決策輔助在原發性高血壓患者運動鍛煉中的研究進展

羅嬌妍 牙韓年 羅力靜 韓麗芳 黃瓊嬌 羅莉芳

（1 廣西鳳山縣人民醫院護理部，廣西 鳳山 547699；2 廣西河池市人民醫院護理部，廣西 河池 547000）

原發性高血壓（essential hypertension，EH）是以體循環動脈血壓升高為特征，由環境和遺傳因素長期交互作用引起，嚴重危害人類健康的臨床常見心血管慢性疾病，是心腦血管疾病最主要的危險因素[1-2]。近年來，人群高血壓的發病率越來越高，且呈逐年遞增趨勢。調查報告顯示，我國高血壓患病人數已高達2.45億[3]。高血壓非藥物治療方法多樣，運動是最佳方案之一，運動對血壓的控制與服用降壓藥物相當，但無規律運動是其危險因素[4-5]。研究報道，原發性高血壓患者的運動決策平衡水平及運動行為較低[6-7]。因此，鼓勵患者參與運動鍛煉決策至關重要。決策輔助（decision aids，DAs）是一種幫助患者參與臨床決策的工具，目前在國外患者護理中已有較多的應用研究，國內在傷口造口[8]、終末期腎臟病[9]、膝關節置換[10]等護理領域均有研究報道，但在原發性高血壓患者運動鍛煉的應用尚無文獻報道。本文就國內外DAs在原發性高血壓患者運動鍛煉中應用現狀進行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 DAs概述

1.1 DAs概念 DAs是幫助患者參與決策的工具，伴隨著醫患共享決策的發展而得到推廣。國際患者決策輔助標準（international patient decision aid standards，IPDAS）協作組織認為，DAs是以循證醫學為基礎，醫護人員為患者提供客觀地與其健康狀況有關的選擇及相應結果的信息，幫助患者詳細了解其中的風險和益處，審慎選擇適宜促進健康狀況的治療干預方案[11]。

1.2 DAs要素 DAs目的是促進醫護患共同參與，通過醫護人員傾聽患者的主訴和需求，醫護患共同討論后減輕患者的不確定感，提高決策能力和質量，使患者更容易選擇治療干預方案，更滿意自己的選擇，最終帶來良好的醫療結局[12]。決策輔助包含3個要素[13]：①信息支持。醫護人員為患者提供基于循證醫學且高質量的疾病相關信息。針對原發性高血壓運動鍛煉患者，疾病信息主要包括原發性高血壓和運動鍛煉一般知識、各種運動鍛煉方案的風險和益處及發生概率等。②價值觀和偏好的判斷。幫助患者澄清價值傾向，理清選擇偏好，目的是讓患者權衡利弊，明確自己對不同運動鍛煉方式的喜好，形成初步傾向性選擇，便于后續運動方案的實施。③溝通交流。指引患者思考的同時促進醫護患之間的溝通交流，幫助患者采用問題清單方式，將患者對運動鍛煉的憂慮、價值觀/傾向性選擇等問題一一列出，方便與醫護人員溝通和咨詢。

1.3 DAs制訂 決策輔助制訂包含7個步驟[11]：①確定患者DAs需求，協助患者認識并作出決策。②評估DAs本身和患者DAs的可行性。③擬定DAs目標。④選擇DAs理論框架。⑤構建DAs方案，提供DAs方法。⑥確定DAs的評價方法。⑦臨床實踐應用。

1.4 DAs評估工具 DAs目的是提高患者的決策質量。決策質量是指患者在充分知情下，所選擇的治療干預方案在患者偏好獲得多大程度的反映和實施[14]。因此，DAs質量和DAs方案有效性的評估有助于提高DAs的應用效果。

1.4.1 IPDAS IPDAS是IPDAS協作組織于2005年基于德爾菲法制定，包含IPDAS工具（IPDASi）[15]、檢查清單[16]兩方面內容。Joseph-Williams等[17]將IPDASi簡化成包含入門標準（6個條目）、專業認證（10個條目）、不是必備的優質標準（28個條目）3個維度的最小決策輔助標準。美國貝勒醫學院臨床決策與交流部門在渥太華衛生研究所版本基礎上進行簡化，確定了簡化評價體系，包含對患者決策輔助的內容、流程及效果評價3個模塊31個條目[18]。2019年牟瑋等[19]引進IPDAS 4.0版本，經翻譯、翻譯整合、回譯、專家共識會議、評估等方式形成了中文版IPDAS 4.0，包含資格標準（6個條目）、認證標準（10個條目）、質量標準（28個條目）3個維度共44個條目。

1.4.2 決策困境量表（decisional conflict scale，DCS）1995年，加拿大護理學者O'Connor研制形成DCS，包含信息提供、價值觀明確、社會支持、不確定性和決策有效性5個維度，除決策有效性維度為4個條目外，其余維度均為3個條目，量表共16個條目，主要針對患者治療選擇的不確定性進行評估，采用Likert 5級評分，賦分0～4分，各維度得分=條目均分×25，總分（0～100分）=各條目得分之和/16×25，總分越高表明患者的決策困境越大。量表總Cronbach's α系數為0.910[20]。

