兩種髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折效果對比

陳志剛　袁世發　保麗麗

【摘要】? 目的? ? 對比亞洲型股骨近端防旋髓內釘（PFNAⅡ）與動力髖螺釘（DHS）在老年股骨轉子間骨折中的應用價值。方法? ? 回顧武警河北總隊醫院2016年12月—2020年11月骨外科股骨轉子間骨折老年患者127例，PFNAⅡ、DHS治療的患者分別歸為觀察組（84例）和對照組（43例），記錄手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間和術后3個月Harris評分；觀察術前術后3 d凝血功能指標和血栓彈力圖參數；記錄并發癥。結果? ? 與對照組比較，觀察組手術時間更短，切口長度更短，術中出血量更少，骨折愈合時間更早，術后Hct、Hb、TT、APTT、PT更高，α角更低、R值更高（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論? ? PFNAII治療老年股骨轉子間骨折創傷更小，對凝血功能影響小，更利于康復。

【關鍵詞】 老年股骨轉子間骨折；內固定；亞洲型股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；凝血功能；創傷

Comparison of the effects of two kinds of intramedullary nails in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly

Chen Zhigang， Yuan Shifa， Bao Lili. The Hebei Armed Police Corps Hospital，Shijiazhuang，Hebei? 050081

【Abstract】? Objective? ? To compare the application value of Asian proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNAⅡ）and dynamic hip screw（DHS）in elderly intertrochanteric fractures. Methods? ? A review of 127 elderly patients with intertrochanteric fractures in orthopedic surgery at the author's hospital from December 2016 to November 2020.Patients treated with PFNAⅡ and DHS were classified into the observation group（84 cases）and the control group（43 cases），and the operations were recorded.Time，incision length，intraoperative blood loss，fracture healing time and Harris score 3 months after surgery；observe the 3d blood coagulation function indexes and thromboelastogram parameters before and after surgery；record complications. Results? ? Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，shorter incision length，less intraoperative blood loss，and earlier fracture healing time；postoperative Hct，Hb，TT，APTT，and PT were higher than those of the control group；α angle Lower，higher R value（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P>0.05）.Conclusion? ? PFNAⅡtreats elderly femoral intertrochanteric fractures with less trauma，less impact on coagulation function，and is more conducive to rehabilitation.

【Key Words】? Femoral intertrochanteric fracture；Internal fixation；Asian proximal femoral anti-rotation intramedullary nail；Dynamic hip screw；Coagulation function；Trauma

中圖分類號：R683.4? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）10-0024-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.008

股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，在股骨近端骨折中占比約為50%，在全部骨折中占比約為4%，好發于中老年人，多因低能損傷所致，其致死率可達到27%～30%左右。隨著我國人口老年齡化加劇，該病發病率呈現出逐年升高勢態。股骨轉子間骨折治療分為手術和非手術治療，牽引為主的非手術治療復位和固定效果相對較差，治療期間長期肢體活動限制導致并發癥較多[1]。對于無手術禁忌的患者一般采用手術治療，其中人工關節置換創傷大、指征要求嚴苛，不少患者不具備手術指征，因此在臨床中應用相對較少。髓外固定在不穩定型股骨轉子間骨折中療效欠佳，目前應用較多的是髓內釘內固定，一般選擇亞洲型股骨近端防旋髓內釘（PFNAⅡ）和動力髖螺釘（DHS）。老年人通常存在不同程度骨質疏松改變，骨折復位后的穩定性相較非老年患者要差，因此需要選擇牢固的內固定治療。目前關于二者對比研究較多，一般報道前者創傷更小[2]，但對髖關節功能等恢復上報道結果存在差異，另外關于凝血功能的影響上研究較少。對比二者用于老年股骨轉子間骨折中對凝血功能、骨折愈合等的影響，有助于臨床治療方案的優化，故本文開展此研究，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧武警河北總隊醫院2016年12月—2020年11月骨外科股骨轉子間骨折患者127例，將行PFNAⅡ、DHS治療的患者分別設為觀察組（84例）和對照組（43例）。觀察組：男44例，女40例；年齡60～78歲，平均年齡（67.54±3.11）歲；AO分型A1型49例，A2型35例；發病原因：交通傷16例、墜落傷27例、壓砸傷21例、跌倒傷20例。對照組：男23例，女20例；年齡61～79歲，平均年齡（67.98±2.76）歲；A1型25例，A2型18例；發病原因：交通傷9例、墜落傷11例、壓砸傷13例、跌倒傷10例。2組一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。

