近年來越來越多的學者認為中醫藥理論并非只能用于指導傳統中醫藥的診療手段,而是能同時兼容中國本土歷來不曾存在的診療手段。現如今中醫藥理論已在外來天然產物“中藥化”[1]、西藥化學藥[2]和醫療設備的中醫辨證應用等方面得到延伸,對中西醫結合臨床的推進產生了重要作用。化療作為現代醫學治療惡性腫瘤的主力軍也不例外,已有許多學者針對腫瘤患者在接受化療后中醫證候的轉變展開探討,希望能總結出化療方案的中醫特性以使中藥的介入更具針對性,但化療后的中醫證候類型錯綜復雜,當前相關研究多各執己見,并未以規范的理論體系推導出較為公認的理論構架。

胃腸惡性腫瘤(gastrointestinal malignancies,GM)是最常見的惡性腫瘤之一,主要包括胃癌和腸癌。胃癌和腸癌的發病率分居我國惡性腫瘤第2位和第3位,死亡率居癌癥相關死亡第3位和第5位[3]。癌癥晚期的惡液質和多器官損害是腫瘤病人死亡的主要因素,目前晚期胃腸惡性腫瘤仍以化學治療作為主要方案。在中國,晚期胃腸惡性腫瘤在化療用藥上相似性極高,常用方案多包含氟尿嘧啶類和鉑類藥物,如替吉奧、卡培他濱和奧沙利鉑等。筆者認為,化療方案既可以是如替吉奧、卡培他濱之類的單藥維持治療方案,也可以是如XELOX、FOLFOX、SOX之類的聯合治療方案,這恰如中藥方劑中的單味藥方和復方,顯然單藥在不同的“配伍”之后理應產生不同的中醫特性。為梳理化療方案的中醫特性,本文遵循控制變量的原則,以化療用藥相似性極高的晚期胃腸惡性腫瘤為例,從對比不同化療方案和不同癌種這一縱一橫兩個方面入手,依據化療后的中醫證候轉變展開論述。

1 癌毒的發生和發展特點因癌種而異

在論述化療方案的中醫特性之前,首先要明晰癌毒邪氣形成、氤氳、凝結和發展的特點。

1.1 癌毒發生之前臟腑的虛損類型存在差異

正所謂“兩虛相得,乃客其形”,癌毒內生首先基于人體的正氣虛損,而正氣虧虛常由于脾失健運,正如《靈樞》曰“脾堅,則臟安難傷”,若脾虛導致正氣無力維護陰平陽秘,久之則五臟蓄毒不流,蘊生癌毒。但癌毒常常不會泛發,而是聚集于某臟腑,凝結成瘤發為癌腫,早在《靈樞》中就有“皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷……邪氣稍至,積留止,大聚乃起”的論述,可見在整體正氣不足的前提下,局部的臟腑虛損給予了癌毒可乘之機。

胃腸惡性腫瘤亦不例外,許多研究表明脾虛證是貫穿胃腸惡性腫瘤發生發展全過程的重要證候[4]。脾虛則其化生和布散飲食精微物質的功能失常,胃腸作為水谷運化的通道往往首當其沖,若陰液不能正常敷布則導致胃陰虛和腸燥證,若陰液不能正常周流則導致痰濕內生,久而易使陽氣郁閉,若陽熱不能正常布達則導致胃內五谷不化,腸中虛寒滑利。然而,癌毒并非只在陰陽俱虛之臟腑伺機積留,有研究表明胃癌前病變患者整體證候以氣虛和陰虛為主[5],內鏡下征象亦多見胃陰虛表現[6],而陽虛體質人群則更易出現大腸癌[7],大腸息肉患者亦以陽虛證居多[8],可見在胃與腸發生癌變之前,臟腑的虛損類型就早有分別,即胃癌易感者多陰虛,腸癌易感者多陽虛。結合黃元御“土樞四象”的觀點,即陰陽的產生源于中氣的升降變化,脾胃升降失常是陰虛和陽虛的本質,“胃土不降,金水失收藏之政,君相二火泄露而升炎,心液消耗,則上熱而病陰虛”“脾土不升,木火失生長之政一陽淪陷,腎氣漸亡,則下寒而病陽虛”,可知胃腸惡性腫瘤雖病同在脾胃,但胃癌易感者當更多地責之于胃土不降,而腸癌易感者當更多地責之于脾土不升。

