DRG與DIP付費模式在缺血性心臟病患者醫保支付費用差異與按項目付費費用中的差異

鄭文玲 于明明 賈春惠

（1 濰坊市中醫院醫保管理辦公室，山東 濰坊 261041；2 濰坊市中醫院心內一科，山東 濰坊 261041）

患者年齡、疾病的診斷、并發癥、治療方法、疾 病的嚴重程度、預后以及資源的耗費，是疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）分類患者的主要參考標準。該付費模式的核心思想是將診斷與治療流程、所耗費的醫療資源等多項指標相近的病種同分于同一病種，這也是DRG的分類比較模糊的原因，因為不同的診斷、不同的類型，都有可能出現在同一種疾病中[1-2]。按病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）組群是以大數據為基礎，利用數據庫中真實、完整的數據，不能完全恢復疾病的變化規律，分類形式更具客觀性。DIP群是在尋找疾病的共同特點和個體差異的基礎上，構建病種的組合系統。DIP將單個診斷的患者按照不同的處理方法進行了分類，并將具體到各種類型的外科手術患者分別進行了相應的組合。我市醫療機構在2020年發布了8 000多個DIP分類，85個DIP分類中只有10個分類，只有10個分類在DRG分類中占有很小的比例。故DIP分型比DRG分型更為細化，從理論上講更貼近于臨床。在DRG和DIP中，各分組的支付水平存在差異，但同一分組的支付水平是一致的[3]。探討DRG與DIP付費模式在醫院缺血性心臟病患者醫保支付費用差異與按項目付費費用的差異，并分析DRG和DIP付費方式各自的優劣，對醫院控制醫療成本以及為患者提供高質量醫療衛生服務具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題以濰坊市中醫院心血管科為對象，選取2021年12月至2022年10月，以缺血性心臟病為主的住院患者（排除在外接受其他疾病治療后轉至心血管科的患者），對其進行臨床分析。經篩選后，共獲得61例男性患者，25例女性患者，年齡為30～85歲。

1.2 方法

1.2.1 分組規則 86例缺血性心臟病出院病例，分為無手術組41例、檢查組17例和手術組28例。其中，檢查組為1個亞組，即行造影者；手術組中共4個亞組，冠狀動脈內球囊擴張（PTCA）2例、置入一根支架20例、置入兩根支架4例、置入三根支架2例。

1.2.2 分組及支付標準 按DRG分組的所有案例信息均已上傳至市信息中心的C-DRG平臺，并完成分組。在此基礎上，從系統中獲取各患者DRG分類信息，并比對各患者分類信息，獲得各患者的DRG分類信息和權重。按照濰坊市醫保部門2020年DRG加權付費方案，測算每個患者的人均標準付費。依據2020年濰坊市醫保局發布的DIP分類標準和疾病分值，配對每個患者的DIP分類與疾病分值，依據DIP分值付費標準，計算出每個患者的DIP標準付費金額。

1.2.3 統計分析方法 采用Office Excel進行數據分析，判斷各組費用之間是否存在費用差異，并通過分析費用結構尋找影響各組費用差異的相關因素。

2 結果

2.1 各組及亞組例均費用對比 無手術組例均費用為7 551元，檢查組例均費用為13 435元，手術組例均費用為26 428元，3組費用間的差異顯著。診斷費用方面：無手術組例均5 683.2元，檢查組例均4 852.6元，手術組例均5 543.5元；藥費方面，無手術組例均748.3元，檢查組例均1 129.3元，手術組例均5 062.5元；耗材費方面，無手術組例均262.2元，檢查組例均3 135.6元，手術組例均38 201.1元；治療費用方面，無手術組例均46.5元，檢查組例均4 084元，手術組例均8 871.5元；可見3組的診斷費差異不大，在藥品、治療、消耗品等方面表現出明顯的差異。

2.2 DRG支付費用與按項目付費費用比較 DIP支付方式在非手術組、檢查組、手術組間存在顯著差異，分別為9 774.4元、14 352.6元，21 405.8元。且各亞組間存在顯著差異，以手術組中按照支架數目差異細分出的子組為例，DIP支付下一根支架、兩根支架、三根支架的費用分別為45 535.5元、69 482.5元，87 832.6元。隨支架植入次數的增多而逐漸升高，符合“按項目付費”原則。與DRG支付方式比較，DIP支付方式在外科組亞組中與以項目為基礎的病例平均支付方式更加相近；無手術、有造影者及有一種支架者，其DRG付款率均顯著高于DIP。

2.3 DRG與DIP支付費用比較 2個或3個支架的患者，在DIP中的支付金額分別為69 482.5元，87 832.6元，均顯著高于DRG支付模式下的53 352.6元和53 311.5元。

3 討論

醫院DRG評級管理體系，實質上是提前收集患者病案首頁相關信息，并以此為基礎綜合考量對該患者的主要治療診斷以及應用的針對治療方式。將所有患者按疾病診斷進行分組，根據劃分出的不同診斷組（MDC），采取更具有針對性的管理模式。DRG評價指標的實施效果，需要在預付費原理的基礎上得以實現，將病種作為主要依據，最終達成整合醫院醫療資源，推動醫院的健康發展，提升醫院市場競爭力的目標。就提升醫院高質量發展而言，績效管理是重要內容。將DRG模型和DRG運營分析功能設計，融入到醫院績效管理系統中，分析產能、效率、費用、安全等實際情況[4]。

