淺析體檢總檢工作中的風險防控

張文秀　張冉　常曉琳　馮敏娟　張亞娟

【摘要】? 為了防范在大批量體檢中漏診和誤診的風險，總檢把關至關重要。把好系統性的分析關、復雜性的甄別關、準確性的核對關和緊急時的質量關，做到各個體檢環節的無縫銜接，進而形成在體檢工作運行中由總檢正向帶動和疑點反饋糾錯的機制，促進整個體檢精準度的提高，有效地防止和化解漏診和誤診風險。

【關鍵詞】? 體檢； 總檢； 風險防控； 反饋機制

Analysis of prevention and control on the risks in general physical examination work

Zhang Wenxiu，Zhang Ran，Chang Xiaolin，et al.The PLA 63750 Military Hospital，Xi'an Shanxi? ?710043

【Abstract】? Checks in the main inspection are essential to prevention of and control on the risks of misdiagnosis and omitted diagnosis.The checks on the analysis of systemic property，differentiation concerning complexities，verification of correctness，and quality in emergency could seamlessly connect the steps in medical examination，hence the formation of a mechanism in which the main inspection mainly made diagnosis and feedbacks on doubts played a role of error correction.The mechanism would enhance the precision of medical examination，prevent and control risks of misdiagnosis and omitted diagnosis more effectively.

【Key Words】? Medical examination； Main inspection； Risks control； Feedback mechanism

中圖分類號：R193.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）16-0110-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.037

在十年的體檢總檢工作中，我們對幾萬人次體檢者進行總檢，深深地感受到如何在總檢工作中精心精準地加強風險防控，事關體檢全程質量、參檢人員健康質量、醫患關系質量、參檢單位的建設發展，所以至關重要。在總檢工作中須精心把握數據分析的系統性、數據甄別的復雜性、數據核對的準確性和大批量總檢的緊迫性，避免出現漏診和誤診?，F就體檢總檢工作中的風險防控淺析如下。

1? ? 系統性的分析

1.1? ? 對體檢結果各項指標進行系統性的分析，檢查結果中任何蛛絲馬跡都不能放過，遇到病情復雜的受檢人員，需要反復查找文獻，請教上級醫院的專家，結合既往檢查結果，動態比對，綜合分析各個指標，給出全面準確的總檢結論；對體檢不能明確的要指出進一步的檢查方法，為診斷提供依據；對專科問題或疑難的體檢個案，請專家會診，提出意見建議。體檢結論按照異常結果的嚴重程度進行排序，把嚴重的異常情況排在最前面，并用星號進行標記，以提醒受檢者盡快檢查或治療。

1.2? ? 重視隱性危險人群的篩查，特別是心臟超聲提示升主動脈內徑增寬的人群。正常成人升主動脈內徑小于35 mm，若升主動脈內徑大于35 mm為升主動脈內徑增寬。引起升主動脈增寬的原因比較多，如長期動脈粥樣硬化、原發性高血壓、大動脈炎、感染和動脈夾層等，也有少數先天性改變，其中最危險的就是主動脈夾層、動脈瘤。單純的升主動脈增寬可能沒有任何臨床癥狀，體檢發現升主動脈直徑大于40 mm且有高血壓的人群要重點關注，建議及時到專科就診，查明病因。平時要注意控制好血壓和情緒，避免劇烈運動，定期復查。在今年的VIP體檢人群中，心臟超聲檢出升主動脈直徑大于40 mm有8人，最寬達到49 mm，其中合并有高血壓3人。其中有一名45歲男性，本次體檢超聲提示主動脈直徑46 mm，由于工作繁忙一直未去上級醫院檢查治療，幾個月后因突發腹痛緊急就診上級醫院?？拼_診為腹主動脈夾層。

