化療相關性惡性嘔吐的研究進展

趙利群

（蘭州大學第一醫院血液科一病區，甘肅 蘭州 730000）

化療作為治療惡性腫瘤的重要手段，其不良反應諸多，其中，化療相關性惡心嘔吐（Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting，CINV）是最常見的不良反應，CINV是指由化療藥物引起或與化療藥物相關的惡心和嘔吐[1]。根據惡心嘔吐發生的時間和治療效果，通常將CINV分為急性惡心嘔吐、延遲性惡心嘔吐、預期性惡心嘔吐、爆發性惡心嘔吐及難治性惡心嘔吐5種類型。據文獻統計，化療過程中發生CINV的風險高達60%～80%[2]。嚴重的惡心嘔吐會造成營養不良、脫水、水電解質紊亂，對患者的生活質量產生負面影響，部分患者甚至出現焦慮、抑郁情緒，對治療產生抗拒，不僅影響治療效果，同時增加患者的經濟負擔。近年來，盡管藥物止吐方案及非藥物干預手段在不斷更新和完善，仍有30%～50%的CINV未得到有效控制[3-4]，對CINV進行綜合評估，制定個性化的防治方案，降低CINV發生率，提高患者的治療效果和生活質量至關重要，本文將從CINV的危險因素、風險評估、綜合防治進行闡述，以期為CINV的綜合管理提供依據。

1 CINV的風險因素

1.1 化療方案與化療周期

根據化療藥物引起急性惡心嘔吐的風險，將其分為高致吐風險、中致吐風險、低致吐風險及輕微致吐風險，急性惡心嘔吐的發生率分別為＞90%、30%～90%、10%～30%、＜10%。與使用中、低致吐風險的化療藥物相比，高致吐風險藥物引起的延遲性惡心嘔吐高出3～4倍[5]。對比不同的化療周期，第二周期的CINV風險明顯低于第一周期的化療，在化療第一周期有效的治療和預防CINV，對于預防后續化療周期CINV的發生具有顯著作用。

1.2 個體因素

年齡、性別和BMI與CINV發生相關，多項研究結果均證實[6-8]，女性發生CINV的風險明顯高于男性，Chan等[9]研究顯示女性發生CINV的風險是男性的1.5倍，這與女性體內性腺激素和性激素的水平不同有關，女性體內性激素黃體酮的含量是發生CINV的主要原因[10]。研究結果普遍顯示[11]，年齡越小，發生CINV的風險程度越高，主要與高齡引起體內神經遞質與化學感受器敏感性下降有關，也有學者認為[12-13]，年齡小不是發生CINV的危險因素，結果有待進一步證實。低BMI可增加CINV發生風險，Kawazoe等[14]研究發現，年齡小于55歲且體重指數小于27.5是CINV發生的高風險人群，這與Takei等[15]研究結果具有一致性。

1.3 飲酒與吸煙

低酒精攝入被認為是CINV發生的保護因素，主要與酒精的代謝產物降低神經傳導敏感性和提高止吐藥物效果有關，但是Simino等[16]研究發現，是否飲酒對CINV的影響無差異，此項研究也發現吸煙與CINV的關系，有煙草接觸史和目前非吸煙狀態是CINV的危險因素。Mosa等[6]通過對49篇有關CINV的文章進行綜述發現，飲酒量較低的患者發生CINV的風險較高，與飲酒對CINV產生的病理生理的影響有關，吸煙對CINV的影響尚存在爭議，有待進一步研究。

1.4 惡心、嘔吐史

預期發生CINV、既往化療過程中出現過CINV、有孕吐史的患者發生CINV的可能性顯著增加，主要與既往惡心嘔吐的不舒適體驗產生的負性心理作用有關。Meissner等[17]研究也證實，對于首次化療的患者，既往惡心史是治療后再次出現惡心的一個重要危險因素，醫護人員在診療過程中應該充分評估和考慮。這與DiMattei等[18]研究具有一致性，預期性惡心是患者急性惡心發生的危險因素，患者對化療相關性惡心嘔吐的中高期望值是導致遲發性惡心的危險因素。同時，對于女性患者，如果在既往孕期出現過惡心或者嘔吐，發生CINV的風險也明顯增加。

1.5 其他因素

焦慮狀態被普遍認為是CINV發生的危險因素，我國學者杜春玲等研究也證實，發生CINV的患者焦慮自評量表和抑郁自評量表評分，明顯高于未發生CINV的患者，這主要是焦慮情緒增加了患者對化療的恐懼，并且促進了惡心嘔吐的條件反射形成。睡眠對CINV也有影響，化療前夜睡眠時間減少，將會增加延遲期CINV的發生率。部分影響因素之間存在相互作用，如睡眠和不良情緒，因此，在臨床工作中，應充分關注患者的心理變化，協助患者做好心理調適，積極應對治療。

