前鋸肌平面阻滯復合全麻對老年胸外科手術患者術后認知功能障礙的影響

黃海金　胡翠翠　閔佳　金賢偉　祝文

【摘要】? 目的? ? 探究前鋸肌平面阻滯（SAPB）復合全麻在老年胸外科手術中的應用效果及對患者術后認知功能障礙（POCD）的影響。方法? ? 選擇2020年1—12月南昌大學第一附屬醫院行胸外科手術的老年患者60例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組30例，對照組給予常規全麻，觀察組在全麻基礎上給予SAPB。觀察對比2組圍術期阿片類藥物用量，術后疼痛、鎮靜及POCD發生情況。結果? ? 觀察組術中丙泊酚、瑞芬太尼及術后24 h內舒芬太尼用量均顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組術后2 h、4 h、12 h及24 h時的Prince-Henry疼痛評分顯著低于對照組，Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組術后12 h、24 h及72 h時的簡易智能精神狀態（MMSE）評分及POCD發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論? ? 在老年胸外科手術中SAPB復合全麻能減少患者圍術期阿片類藥用量，減輕術后疼痛感，降低POCD發生率。

【關鍵詞】 老年胸外科手術； 前鋸肌平面阻滯； 全麻； 認知功能障礙

Effect of serratus anterior plane block combined with general anesthesia on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing thoracic surgery

Huang Haijin， Hu Cuicui， Min Jia，et al.The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi? ?330006

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of serratus anterior plane block（SAPB）combined with general anesthesia in elderly thoracic surgery and its effect on postoperative cognitive dysfunction（POCD）. Methods? ? 60 elderly patients who underwent thoracic surgery in our hospital from January 2020 to December 2020 were selected as the research object.They were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was given conventional general anesthesia，and the observation group was given SAPB on the basis of general anesthesia.Perioperative opioid dosage，postoperative pain，sedation and POCD were observed and compared between the two groups.Results? ? The dosage of propofol and remifentanil in the observation group and sufentanil within 24 hours after operation were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Prince-henry pain score at 2h，4h，12h and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），Ramsay sedation score was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The simple mental state（MMSE）score and POCD incidence in the observation group were significantly lower than those in the control group at 12h，24h and 72h after operation（P<0.05）.Conclusions? ? SAPB combined with general anesthesia in elderly thoracic surgery can reduce perioperative opioid dosage，relieve postoperative pain，effectively reduce the incidence of POCD in patients.

【Key Words】? Geriatric thoracic surgery； Serratus anterior muscle block； General anesthesia； Cognitive function

中圖分類號：R655? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）16-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.002

隨著我國老齡化的進程加快，老年人口比例不斷上升，臨床上行乳腺手術、胸廓切開術、肋骨骨折手術及胸腔鏡手術等胸外科手術的老年患者也越來越多。胸外科手術往往創傷大，應激反應明顯，術后疼痛及全身炎性反應劇烈，尤其是老年患者，由于其生理機能退化，易出現多種圍術期并發癥。認知功能障礙（POCD）就是其中常見的一種[1]，主要表現為焦慮、人格改變、精神錯亂及記憶受損等[2]。POCD一般可在幾天或幾周內緩解或消失，部分病情嚴重者可持續數月、數年或發展為永久性損害，POCD的發生可使患者住院時間延長、康復延遲，故予以有效預防措施尤為重要[3]。良好的麻醉管理能夠減輕患者的疼痛感受，從而減輕炎癥及應激反應，從而降低POCD發生率[4]。因此，探究不同麻醉方式對患者POCD的影響，可以為臨床麻醉管理提供參考借鑒。近年來，有研究發現，區域麻醉能夠減輕手術應激反應，前鋸肌平面阻滯（SAPB）是一種新型的區域阻滯技術，其通過阻斷肋間神經外側皮支感覺平面，能夠完全阻滯半側胸廓[5]。本課題采用病例對照研究，就前鋸肌平面阻滯復合全麻對老年胸外科手術患者術后認知功能的影響進行分析，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1—12月南昌大學第一附屬醫院行胸外科手術的老年患者60例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男14例，女16例，年齡61～79歲，平均年齡（68.5±5.6）歲，乳腺手術7例、胸廓切開術5例、肋骨骨折手術8例、胸腔鏡手術10例。觀察組中男15例，女15例，年齡60～79歲，平均年齡（68.7±6.2）歲，乳腺手術6例、胸廓切開術5例、肋骨骨折手術8例、胸腔鏡手術11例。2組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。本研究已經醫學倫理委員會批準同意。