1.3? ? 重視甲狀腺、女性乳腺、肺部、子宮附件等臟器惡性腫瘤的篩查

1.3.1? ? 重點關注腫瘤標志物增高且體重指數偏低的人群。甲胎蛋白（AFP）是原發性肝癌的最靈敏、最特異的腫瘤標志物；癌胚抗原（CEA）主要用于結腸直腸癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、甲狀腺癌的臨床檢測；前列腺特異性抗原（PSA）是前列腺癌的特異性標志物，對前列腺癌的診斷特異性達90%～97%，可檢測和早期發現前列腺癌；糖類抗原153（CA153）是檢測乳腺癌的重要指標之一，可用于預測乳腺癌的進展、轉移、預后和復發；糖類抗原199（CA199）主要是胰腺癌和結、直腸癌的標志物；糖類抗原125（CA125）常被用于卵巢癌的診斷，卵巢癌陽性率高達97.1%。以上腫瘤標志物須結合臨床判斷，動態觀察。例如，某男性受檢者，48歲，體重指數15.30 kg/m2（身高171 cm、體重45 kg）、CA199增高；再如，某女性受檢者，47歲，體重指數14.24 kg/m2（身高165 cm、體重39 kg）、CA199增高，我們都建議去上級醫院行胃腸鏡等進一步檢查，明確診斷。

1.3.2? ? 重點關注甲狀腺超聲有異常的人群，特別針對超聲發現的甲狀腺結節，不僅要看分科描述的正確性，而且要看結節的性質、個數、大小、邊界是否清楚、內部回聲是否均勻、形態是否規則、有無鈣化等，以評估良惡性的傾向[1]，以便提供是否需要進一步檢查的建議。若是單個結節可定義為單發性結節，2個或者2個以上為多發性結節，單發性結節比多發性結節容易發生惡性變。結節的邊界清楚、形態規則是良性的表現，血流信號豐富的結節發生惡性變的速度較快，有鈣化或者頸部出現淋巴結則惡性的概率比較大，單個實性結節惡性的可能性較高，混合性結節同樣有惡性的可能，而單純的囊性結節惡性的概率較低[2-3]。超聲下甲狀腺結節癌變征象包括缺乏暈環征、實體或低回聲、回聲異質性邊緣、不規則、微鈣化、腺體外延伸，甲狀腺良性結節也存在惡性變的可能，即使是良性結節也應該定期復查。建議每隔6～12個月復查一次，對于暫時不能判斷良惡性的結節，應該縮短復查間隔，如每隔3個月復查一次。如某男性受檢者26歲，甲狀腺超聲示左側葉可見0.51 cm×0.41 cm×0.56 cm的低回聲區，邊界欠清，右側葉見1.33 cm×0.82 cm×1.2 cm的低回聲區，內可見強回聲光斑，邊界欠清，右側葉可見0.47 cm×0.54 cm×0.37 cm的低回聲區，內可見點狀強回聲，邊界欠清。去上級醫院行甲狀腺全切+淋巴結清除手術+碘131治療，術后病理診斷為甲狀腺濾泡癌。

1.3.3? ? 重點關注乳腺超聲有異常的人群，特別針對超聲發現的乳腺結節，要看結節的性質、大小、邊界是否清楚、形態是否規則、有無鈣化等，提供是否需要進一步檢查的建議[4]。在今年團體年度體檢中，有12名女性乳腺超聲提示結節邊界不清或形態不規則的情況。如某女性受檢者35歲，超聲發現左側乳腺實性結節大小1.2 cm×0.23 cm×0.32 cm、形態不規則、呈楓葉狀；某女48歲，左側乳腺11點鐘方向距乳頭一指處可見0.58 cm×0.34 cm的低回聲區、邊界欠清、形態欠規則、右側乳腺1～2點鐘方向可見大小0.56 cm×0.44 cm×0.50 cm的低回聲區、邊界欠清、形態欠規則；某女56歲，左側乳腺12點至1點鐘區域可見大小2.3 cm×0.8 cm×1.9 cm的低回聲區、邊界不清、形態不規則、內可見強回聲，左側腋窩可見數個橢圓形低回聲區，測量較大的為1.5 cm×0.7 cm。其中有2名受檢者到上級醫院手術治療，病理診斷分別是乳腺原位癌和乳腺浸潤癌。