1.2 癌毒發展之時兼夾的其他邪實存在差異

癌毒峻猛,具有與一般病理產物膠結難解、相兼轉化的特性。研究表明[9,10]晚期胃癌患者在化療前多表現為痰瘀互結證,而晚期腸癌患者在化療前多表現為濕熱蘊結證。脾虛狀態下水液運轉不利,導致水液異常停聚,在胃癌易感者中,陰虛化生內熱,邪熱煉液為痰,灼血生瘀,正如《金匱翼》“凡痰飲停凝……久而不去”和《素問》“血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣”之論,這些痰瘀等病理產物堆積引起氣機運轉失暢,導致邪毒化生呈現惡性循環的態勢;在腸癌易感者中,水液同樣會異常停聚,但腸腑位深,回環迭積,陽氣不足使得濕性重濁趨下,聚于腸腑久久不散則化生邪熱,正如《濕熱病篇》謂“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫……濕熱兩合,其病重而速”,濕熱膠結更不易解。同時,胃腸惡性腫瘤患者多恣意進食辛辣肥甘之品,加之整體的脾虛狀態不能得到改善,這些痰濕瘀熱等病理產物便長期蓄積,久之則醞釀癌毒,并與之凝結,變為癌腫。但值得注意的是,腸癌邪毒內生較胃癌更早,許多研究表明腸癌前病變時的中醫證型便已以濕熱蘊結、濁毒內生為主[11,12],大抵是“陽化氣,陰成形”,陽氣不足使腸腑運化較胃腑更加無力,濁毒在體內停留氤氳的時間更長。

2 中醫證候是推測化療方案中藥藥性的關鍵

2.1 推測化療藥性主要依靠中醫證候

近年來對中醫藥理論傳承和應用方面的創新性研究開展得如火如荼,筆者依據現有的賦予非傳統中藥以中藥藥性的方法來嘗試對化療方案的藥性進行評估:①外來天然產物“中藥化”采取“四步法”[1],即通過文獻檢索的方法掌握有效成分及常見適應癥,然后依據適應癥進行理論探討以反推藥物的性味歸經,并結合動物實驗和臨床實踐進行藥性驗證。但化療方案中化學成分的藥理和毒理作用已經在基礎和臨床層面得到了明確的驗證,且其適應癥又常常包含多個癌種因而難以歸經。若直接籠統地根據其“使結聚腫物消散”“殺傷增殖活躍的細胞”的作用推測所有化療方案的藥性均為咸(咸能軟堅散結)、辛(辛能散能行)、寒(抑制機體活躍的功能活動[13]而又不能長期使用)則顯然與臨床不符,因此僅能參照“四步法”中結合臨床實踐的方法予以藥性論證;②西藥的中醫辨證應用多基于細胞中藥學的方法[2],即根據細胞在藥后的增殖情況來辨別西藥的寒熱藥性,但由于這一研究方法的媒介通常為腫瘤細胞,并不適合化療方案的藥性判別;③醫療設備的中醫辨證應用基本依賴臨床觀察,例如面青身冷、手撒尿遺的病危患者常常在使用呼吸機、體外人工臟器等搶救設備后得到了生命體征上的明顯改善,則這些搶救設備常被認為具有回陽救逆、補正固脫的功效,又如腸癌患者在放療后常出現以里急后重、便膿血為主要癥狀的放射性腸炎,則射線常被認為是“熱毒”。

綜上所述,目前判別化療方案藥性的可行方法也許仍然要依賴于用藥后患者的中醫證候轉變。在當下,已有許多研究依據化療后證候反推出了化療方案的藥性,但大多僅限于縱向研究,即在同一癌種中研究不同化療方案的藥性寒熱:例如在腸癌中,陳子佳等[14]的研究根據患者的中醫證候推斷副作用為手足綜合征的化療方案多為“熱毒”,治療初期應以清熱解毒為大法,李丹[15]的研究結果表明XELOX方案灼傷陰液,易導致肝腎陰虛證,而冉昌陽[9]研究認為FOLFOX方案性寒涼,能使脾腎陽虛患者占比增加;在胃癌中,張莉萍等[16]的研究認為SOX方案性溫熱,能使虛寒證患者占比減少,陰虛證患者占比增加等。

