不同時間顱骨修補手術對腦創傷出血患者的治療效果對比

周大帥

【摘要】? 目的? ? 對比不同時間顱骨修補術治療腦創傷出血的效果。方法? ? 從河西學院附屬張掖人民醫院神經外科2018年12月—2021年5月期間收治的腦創傷出血患者中選擇126例作為研究對象，均接受去骨瓣減壓術治療，以隨機數字表法分組，對照組患者在去骨瓣減壓術后3～6個月接受顱骨修補術治療，觀察組在去骨瓣減壓術后2個月內接受顱骨修補術治療。對比2組的總有效率、神經功能指標、并發癥發生率、顱內壓及腦灌注指標。結果? ? 觀察組的總有效率高于對照組，且并發癥發生率低于對照組（P<0.05）；觀察組患者術后1周、術后3個月的NIHSS評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組術后1周的顱內壓異常指數低于對照組，術后3個月的腦灌注異常指數低于對照組（P<0.05）。結論? ? 對腦創傷出血患者在去骨瓣減壓術后2個月內行顱骨修補術的療效更佳，有助于促進神經功能修復，促進顱內壓和腦灌注復常，減少并發癥發生，具有推廣價值。

【關鍵詞】? 腦創傷出血； 顱骨修補術； 手術時機； 神經功能； 并發癥； 腦灌注； 顱內壓

中圖分類號：R651.1+1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）16-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.017

腦創傷是神經外科的常見疾病，是直接或間接暴力撞擊等引起的創傷性顱腦疾病，常見的外力因素主要包括車禍、重物錘擊等，其中車禍致腦創傷最為常見[1-2]。腦創傷發生后常可導致顱骨、腦組織、神經、血管等的機械性形狀改變，出現顱內壓、顱腦血流動力學等功能性異常，嚴重時會直接危及生命安全。且腦創傷發病后常合并腦出血，使得致殘率、致死率升高，需及時給予有效的治療，改善患者預后。針對腦創傷出血患者多采取去骨瓣減壓術治療，及時處理腦出血；然而在減壓術后患者可能因失去骨瓣支撐而導致一系列并發癥，因此術后需給予顱骨修補治療[3]。目前對于骨瓣術后顱骨修補的時間還存在一定爭議，普遍的觀點認為應在術后3～6個月內進行，該階段手術安全性高；但也有許多神經科醫師認為應在術后2個月內完成顱骨修補術，認為可促進患者早日康復，提高生活質量。本文選取126例腦創傷出血患者為研究對象，對不同手術時機顱骨修補術的治療效果展開對比，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 本組126例患者來自河西學院附屬張掖人民醫院2018年12月—2021年5月期間收治的腦創傷出血患者，采用隨機數字表法分為2組，各63例。對照組中男31例，女32例，年齡34～67歲，平均年齡（45.6±5.5）歲；受傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷14例，擊打傷9例。觀察組中男32例，女31例，年齡30～69歲，平均年齡（45.9±5.6）歲；受傷原因：車禍傷37例，高處墜落傷16例，擊打傷10例。2組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入及排除標準? ? 納入標準：（1）經臨床檢查確診為腦創傷，并伴有腦出血；（2）年齡≥18歲；（3）有手術指征；（4）知情同意。

排除標準：（1）合并其他嚴重創傷的患者；（2）合并嚴重臟器組織功能障礙、凝血功能障礙、免疫系統疾病的患者；（3）合并精神疾病、交流障礙的患者；（4）既往有腦卒中、神經系統、惡性腫瘤病史。

1.3? ? 手術方法? ? 2組患者均由同一組手術醫師開展去骨瓣減壓術和顱骨修補術治療，均在入院后先行開顱去骨瓣減壓術，其中對照組在去骨瓣減壓術后3～6個月行顱骨修補術，觀察組在術后2個月內行顱骨修補術治療。顱骨修補術的操作流程：給予氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，在原本去骨瓣減壓術的切口處再做切口，切開頭皮，逐層分離到骨膜，放置頭皮夾，用電凝止血，并剝離翻開皮瓣，分離硬腦膜和顳肌，暴露出骨窗外緣2 cm，若有出血再次電凝止血，保證術野清晰。將一次性鈦網放置在顳肌下，覆蓋骨窗，并用鈦釘固定鈦網，然后用生理鹽水和碘伏交替沖洗，確認無出血后留置14號引流管，并將引流管自切口旁引出，縫合切口。