1.3.4? ? 重點關注肺部影像學有異常的人群，特別針對肺部CT提示的肺部結節，要看結節的性質、大小、邊界是否清楚、形態是否規則等，以提供是否需要進一步檢查的建議。肺癌常見的CT表現：分葉征、毛刺征、血管集中征、胸膜凹陷征、空泡征、磨玻璃征。肺部微結節定義直徑在1～5 mm之間的結節，多為良性病變，但必須密切觀察，因為也可能是微小的原位癌或浸潤癌，建議3～6個月復查CT，動態觀察。肺部小結節定義直徑在5～10 mm之間的結節，建議及時到專科進一步檢查治療。肺部結節定義直徑在大于10 mm的結節，建議及時到?？剖中g治療。有研究者指出，診斷結節直徑越大惡性的可能性越大，直徑為3～5 mm的惡性發生率僅為1%，直徑為5～10 mm的惡性發生率為25%[5]。另外，關于肺部毛玻璃結節根據其內部有無實性成分可分為單純型和混合型，其中混合型更容易為惡性結節[6]。今年某單位團體體檢中，做肺部CT的總人數為551例，其中男434例，年齡31～66歲；女117例，年齡32～66歲。檢出肺部結節33例，其中男22例，女11例，肺部結節檢出率5.9%；檢出大于或等于5 mm的結節10例（重點關注、定期復查、動態觀察），男7例、女3例；檢出毛玻璃樣結節10人（重點關注、定期復查、動態觀察），男5例，女5例；檢出微結節9人，其中男6例，女3例。經過跟蹤隨訪和上級醫院診治，行手術治療病理診斷為惡性的4例，男1例、女3例。具體情況如下：男46歲，CT提示左肺上葉、下葉可見小結節狀高密度影，最大者位于上葉，直徑約9 mm，較密實且境界清楚，下葉結節境界不清，手術治療，病理診斷為肺部浸潤性腺癌；女53歲，肺部CT提示磨玻璃狀結節影，邊緣凹凸不平，其內可見少許實性密度，似有胸膜牽拉，行微創手術，病理診斷為肺部原位癌微浸潤；女43歲，肺部CT提示右肺下葉可見直徑約9 mm類圓形高密度結節影，表面光滑，行肺段切除術，病理診斷為原位腺癌；女48歲，肺部CT提示左肺下葉磨玻璃影，行手術治療，病理診斷為原位癌。另外，既往有惡性腫瘤切除病史9名（肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、子宮內膜癌等），這部分人群需要重點關注，建議到上級醫院復查超聲，必要時進一步檢查，明確診斷和治療。

1.3.5? ? 重點關注液基薄層細胞學（TCT）和人乳頭瘤病毒（HPV）基因分型有異常的人群。目前本院檢測出的HPV高危型有17種（即HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82），HPV低危型有6種（即HPV6，11，42，43，81，83）；TCT診斷標準參考2001年TBS診斷標準：未見上皮內病變（NILM）；非典型鱗狀細胞（ACS）；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC），TCT和HPV聯合檢測可提高宮頸癌和癌前病變篩查的靈敏度和特異度[7]。今年團體年度體檢中，女性HPV陽性檢出15名，其中HPV高危型10名，TCT陽性有3名，建議到上級醫院?？七M一步檢查和治療。

通過做這項工作，可看出體檢無小事，于細微處見真功的真正內涵，稍有不慎就會導致漏診或誤診。

2? ? 復雜性的甄別

即對體檢結果的復雜性問題進行反復甄別，危急值的上報。我們在工作中會發現，各科室或診室時而有漏報的情況，如某體檢人員血壓190/118 mmHg，某女性超聲提示雙側乳腺切除術后或胰腺切除術后，某女性乳腺結節邊界不清形狀不規則，某職工甲狀腺結節邊界不清且形狀不規則，某男性肝血管瘤大小6 cm×5.7 cm×3.8 cm，某男性脾囊腫大小6.6 cm×6.0 cm×6.2 cm，某女性甲狀腺癌術后20年，某男性陳舊性心肌梗死病史等重大疾病或危急值都是后來在審查核對總檢報告時補報的。