2.2 依證候反推化療藥性具有局限性

藥物的寒熱屬性本應固定,但筆者發現若橫向對比來看,在不同癌種中針對同一化療方案研究所得出的結論有時會大相徑庭:如熊小梅[17]根據晚期腸癌化療后的中醫證候推斷XELOX和SOX方案性寒,FOLFOX方案性熱,而李沫函[18]的證候統計結果則提示XELOX方案性熱,其他學者[10,19,20]對于晚期胃癌的研究則表明上述3種化療方案均為熱性。可見從化療后中醫證候直接反推化療方案藥性寒熱的方法并不足夠合理,這樣的方法僅能在同一癌種中邏輯自洽,并不能推及到其他癌種當中去。因此,筆者認為晚期胃腸惡性腫瘤化療后的中醫證候轉變應當是由包含化療藥性寒熱在內的綜合因素共同導致的。

若控制化療方案類似,即在不對化療藥物分層的情況下重新審視晚期胃腸惡性腫瘤患者的證候轉變,筆者發現其證候轉變的特點因疾病而異,即晚期胃癌患者[10,19,20]化療后胃熱陰傷證者的占比明顯增加,而晚期腸癌患者化療后[9,21]脾腎陽虛證者的占比明顯增加。為何在化療方案類似的前提下,晚期胃癌患者普遍更易傷陰,而晚期腸癌患者普遍更易損陽?顯然,若僅依靠前文所述的化療藥性寒熱的觀點并不能解釋這種現象。值得注意的是,晚期胃腸惡性腫瘤患者的證候轉變似乎與胃腸惡性腫瘤易感者的臟腑虛損類型一致,故而筆者基于臨床實踐提出假設:晚期胃腸惡性腫瘤患者化療方案的中醫特性是由化療方案的藥性寒熱和化療方案的攻邪特性共同組成的。

3 化療方案廣泛攻邪且只攻不補

3.1 化療方案廣泛攻邪而非針對癌毒

一般認為化療攻伐的是癌毒,但許多研究表明[9,10]胃癌和腸癌患者在化療后不僅腫瘤(癌毒)縮小,其中醫證候也普遍由實證向虛證轉變,即無論化療前患者是痰瘀、濕熱還是寒濕證,化療之后無不表現為氣血陰陽俱損之態。因此,筆者認為化療“藥毒”具有廣泛攻邪的全能屬性,即能清除癌毒及與癌毒膠結在一起的任意病理產物。中醫攻伐癌毒多用“以毒攻毒”之法,如太一神明陷冰丸、蜥蜴丸和蟾酥丸之類,此治法化用《黃帝內經》“有故無殞,亦無殞”的觀點[22],認為有毒中藥“用之當不當,不必問其毒不毒……用之得當,即有毒亦化為無毒”,但化療“藥毒”彪悍,并不遵循“有故無殞,亦無殞”的中醫辨治特點,即縱使化療療程在腫瘤損其七八時便止,患者仍多會出現味覺下降、手足綜合征、胃腸黏膜損傷等強烈不良反應,這大抵就是化療“藥毒”與中藥偏性不同,能廣泛攻邪而不能專精某一邪氣的證明。

3.2 化療方案只攻不補顯露本源證候

正如《醫宗必讀·積聚》“病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺……病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘”所言,胃腸惡性腫瘤患者的正氣隨著病情的發展會被日益耗竭,研究表明[23,24]胃腸惡性腫瘤患者在疾病進展期的脾虛程度高于疾病初期。而化療“藥毒”會損傷正氣的觀點已成為中醫界的共識,其在廣泛攻邪的同時并不能起到補益作用,反而會使脾虛狀態愈加明顯。脾為氣血生化之源,“中氣旺,則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病”,氣血不能生化則會呈現邪去正不能復的狀態。

在胃癌患者中,化療“藥毒”表現出強烈的燥濕化痰和活血祛瘀功效,性屬苦燥辛散,痰去但津液不復,瘀除但新血不生,異常的陰液被清除但正常的陰液無從補充;在腸癌患者中,化療“藥毒”表現出強烈的清熱燥濕功效,性屬苦寒燥烈,濕熱得以消解,但正如《溫熱論》“濕熱一去,陽亦衰微也”之論,陽氣進一步被耗傷。如此,邪實消去,但脾虛不能填補虛損,則使得患者的本源虛損證候顯露。由于胃腸發生癌變之前早已存在不同類型的臟腑虛損,故而晚期胃腸惡性腫瘤患者在化療后呈現不同的證候表現。綜上所述,在橫向研究中,化療方案在不同癌種中導致的證候轉變的主要原因并非是化療藥的寒熱藥性選擇性地損傷了不同臟腑的陰或陽,而是其在脾虛不能調和陰陽的狀態下,通過廣泛的攻邪特性顯露出了患者的本源證候。模式圖見圖1。