2 防治措施

2.1 評估

CINV的發生涉及多種影響因素，選擇恰當的風險評估工具及預測模型，有效識別CINV的危險因素，對于降低CINV發生，減輕患者不適癥狀，改善治療效果和生活質量，具有重要意義。目前，MASCC止吐評價工具是臨床應用較為廣泛的評估量表，包括2個子量表共8個條目，在化療后第2天及化療結束后第4天分別進行評估，以了解化療患者發生急性CINV及延遲性CINV的頻率及程度，具備較好的信效度。Tan等[19]將漢化版MASCC止吐評價工具應用于臨床，證實是一種有效、可靠、方便的腫瘤患者CINV評估量表。Alzahrani等[20]將建立的個性化風險模型（PRM）應用于臨床，研究發現，PRM對化療引起的2級以上的急性和/或延遲惡心嘔吐預測能力較為理想。由于CINV涉及的危險因素較多，且存在個體差異，目前CINV綜合評估工具的實踐應用效果欠佳，設計一款適合于臨床工作的便捷、準確的風險評估量表，是以后研究的重點和方向。

2.2 止吐藥物應用

止吐藥物應用是目前臨床上控制CINV的最主要的手段，常用藥物有5-羥色胺3受體拮抗劑（5-HT3RA），神經激肽-1受體拮抗劑（NK-1RA），多巴胺受體拮抗劑和糖皮質激素等，通過阻斷引起惡心嘔吐的某一類受體發揮止吐作用，一般通過聯合應用來發揮不同的止吐效果，奧氮平作為一種非典型抗精神病藥物，可以作用于止吐通路的多個受體，也被廣泛應用。通常，針對高致吐風險的化療方案，推薦包括5-HT3RA、NK-1RA、地塞米松、沙利度胺和奧氮平等藥物的三聯止吐方案，中致吐風險的化療方案，推薦采用5-HT3RA聯合地塞米松的標準二聯止吐方案，低致吐風險化療方案推薦采用單一止吐藥物。林琴等[21]通過對6種常用止吐方案的網狀Meta分析發現，奧氮平+帕洛諾司瓊+地塞米松是預防高風險致吐方案所致急性惡心嘔吐致的最有效方案，NK-1RA+帕洛諾司瓊+地塞米松是預防遲發性和持續性CINV最有效的方案。研究顯示[22-23]，奧氮平對于難治性CINV具有顯著的效果，且具有成本效益優勢，但是存在嗜睡和疲勞等過度鎮靜的風險，在使用過程中應該警惕。除了傳統的止吐藥物，Schussel等[24]將大麻素用于CINV進行系統評價發現，大麻素可以防治CINV，但是會引起嗜睡、認知障礙等風險，仍需進一步研究來評估大麻素的有效性。Garczyk等[25]研究發現，益生菌對于化療和放療引起的消化道不良反應，具有顯著的改善效果，推薦在臨床應用。

2.3 中醫適宜技術

中醫適宜技術與止吐藥物的聯合應用對于減輕CINV的癥狀具有顯著的效果，如中藥、針灸、穴位按壓、穴位貼敷等。徐冉等[26]研究顯示，健脾益氣類中藥可以有效降低化療患者惡心嘔吐、食欲不振的發生，改善患者生活質量及治療效果。鄭秋惠等[27]在常規西醫止吐藥物的基礎上，聯合應用黃連溫膽湯+穴位針刺治療高海拔地區順鉑方案導致的惡心嘔吐，可明顯提高CINV的緩解率和控制率，并減輕延遲期CINV的嚴重程度。但是在聯合應用中藥時，應注意藥物之間的配伍禁忌，保證治療效果的同時，降低不良反應發生。多項研究顯示[28-30]，穴位按壓可以通過刺激全身或者局部穴位，疏通全身經絡，達到健脾胃、調氣血的目的，從而緩解惡心嘔吐的發生。常用的穴位是內關穴，其次為合谷、足三里、中脘和脾俞，因耳穴與全身經絡和臟器絡息息相關，為了達到更好的效果，可增加耳穴[31]。穴位按壓為無創操作，安全有效，可在臨床上廣泛應用，以提高CINV綜合干預效能。針灸作為中醫治療的重要手段，也被應用于CINV的防治，目前治療方式多樣化，包括傳統針刺、溫針灸、電針、隔姜灸等，張貴霖等[32]通過一項系統評價顯示針灸可以提高CINV治療的有效率、癥狀完全緩解率，改善生活質量。但是，Li等[33]研究發現針灸治療作為輔助手段，雖然可以減輕化療引起的惡心嘔吐的嚴重程度，但作用相對較小。因針灸需要專業人員進行，臨床上應用存在一定局限性，因此，需要進一步地研究證實其有效性。