所以為最大限度降低重大疾病或危急值漏報風險，在團體集中體檢中，我們采取一次初報兩次補報的方法，即當日體檢完成后先根據各科上報的情況初篩出重大異常情況上報機關，同時電話通知單位負責人或本人，然后在審查電子版報告時發現重大異常情況再補報一次，最后在審查紙質版體檢報告時若發現重大異常情況再補報一次并通知本人。在后兩次補報篩查時，重點關注甲狀腺結節、乳腺結節和肺部CT提示的肺部結節，提供是否需要進一步檢查的建議。針對血管瘤、肝腎囊腫、膽囊息肉、膽囊結石、腎結石等一定要到分科描述中看大小直徑，以提供定期復查還是需要?？浦委煹慕ㄗh。

2020年在各個團體年度體檢中，共檢出重大異常情況或重大疾病并電話通知965人次（包含1人因幾種危急值多次補報的情況）。危急值報告制度雖然耗時間耗人力，承擔的壓力大，但是意義重大，一是能體現醫者仁心的職業責任感，醫護人員的主動行為是對受檢者最有價值的人文關懷[8]；二是能提高參檢者的健康意識，增強其重視程度；三是能增強醫患雙方的法律意識，規避醫療風險；四是能體現一個醫院體檢中心的專業能力和水平。

3? ? 準確性的核對

即核對各分科檢查結果錄入的準確性和體檢軟件傳輸數據的準確性。由于大批量團體體檢時新上崗錄入人員大都是臨時抽調的經過臨時培訓的學生，且今年又面臨更換新體檢軟件的新問題，不可避免地會出現很多傳輸和錄入導致的低級錯誤，包括以下幾方面：

3.1? ? 體檢系統與其他系統或工作站對接時出現的問題。一是PAX系統與體檢軟件對接時出現的低級錯誤：下腹部彩超出現甲狀腺的結果；頸動脈彩超出現子宮附件的結果；頸動脈彩超出現上腹部的結果。二是身高體重秤對接體檢軟件出現的問題：儀器上傳數據延遲，會出現分科描述和分科小結結果不一致的情況。三是心電圖工作站與體檢軟件對接出現的問題：體檢軟件接收不到修改后的心電圖結論，這樣就會出現心電圖工作站的結論與體檢軟件中的結論不同。

3.2? ? 工作人員錄入過程出現的問題。分科錄入時只有描述沒有小結，或分科有陽性體征，但分科小結正常，導致陽性體征和病史漏診；分科錄入位置錯誤，如上腹部超聲的位置是乳腺超聲的結果，乳腺超聲的位置是上腹部超聲的結果等；分科錄入內容錯誤，一是有描述無診斷，導致漏診，二是有診斷無描述，導致內容與小結不符，三是描述的單位錯誤（mm寫成cm），四是血壓錄入時只錄收縮壓，漏錄舒張壓。

基于以上幾方面原因，今年團體體檢單位體檢報告至少核對修改5遍，其中項目較多的VIP套餐的體檢報告至少核對修改10遍，費時間費人力。只有加強體檢各科室工作協調和溝通，發現問題及時解決，建立和完善有關制度、預案和流程，才能把數據傳輸和錄入錯誤導致的風險降到最低[9]。

4? ? 批量性的細節

在團體體檢工作開始前，醫院召開了體檢動員協調會，統一制定了詳細的體檢工作安排，明確了機關和各科室在體檢工作中應該承擔的責任，組織人員培訓，統一了全院人員的思想，舉全院之力，從而保證了體檢全程忙而不亂，有條不紊。在體檢期間，院領導數次親臨現場指導工作，衛勤處指定專門助理員負責組織協調具體體檢工作，每日到達體檢現場，根據工作內容和崗位情況及時調整醫護人員，就地協調體檢現場存在的一些問題，不僅提高了臨床科室的體檢效率和質量，確保了體檢結果真實可靠；而且保證了體檢流程運行通暢，做到了合理分流，井然有序，無明顯擁堵現象，未出現因體檢流程不暢而造成受檢者不滿的現象。在體檢開始前和進行中，門診黨支部始終充分發揮支部的戰斗堡壘作用，主任護士長積極給予人員支持配強體檢隊伍，體檢中心工作人員在門診黨支部的領導下，做到了在流水作業中求細，在反復核對中求準，在加班加點中求嚴的工作狀態，以嚴謹的工作作風，嚴把質量關。