圖1 化療方案的攻邪特性對晚期胃腸惡性腫瘤患者中醫證候影響的模式圖

4 中醫辨治胃腸惡性腫瘤應有陰陽偏重

根據癌毒發生發展的特點和化療方案的攻邪特性可知,“脾虛+陰陽失調”貫穿胃腸惡性腫瘤患者的整個病程,因此臨證要時時顧護脾氣,運用黃芪、黨參、白術、山藥等藥調補整體正氣,同時,對于胃癌應重視胃陰,運用北沙參、麥冬、生地黃、五味子等藥潤燥養胃,對于腸癌應重視脾腎陽氣,運用附子、肉桂、干姜、補骨脂等藥溫陽安腸。此法應用得當,能逆轉癌前病變,防止炎—癌轉化,延緩疾病進展,截斷惡化之勢,預防腫瘤復發。但臨證使用不可拘泥,一是不可只辨病而妄補陰陽,正所謂“間者并行,甚者獨行”,應當“謹查間甚,以意調之”“形虛病盛先扶正,形證俱實去病急”,如若病已嘔吐痰涎,再滋胃陰則為誤治;二是也要與現代醫學結合,胃腸腺瘤、早癌應及時切除,依照診療指南規范治療方案[25,26];三是要“謹守病機,各司其屬”,本文所探討的“胃癌多陰虛,腸癌多陽虛”觀點雖有臨床證據支撐,但并不能涵蓋所有患者的證候類型,唯辨證論治方不失中醫思維的內涵。

筆者團隊經多年研究和實踐認為,在化療期使用藥食同源中藥進行調養具有獨特優勢[27],并依據化療方案的中醫特性,參照“脾虛+陰陽失調”理念創立“調脾安腸方”,方由黃芪、黨參、茯苓、生薏米、炒山藥、蓮子肉、砂仁、佛手、香櫞、馬齒莧、炒白扁豆、炒山楂、枸杞子、黃精、沙棘、炒雞內金、炙甘草和大棗共18味藥食同源中藥組成,方中黃芪、黨參、茯苓、炒山藥、蓮子肉、炒白扁豆、炙甘草、大棗溫補脾氣,砂仁、佛手、香櫞理氣解郁,炒雞內金、炒山楂活血消食,生薏米、馬齒莧清利濕熱,枸杞子、黃精、沙棘填陰益腎。本方應用視病情酌情調整劑量,以增強正氣、調和陰陽為主,以疏利病理產物為輔,力求以更高的安全性、可及性和依從性充分發揮中醫藥聯合治療的優勢。

5 結語

近年來中醫界逐漸發現在現代醫學手段的干預下患者的中醫證候也會發生轉變,因此越來越多的學者創新地提出從中醫視角重新審視西藥和醫療設備,認為西藥用藥后的不良反應常能體現出西藥本身的寒熱藥性,而呼吸機等搶救設備則具有補氣、溫陽的功效等。臨床中XELOX化療后常見的手足綜合征和口腔潰瘍以及順鉑化療后常見的熱結便秘,均強烈地提示了化療的寒熱藥性,但相關學者對不同癌種患者在相同的化療方案下所呈現的具有明顯差異的中醫證候表現卻未予重視。

中醫藥理論源于臨床實踐并在歷史進程中不斷地更新和完善,本文結合文獻檢索和臨床實際,以晚期胃腸惡性腫瘤為例進行理論探討,認為化療方案的中醫特性是一個綜合屬性,是由化療方案的藥性寒熱和化療方案的攻邪特性共同組成的:從縱向而言,同一癌種的患者化療后的中醫證候轉變由化療藥性寒熱主導,而從橫向而言,不同癌種的患者化療后的中醫證候轉變由化療方案廣泛攻邪和只攻不補的特點以及癌毒所留結臟腑的虛損類型主導,即當脾虛不能恢復陰陽氣血平衡時,化療“藥毒”清除癌毒及與癌毒膠結在一起的任意邪氣之后,患者的本源證候便顯現出來,這一論點亦從癌癥易感人群和癌前病變的證候統計中得到印證。

化療后的中醫證候紛繁復雜,但總結疾病的共性,能使中醫臨床診療化繁為簡,臨證時對于晚期胃癌應首先重視潤燥養胃,對于晚期腸癌則應首先重視溫陽安腸,然后再配以精妙的辨證論治,方能提高診療的效率。不過,在一些小樣本研究中,不對化療方案分層的證候統計結果與本文論述并不完全一致[28],期待未來能有更恰當的證候判別標準和更大樣本的臨床研究。