DIP體系下由細到粗，根據疾病診斷分類和編碼對疾病診斷進行組合，再進行分類[5]。DIP模式屬于后付制，側重于以病種組合為單位，付費方式轉化為點數后以實際點數付費。DIP模式根據診斷和治療方式進行匹配，對病案質量要求較低。DIP模式對醫保監管要求較高[6]。DIP模式更適合在二、三線城市的醫院推行。DIP模式的優勢在于按照疾病相關項目、床日等的點數付費。DIP分組基于客觀數據，比 DRG更加精細化，更加容易推動和操作。DIP的劣勢是對于不合理之處難以進行糾正。DIP分值付費主要適用于住院醫療費用結算。但精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入其中。

本次研究結果顯示，無手術組、檢查組、手術組例均費用之間差異顯著。其中，診療費、整合費的差異不大，在藥品、治療、消耗品等方面表現出明顯的差異；無手術組、檢查組和手術組患者的DRG付費情況存在顯著性差異，外科患者各亞組患者的DRG付費情況無顯著性差異；DIP付款方式在無手術組、檢查組、手術組間存在顯著差異，且各亞組間存在顯著差異，且隨支架植入次數的增多而逐漸升高，符合“按項目付費”原則。與DRG支付方式比較，DIP支付方式在外科組亞組中與以項目為基礎的病例平均支付方式更加相近；無手術、有造影者及有一種支架者，其DRG付款率均顯著高于DIP。2個或3個支架的患者在DIP中的支付金額均顯著高于DRG。研究發現，對于PTCA患者，其操作復雜，費用偏高，且有多個支架植入的患者，DIP患者的平均費用與DRG患者的費用較為相近。

可能是由于DIP支付模式下，對于缺血性心臟病不同的診斷亞組和手術亞組，患者支付更加靈活。因此支付方式得到的反饋，能直觀展示出不同手術亞組的費用差異。未來在醫院付費制度的改革中，應明確改革基本原則。明確基本原則將為醫院的績效付費制度及成本管理改革奠定良好的基礎[7]。醫院設計、建設、應用更加完善的考核系統，必須認識并理解國家有關部門給出的相關法律法規的重要性，在法律法規允許的范圍內開展工作。在此過程中要注意體現醫院醫療衛生服務中帶有的公益性特征，注意保持持續性以及調動積極性，有效引進DRG與DIP評價體系。在DRG/DIP付費模式改革中，這一問題得到了很好的解決。在醫院支付體系改革中，積極推行二者的融合，是由于醫院市場不斷改變的需要，在不斷增加的市場競爭壓力下，是否能夠真正地滿足患者的需要，已經成為了醫院管理工作中的一個重要方面。只要抓住了患者的心理，就能獲得更多的市場[8]。醫院以患者為中心，對患者的求醫需求進行調查，并為患者創造方便的求醫環境。這對保證醫院檢驗科的收費公正、透明，具有一定的現實意義[9]，在對患者進行治療的時候，這也能夠提高療效。通過對患者的特殊資料及情況的分析，可持續地改進目前的醫療服務。患者在醫院受到的護理服務質量，直接影響患者對醫院的滿意程度，也影響醫院的聲譽。其次，改革是管理制度創新的需要，我國在醫院支付體系改革方面的工作開展較晚，醫院的市場觀念不夠強，對于客戶關系管理體系的構建不夠重視。現階段我國醫療工作中多個領域都逐漸開始應用DRG指標評價體系，如醫保支付、醫療質量、成本管理等方面。醫院醫保支付管理中應用DRG評價指標，一方面能督促醫院摒棄過于追逐利益的工作現狀，引導公立醫院找到醫療衛生服務中帶有的公益性特征[10]。另一方面有助于優化醫院內部管理模式，實現成本精細化管理控制，促進醫院的平穩、健康、可持續發展。目前，臨床從服務能力、住院費用、服務效率、服務質量4個維度來分析DRG與DPI融合的付費管理體系的成效。住院服務能力評價指標包括出院人數、DRG組數和病例組合指數（CMI）。評價住院費用，采用了次均住院費用、費用結構等維度指標。評價醫院服務效率，采用了平均住院日、時間消耗指數、費用消耗指數等指標。評估服務質量，采用15 d再入院率、31 d再入院率等[11]。該制度實施后，提高了各大醫院的CMI指標，降低了患者的人均住院成本，降低了患者的醫療成本，降低了患者的病死率。因此，通過對DRG和DIP兩種模式進行有效整合，將有助于我國大醫院高質量發展，但目前還需要進一步強化內部控制、降低組間差異、完善支付配套政策等。

結合上述分析，可知DRG與DIP指標對醫院服務能力持續提高有重要意義。DRG與DIP的融合應用改革后，可合理控制住院費，使費用結構趨于合理。這是因為對患者的診斷與治療方式是基于患者的病歷資料制定的，部分不必要住院、手術的患者，就在檢查、化驗、藥品、耗材費用上節省了大份額的支出。在未來醫院管理工作中，應繼續優化DRG與DIP的融合下的支付體系，讓醫院在不虧損的情況下，減輕患者經濟負擔，同時為患者提供高質量且實惠的醫療衛生服務。