1.4.3 患者決策準備量表（preparation decision making，Prep DM）Prep DM于1996年由學者Graham與O'Connor[21]研制，共11個條目，采用1～5分Likert 5級評分，總分越高表明患者決策準備度越高，DAs越有效。2010年Bennett等[22]基于國際患者決策輔助標準主要指標滿足條件下，對量表進一步修訂，將條目數修改為10個條目，用于患者參與決策質量和DAs評價工具。量表Cronbach's α系數范圍0.92～0.96。2020年萬君麗等[23]征得O'Connor授權后，基于Brislin跨文化翻譯原則對量表進行漢化及信效度檢驗，最終形成包含10個條目的中文版Pre DM，量表Cronbach's α系數為0.965，內容效度為0.95，重測信度為0.634。

2 DAs在原發性高血壓患者運動鍛煉中的應用

2.1 應用現狀 國外DAs在臨床中的應用研究較早，大多數高血壓患者以血壓水平控制DAs研究為主，不僅可以有效提高高血壓患者的決策沖突，提高決策質量，讓患者了解更多的血壓控制影響因素和方法等相關知識，但涉及運動鍛煉方面的報道較為少見。國內DAs的研究尚處于起步階段，在原發性高血壓方面的研究較少，且主要集中在臨床輔助方面。李小玲等[24]研究報道，臨床決策支持系統在社區進行高血壓患者管理，為社區醫師對心血管疾病危險評估、規范用藥提供幫助，但不是幫助患者進行決策的輔助研究。

2.2 決策支持

2.2.1 構建DAs方案 構建決策輔助方案是決策輔助干預的首要環節，嚴謹、科學、合理、可行的方案是DAs干預實施、達成目標的關鍵，構建步驟、方法和方案內容因學者不同而各異。王燕等[25]從患者價值傾向角度，基于患者DAs工具的基礎上，參考渥太華決策支持框架，經專家函詢、征求患者需求、小組討論等方法，最終構建包含問題清單、方案選擇表和決策輔助手冊3個核心內容的DAs方案。查丹鳳等[9]通過3步談話模式、漢化決策輔助工具、初步構建決策輔助方案，經專家咨詢、患者溝通后形成最終版決策輔助方案。其中3步談話模式包含選擇偏好談話、治療選擇談話和決策性談話；漢化決策輔助工具后形成的決策輔助手冊包含我的腎臟、生活方式、選項、決策及問題5部分內容。最終版決策輔助方案包含患者版和醫護專用版。

2.2.2 DAs方案實施 DAs作為傳播循證醫學信息、促進患者積極參與醫療決策的工具及實施對臨床應用具有重要影響。王燕等[25]將DAs方案的干預分為3個關鍵時刻實施干預，關鍵時刻一是在入院日，干預措施主要為評估患者的決策需求，發放問題清單，采用治療選擇表調查患者治療選擇；關鍵時刻二是在住院期間，干預措施主要為給予患者決策支持，總結患者問題，運用詢問-分享-知道模式明確及解答患者的困惑，再運用患者DAs手冊進行指導；關鍵時刻三是在術前1 d，干預措施主要為決策日評價過程和結果，對患者已確定的治療方案進行再次斟酌，獲取最終決策方案等。王曉星等[26]通過渥太華決策支持框架、共享決策3段話談話模式等干預措施實施DAs方案。

DAs在原發性高血壓患者運動鍛煉方面的相關或類似研究，目前在國內尚未發現有文獻報道。郭玉茹等[10]研究表明，功能鍛煉DAs能降低單側全膝關節置換恐動癥患者恐動水平，提高其鍛煉依從性。因此，原發性高血壓患者運動鍛煉DAs研究可借鑒上述研究結果，制訂適宜的DAs方案及決策支持，以改善患者的決策困境水平，提高患者參與決策質量和程度，提升其運動鍛煉依從性。

3 小 結

DAs是促進醫患共享決策實現的有效方法，也是醫療衛生服務事業發展的必然趨勢。隨著運動鍛煉對高血壓患者血壓控制水平得到臨床實踐的不斷驗證，患者運動決策水平逐漸受到重視，目前我國缺乏對原發性高血壓患者運動提供決策支持的策略。因此，DAs在我國原發性高血壓患者護理中有廣大的發展前景。臨床護理人員在未來探索時可借鑒國內外先進經驗，構建符合我國國情高質量的原發性高血壓患者運動鍛煉DAs方案，同時加強醫護人員關于DAs相關知識的培訓，充分發揮護士在DAs過程中的作用，拓寬應用方式，選擇患者易于接受的方式實施干預，以提高患者DAs能力。