納入標準：（1）擇期行胸外科相關手術治療者；（2）年齡60～80歲，體重指數20～30 kg/m2；（3）術前美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）無凝血功能障礙；（5）無麻醉藥物過敏史；（6）無吸毒與精神疾病史；（7）家屬及患者知情并同意參與研究。排除標準：（1）合并血液系統疾病者；（2）術前存在認知功能障礙者；（3）既往有胸部手術史者；（4）語言交流障礙者；（5）合并嚴重呼吸循環系統疾病者；（6）合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（7）合并中樞神經性疾病者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者術前常規禁飲2 h、禁食8 h，入室后監測各項生命體征，建立上肢靜脈通道，完成術前相關準備。對照組患者進行常規全麻。首先根據患者體重給予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg及順阿曲庫銨0.3 mg/kg進行麻醉誘導，用藥3 min后進行氣管插管行機械通氣，使患者呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂）控制在35～45 mmHg范圍內。使用瑞芬太尼、丙泊酚進行麻醉維持，兩者TCI血漿靶控濃度分為維持在3.5～4.5 μg/mL、3～4 μg/mL范圍內，維持BIS值在45～55。

觀察組在對照組的基礎上聯合使用SAPB。采用線性10～13 MHz超聲探頭，在腋中線定位第5肋骨以明確背闊肌與前鋸肌的位置，使用22G神經阻滯針由前上至后下開始從平面內進針，超聲下觀察到針尖到達前鋸肌表面時，先給予2 mL 0.375%羅哌卡因試驗劑量，待超聲可見液性暗區，回抽無血、無氣后，緩慢注入20 mL 0.375%羅哌卡因。2組術后均給予靜脈自控鎮痛泵行PCIA（舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水配至100 mL）。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）記錄2組術中丙泊酚、瑞芬太尼及術后24 h內舒芬太尼的用量。（2）采用Prince-Henry疼痛評分及Ramsay鎮靜評分評價患者術后2 h、4 h、12 h及24 h的疼痛及鎮靜情況。Prince-Henry評分根據疼痛程度分為0～4分，分數越高疼痛越明顯。Ramsay鎮靜評分根據患者鎮靜程度分為1～6分，分數越高表明鎮靜程度越好。（3）采用簡易智能精神狀態檢查（MMSE）評分評價2組患者術后12 h、24 h、72 h及1個月的認知功能，MMSE量表從語言流暢、聯想記憶、數字累加、經歷定向、背數、數字符號、連線測驗及插棒等8項進行評價，總分30分，總分≥27分表示認知功能正常，總分<24分或比術前下降2分以上表示存在POCD。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組術中丙泊酚、瑞芬太尼及術后24 h內舒芬太尼用量比較? ? 觀察組術中丙泊酚、瑞芬太尼及術后24 h內舒芬太尼用量均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組術后疼痛及鎮靜情況比較? ? 觀察組術后2 h、4 h、12 h及24 h時的Prince-Henry疼痛評分顯著低于對照組，Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組術前及術后MMSE評分比較? ? 2組術前MMSE評分比較無明顯差異（P>0.05）；觀察組術后MMSE評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組術后POCD發生率比較? ? 觀察組術后12 h、24 h及72 h時的POCD發生率顯著低于對照組（P<0.05），2組術后1個月均無POCD發生，見表4。

3? ? 討論

目前，術后POCD的發病機制尚未明確，一般認為與年齡、慢性疾病、手術類型、麻醉方法及麻醉藥物用量等因素相關[6]。相關研究顯示，患者年齡越大術后POCD的發生率越高，這可能與老年患者機體各種器官功能衰退及衰老相關疾病有關[7]。胸外科手術創傷大，應激反應明顯，術后疼痛及全身炎性反應劇烈，患者術后POCD的發生率也較高[8]。POCD的發生可使患者住院時間延長、康復延遲，故予以有效措施預防其發生尤為重要。認知功能損傷與大腦內膽堿能受體的改變有關，而麻醉藥物中阿片類鎮痛藥可阻斷膽堿能受體，從而導致 POCD的發生[9-10]。因此，減少圍術期阿片類鎮痛藥用量，有利于降低老年患者術后 POCD的發生率。