2.4 心理行為療法

化療不良反應會給患者帶來負面的心理體驗，出現焦慮、抑郁情緒，心理護理可以幫助患者有效舒緩情緒，減輕惡心嘔吐癥狀。姚婷婷等[34]通過采取認知干預、舒緩心理壓力、構建和諧護患關系等措施，減輕患者CINV程度效果顯著，可提高患者滿意度。楊建芬等[35]研究也證實心理干預可以減緩肝癌CINV癥狀。音樂療法是心理干預方法的一種類型，通過聆聽音樂，可使患者放松心情，舒緩不良情緒，進而改善軀體不適癥狀。薛靜等[36]研究發現，通過選擇適合患者年齡、喜好和文化背景的音樂，配合漸進性肌肉放松訓練，每天兩次，每次持續30分鐘，可以有效緩解患者CINV癥狀，提高生活質量。Zhong等[37]研究也證實音樂療法能顯著改善消化系統腫瘤患者在化療期間的惡心及嘔吐癥狀，并降低化療后I級及以上惡心及嘔吐的發生率，是一種值得臨床推廣的有效心理干預方法。護理人員在運用音樂療法過程中應充分考慮患者的文化背景、性格及喜好，探索適合患者特點的個體化方案。

2.5 芳香療法

芳香療法作為一種非藥物治療手段，采用植物精油達到治療保健的效果，安全、經濟，在緩解失眠、焦慮、惡心等方面都具有明顯療效。翟田田[38]將生姜精油應用于含順鉑化療方案的患者，發現可以有效降低患者惡心程度及延遲性嘔吐的頻率，并有效緩解患者頭暈、頭痛及失眠癥狀，但對嘔吐發生率和急性期惡心嘔吐發生率和頻次無效。王鵬程等[39]研究顯示，芳香療法對預防化療患者急性惡心和干嘔、延遲性干嘔具有顯著療效，但針對于其他時期的惡心嘔吐的防治效果有待進一步研究。

2.6 飲食指導

由于惡心嘔吐使化療患者出現進食困難、營養攝入不足的情況，護理人員應指導患者合理安排進餐時間，避免進食富含5-羥色胺的水果或蔬菜，以免加重惡心嘔吐的癥狀。He等[40]研究顯示，護理人員通過與臨床營養師溝通，合理搭配飲食，在進食前指導患者鍛煉，加速胃排空，刺激胃酸分泌，提高食欲，取得了良好的效果，可在臨床廣泛應用。Gala等[41]通過一項關于飲食策略的系統評價指出，飲食管理對改善患者CINV癥狀具有顯著效果，但飲食健康指導的具體內容缺乏統一定論，并且強調臨床營養師參與及個性化的飲食方案的重要性。生姜中含有的生物活性化合物，如姜酚、姜辣素、姜酮等，通過與5-HT3受體結合，可以促進胃排空和腸運動，以減少CINV發生的頻次，緩解惡心嘔吐程度，同時對疲勞和失眠也有改善，可推薦患者在飲食中增加攝入量。

2.7 其他防治措施

劉君等[42]將電子止吐儀與鹽酸帕洛諾司瓊聯合應用，有效改善高致吐化療藥物引起的延遲性惡心嘔吐的癥狀，可作為CINV治療的輔助手段應用于臨床。信息技術的發展為疾病的診療和護理提供了巨大便捷，顧玲俐等[43]通過網絡信息平臺，構建醫護患一體化CINV全程管理模式，在提高患者生活質量，改善CINV癥狀方面取得了顯著效果。王磊[44]通過調查患者對CINV信息平臺管理終端的需求，基于互聯網平臺，設計的化療患者CINV居家自我管理系統，有效的緩解了延遲性CINV的癥狀。

3 小結

隨著信息和醫療技術的不斷完善，通過藥物與非藥物手段有效結合，CINV的防治和護理日漸規范，有效的改善了腫瘤患者的生活質量，仍然存在一些問題需要被關注：如CINV藥物防治指南規范應用的依從性不足，護理人員對CINV相關知識的認知情況不理想，患者居家期間的綜合管理水平有待提高等。對化療患者進行綜合評估，確定CINV危險因素，有針對性地制定個性化防控策略至關重要。在以后的研究中，應關注CINV的綜合管理，提高化療患者的就醫體驗及生活質量。