在每年的團體年度體檢中，經常會穿插一些上級安排的緊急、結果限時上報、政策性強又牽涉到個人前途的資格體檢任務，如晉升送學體檢、招聘新人等大型體檢任務，有時還會穿插一些地方團體或個人，體檢總檢工作就會在同一時間段面臨多項體檢任務交叉進行，多則達幾百人，年齡段差別跨度大，上至成批的慢性疾病糾纏的七八十歲老人，下至不同年齡段的中青年人。因此，對年齡跨度大、體檢套餐不同的體檢人員，在短時間內逐個診斷分析，稍有不慎容易張冠李戴或模糊不清，存在瞬間的誤診和漏診風險。

我們本著對受檢者健康負責的態度，對醫院建設和全局負責的精神，遵循醫院統一制定的體檢工作規范，人員定崗定位，認真落實崗位責任制，協調配合嚴密，做到了體檢秩序和工作流程規范有序。首先抓好重點制度的落實：包括崗位責任制、交接制度、體檢報告三查五核對制度，質量控制制度、差錯登記報告制度、重要異常結果報告制度、體檢登記制度、體檢隨訪制度等，嚴把關鍵環節和人員；同時細化工作流程，制定了《體檢護士工作流程和分工》和《體檢報告的審查核對項目和內容》；再者建立體檢交接核對責任制，為加強體檢各環節間的無縫隙銜接，保證體檢質量，建立體檢中心與體檢單位、機關、各科室和受檢本人之間的8個交接核對記錄本。這些制度的建立和堅持，規范了體檢中心各崗位的職責，使大家有章可循、有據可依，工作更加規范，杜絕安全隱患，保證了體檢的質量和安全。

總之，在大批量體檢中，為了防范漏診和誤診的風險，總檢把關至關重要，把好系統性的分析關、復雜性的甄別關、準確性的核對關和大批量緊急時的細節質量關，做到了各個體檢環節的無縫銜接，進而形成了在體檢工作運行中由總檢正向帶動和疑點反饋糾錯機制，促進了整個體檢精準度的提高，有效地防止和化解了漏診和誤診風險。2020年，我們在對各個團體年度體檢中，經過門診部支部和各個崗位全體人員的共同努力，密切配合、嚴謹細致，共避免了550余次誤診或漏診的診斷風險，有效提高了體檢質量。為確保持續有效地防范于未然，尚需進一步完善體檢流程建設，加強硬件與改善軟件的建設，從而實現體檢網絡化管理，為提高體檢質量及防范風險奠定更加堅實的基礎。

參考文獻

[1]? ? 魏曉怡.彩色多普勒超聲診斷良惡性甲狀腺結節的參考價值[J].影像研究與醫學應用，2021，5（6）：28-29.

[2]? ? 李健，殷延華，戚建國，等.甲狀腺結節超聲惡性風險分層方法對甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷：中美指南對比分析[J].中國全科醫學，2022，25（9）：1077-1081.

[3]? ? 楊粒芝，孫宵，商蒙蒙，等.基于中國版甲狀腺影像報告與數據系統的甲狀腺結節惡性風險預測模型[J].山東大學學報（醫學版），2022，60（6）：64-69，81.

[4]? ? 陶慧琴.超聲在乳腺結節良惡性鑒別診斷中的作用價值分析[J/CD].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（7）：128-129.

[5]? ? 耿睿，孫宵，李超，等.臨床因素與CT影像學特征對判斷孤立性肺結節良惡性的價值[J].寧夏醫科大學學報，2019，41（5）：517-521.

[6]? ? 于文龍.高分辨率CT在肺部磨玻璃結節影像良惡性鑒別診斷中的應用[J].中國冶金工業醫學雜志，2019，36（5）：616-617.

[7]? ? 唐移忠，張書忠，余險峰，等.TCT和HPV+聯合檢測在宮頸癌和癌前病變篩查的應用價值[J].解放軍預防醫學雜志，2019，37（5）：143-144，147.

[8]? ? 吳夢瑋.體檢中心常見檢查項目危急值規范化的意義[J].中國醫藥導報，2019，16（20）：185-188.

[9]? ? 謝滿.健康體檢中心存在的風險與規避策略[J].全科護理，2016，14（23）：2454-2456.

（收稿日期：2023-03-16）