1.4? ? 療效判定標準? ? 于顱骨修補術后3個月對療效進行判定。痊愈：意識清晰，經顱腦CT檢查腦創傷完全恢復，無出血灶，神經功能正常；好轉：意識清晰，顱腦CT檢查基本正常，存在微小出血灶，偶爾伴有頭暈頭痛癥狀；無效：未達到上述標準。

1.5? ? 觀察指標? ? （1）神經功能：于顱骨修補術前、術后1周、術后3個月分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評測患者的神經功能缺損程度，得分0～42分，得分越高表明缺損越嚴重。（2）顱內壓與腦灌注指標：測量顱骨修補術前、術后的顱內壓，顱內壓異常指數=（健側顱內壓-患側顱內壓）/健側顱內壓。于顱骨修補術前、術后3個月進行顱腦CT平掃和增強掃描，測量局部腦血流的強化峰值、達峰時間，腦灌注異常指數=（健側灌注值-患側灌注值）/健側灌注值。（3）并發癥發生率：記錄顱骨修補術后6個月內發生的并發癥，主要包括顱內感染、腦脊液漏、癲癇、顱內出血等。

1.6? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗和方差分析，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組治療效果比較? ? 觀察組患者的總有效率為95.24%，對照組的總有效率為82.54%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組NIHSS評分比較? ? 2組術前的NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1周、術后3個月，2組的NIHSS評分均有明顯降低，且觀察組術后1周和術后3個月的NIHSS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組顱內壓異常指數和腦灌注異常指數比較? ? 2組術前的顱內壓異常指數和腦灌注異常指數差異不明顯（P>0.05）；術后，2組的顱內壓異常指數和腦灌注異常指數均低于術前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發癥發生率比較? ? 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

腦創傷是神經科的常見疾病，近年來，隨著交通事業、建筑行業的快速發展，因交通事故、高空墜落等引起的腦創傷患者也逐漸增多，患者多伴有顱內血管損傷等。該病具有起病急、發展快的特點，病情變化快，患者多伴有意識障礙、顱內高壓、神經系統損傷等，及時有效的治療十分關鍵。去骨瓣減壓術是常用方法，能快速降低驟升的顱內壓，并緩解患者的相關癥狀[4-5]。但是該術式完成后患者可能出現大面積顱骨缺損現象，導致局部腦組織和腦血管喪失顱骨的保護，可能誘發一系列的繼發性腦組織損傷等，增加神經功能損傷，嚴重時還會出現腦室變形，造成腦組織的不可逆損害。為解決這一系列問題，臨床上對行骨瓣減壓術患者在術后須行顱骨修補術治療，以保護腦組織，促進神經功能修復，改善預后[6]。