目前，臨床胸外科手術中使用的胸壁區域神經阻滯技術方法較多，主要包括肋間神經阻滯、胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經阻滯及切口浸潤等[11]。SAPB由Blanco等在2013年首次運用于胸腔手術的胸壁區域神經阻滯技術[12]，是通過向前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥浸潤胸背神經及胸長神經，到達胸壁局部起到鎮痛效果，與其他胸壁區域阻滯原理有所不同[13]。相關文獻研究顯示，SAPB在超聲引導下可實現針的實時可視化，快速精準地向目標神經進針，能減少局麻藥物用量；SAPB能減輕胸外科手術患者術后疼痛，減少圍術期阿片類藥物用量，從而降低局麻藥全身毒性反應發生率[14]，也有利于降低老年患者術后POCD概率。本研究結果顯示，相較于單純全麻，SAPB復合全麻能減少患者術中及術后阿片類藥物使用量，且能減輕患者術后疼痛，提升MMSE，減少POCD發生[9]。SAPB在超聲引導下可實現實時可視化，能快速精準地向目標神經進針，減少局麻藥的用量，同時降低局麻藥造成的毒性反應[15]。SAPB的作用機制是通過阻滯外側皮支達到鎮痛作用，鎮痛直接、確切，因此能減輕患者的疼痛感。SAPB良好的鎮痛協同作用，可以減少圍術期阿片類藥物的使用，從而減少阿片類藥物引發的惡心、嘔吐等不良反應。SAPB降低老年胸科患者POCD發生的原因可能是：（1）SAPB阻斷肋間神經傳導，減少應激反應對中樞神經系統的刺激；（2）SAPB鎮痛效果好，可以減少炎癥及應激反應；（3）減少圍術期阿片類藥物用量。

綜上所述，SAPB運用于老年胸外科手術中，在實現優質的麻醉和疼痛管理的同時，還能減少POCD等不良反應的發生，提升預后和治療滿意度，縮短住院時間。

參考文獻

[1]? MAYES J，DAVISON E，PANAHI P，et al.An anatomical evaluation ofthe serratus anterior plane block[J].Anaesthesia，2016，71（9）：1064-1069.

[2]? ? 康愿.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對老年患者腹腔鏡胃癌根治術術后鎮痛及認知功能障礙的影響[D].蚌埠醫學院，2019.

[3]? ? CHU G M，JARVIS G C.Serratus anterior plane block to address post-thoracotomy and chest tube-related pain：a report on 3 cases[J].A A Case Ｒep，2017，8（12）：322-325.

[4]? ? 朱晨.超聲引導椎旁阻滯聯合TIVA在乳腺癌改良根治術中的應用[D].南方醫科大學，2015.

[5]? ?KUNIGO T，MUROUCHI T，YAMAMOTO S，et al.Injection volume andanesthetic effect in serratus plane block[J].Reg Anesth PainMed，2017，42（6）：737.

[6]? ? 張穎，王宇霆，周海燕.超聲引導下前鋸肌平面阻滯在胸科手術中的應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（8）：821-823.

[7]? ? ASMAA E K，NASR M A，GHADA M B，et al.Ultrasound guided serra-tus anterior plane block versus thoracic epidural analgesia for thora-cotomy pain[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2017，31（1）：152-158.

[8]? ? 王新滿，張建欣.前鋸肌平面阻滯臨床應用進展[J].實用醫藥雜志，2018，35（10）：949-953.

[9]? ? HARDS M，HARADA A，NEVILLE I，et al.The effect of serratus planeblock performed under direct vision on postoperative pain in breastsurgery[J].J Clin Anesth，2016，34：427-431.

[10]? ? 王勇，張元文.老年胸外科手術患者應用肋間神經阻滯術后早期認知功能障礙及術后鎮痛情況觀察[J].中國醫學裝備，2017，14（8）：102-105.

[11]? ? 吳利東，鄧福謀，朱曉紅，等.全麻復合硬膜外阻滯對老年胸科術后認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2013，33（1）：75-76.

[12]? ? PEREZ HERRERO M A，LOPEZALVAREZ S，FADRIQUE FUENTES A，et al.Quality of postoperative recovery after breast surgery，General an-aesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostalblock[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2016，6（16）：30004.

[13]? ? 駱藝菲，何開華.前鋸肌平面阻滯鎮痛的臨床應用進展[J].山東醫藥，2019，59（8）：103-106.

[14]? ? 焦紫耀.超聲引導下胸壁神經阻滯在乳腺腫瘤手術中的應用觀察[D].山東大學，2019.

[15]? ? 韓超，任鴻飛，周敏敏，等.超聲引導下前鋸肌平面阻滯對乳腺癌根治術患者術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（12）：1173-1176.

（收稿日期：2023-03-10）