對于伴有出血的腦創傷患者，顱骨修補術的時機多選擇在去骨瓣減壓術后3～6個月內進行，這一時期手術的安全性高；但是不少神經科醫師認為長時間的顱骨缺損、顱內壓紊亂、腦脊液調節紊亂等易引起神經細胞凋亡、氧化應激反應等，損傷神經元，易引起繼發顱骨缺損綜合征和腦損傷，對預后造成不良影響。李春林[7]報道：在去骨瓣減壓術后4～6周內接受顱骨修補術能穩定顱內壓，改善腦脊液循環，促進腦血流灌注恢復正常，改善腦細胞代謝，從而改善神經功能，防止腦組織的不可逆損害。田鑫[8]認為腦創傷出血的顱骨修補術時機選擇在去骨瓣減壓術后3個月內有利于促進患者神經功能修復，促進肢體運動功能和日常生活能力的恢復。應用鈦合金材料制成的鈦網進行顱骨修補，鈦合金材料具有無毒、低致炎、低致敏性的特點，且生物相容性好，目前已在顱骨修補術中得到廣泛應用。使用鈦網修補缺損的顱骨后，成纖維細胞能快速長入鈦網的微孔中，使得腦組織與鈦網逐漸融為一體，并使得鈦網逐漸鈣化、骨化，從而塑造出完整的頭顱結構。而在顱骨修補術的時機上，目前臨床上還存在一定爭議，一般可以分成3個手術時機：超早期（4～6周）、早期（6～12周）、晚期（12～24周）。許多醫師認為超早期患者的傷口、受損腦組織尚未恢復到穩定水平，因此不推薦超早期進行顱骨修補術。而晚期顱骨修補術因顱骨缺損時間過長、腦灌注紊亂、氧化應激反應等易引發一系列并發癥，甚至引發腦組織不可逆損害，因此越來越多的學者認為早期顱骨修補術更佳。本研究中，觀察組患者在去骨瓣減壓術后2個月內行顱骨修補術，結果顯示：與對照組相比，觀察組的總有效率更高，且并發癥發生率和術后1周、3個月的NIHSS評分更低（P<0.05）。表明，早期顱骨修補術能促進患者術后康復，減少相關并發癥發生，改善神經功能。這可能是因為早期行顱骨修補術能有效保護顱內組織，改善顱內壓，避免壓迫顱內神經，避免神經損傷進一步加重，從而促進術后康復[9-10]。而且早期顱骨修補術的開展能快速改善患者腦灌注紊亂情況，減輕局部腦組織缺血缺氧現狀，修復缺損的神經功能，加速術后康復。

腦創傷出血患者在行去骨瓣減壓術治療后會出現明顯的顱骨缺損現象，若缺損面積過大，會導致腦組織的保護屏障減弱乃至完全喪失，腦外被蓋組織對腦組織的直接壓力效應消失，而大氣壓和地心引力都會對腦組織產生明顯的壓迫性，持續壓迫、牽拉局部腦組織，從而出現血液循環障礙以及顱內壓異常和腦灌注紊亂。若缺損面積較大，隨著缺損時間的推移，局部腦組織會出現塌陷現象，并誘發減壓區腦組織軟化，進一步加重腦組織損傷和神經功能障礙。盡早行顱骨修補術能較好地改善顱內壓和腦灌注狀態，促進神經功能修復[11-13]。本次研究發現：觀察組的術后顱內壓和腦灌注異常指數均低于對照組（P<0.05）。提示盡早行顱骨修補術能促進患者腦灌注和顱內壓恢復正常，有助于快速修復受損的神經功能。而隨著顱骨修補術開展時間的推移，患者的腦組織長期處于顱骨缺損狀態可致腦灌注和顱內壓異常，一旦腦灌注低于臨界值，可能會誘發一系列的神經功能損傷。另外，盡早行顱骨修補術能及早改善腦血流動力學，減少顱內感染等發生風險，既有利于患者術后盡早康復，縮短康復期，也有利于減輕患者的生理痛苦和經濟負擔。但需要注意的是，在早期顱骨修補術中也可能出現一些損傷，術中應注意如下幾點：（1）術中嚴格無菌操作，及時結合患者的個體化情況予以止血、預防性抗感染治療，術中準確分離硬腦膜，并注意避免出現腦脊液積存。（2）在放置鈦網修補顱骨時應注意避開引流管，合理固定鈦網，并確保鈦網的穩固，避免出現滑動等現象，引起腦組織摩擦損傷。（3）術后做好消毒和包扎工作，加強引流管的維護和清潔護理，減少傷口感染等并發癥發生，促進患者術后早日康復。

綜上所述，對腦創傷出血患者在去骨瓣減壓術后行早期顱骨修補術（術后2個月內）治療有助于術后盡早恢復，促進腦灌注和顱內壓的改善，修復神經功能，且能減少術后并發癥發生，具有推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-06）