納入標準：年齡≥60歲；影像學確診股骨轉子間骨折；AO分型中A1、A2型；非病理性骨折；單側發病；資料完整；患者或其家屬簽署同意書。

排除標準：陳舊性骨折；既往存在肢體功能障礙；伴全身性疾病；雙側發病；既往有髖骨骨折史；患側髖部有中重度關節炎或發生股骨頭壞死；多發傷或患肢側還存在股骨轉子間以外的骨折，例如踝關節骨折、脛腓骨骨折等。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 術前準備? ? 所有患者術前均完成肝腎功能、血常規、凝血功能、血型、D-二聚體、大小便常規、胸片、心電圖、心臟彩超、患肢X線片、雙下肢靜脈彩超、CT等檢查以及輸血前檢查，評估患者腎、心、腦、肺等重要臟器對手術的耐受性，對合并糖尿病、冠心病、高血壓等慢性疾病的患者由相關科室會診。

1.2.2? ? PFNAⅡ手術? ? 全麻，仰臥位，內收患肢10°～15°，C形臂X線機透視觀察髖關節正位和側位情況，閉合復位；在大轉子頂點上做5 cm長的縱向切口，透視下做頂點開口，置入導針，透視確定導針位置滿意；沿著導針方向進行擴髓處理并置入PFNA主釘（取170 mm的規格）。于股骨近端外側切口1.5 cm處用瞄準器將保護套筒插入，置入頸部導針，透視明確導針正位在股骨頭中線偏下位置，側位在股骨頭內，沿導針向股骨頭內置入螺旋刀片，鎖定刀片，瞄準器下完成遠端螺釘安裝，擰入螺帽，透視明確位置滿意之后進行沖洗和切口逐層縫合。

1.2.3? ? DHS手術? ? 將患側稍微墊高，全麻或硬膜外麻醉，于股骨大轉子做外切口，從頂點延伸到遠端，長為18 cm，逐層切開后暴露股骨干斷端和股骨大轉子。C形臂X線機透視下用導向器引入DHS導針，置入髖螺釘，髖螺釘尾端安裝套筒鋼板，置入側方皮質骨螺釘固定骨干和鋼板，旋緊螺帽，透視下位置滿意后置負壓引流管，逐層縫合。術后24～72 h拔除引流管。

1.3? ? 觀察指標? ? 記錄2組手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間。術前和術后3 d抽取3 mL空腹靜脈血，離心處理（3 000 r/min）10 min分離血清，使用全自動生化分析儀檢測血紅細胞積壓（Hct）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。記錄術后3個月Harris評分[3]（包括功能評分、行走評分、疼痛評分、關節活動度，總分100分，分值越高提示髖關節功能恢復越好）。術前和術后3 d用血栓彈性描記儀（美國Hemoscope）測定血栓彈力圖指標：血凝塊形成速率或α角（α角）、凝血形成時間（K值）、凝血反應時間（R值）。記錄2組并發癥情況。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 手術指標、恢復情況? ? 與對照組比較， 觀察組手術時間更短，切口長度更短，術中出血量更少，骨折愈合時間更早，術后3個月Harris評分更高（P<0.05），見表1。

2.2? ? 凝血功能指標? ? 術前，2組HCt、Hb、TT、PT、APTT比較無明顯差異（P>0.05）；術后2組均降低，但觀察組高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 血栓彈力圖參數? ? 術前2組α角、K值、R值比較無明顯差異（P>0.05）；術后2組α角均升高但觀察組低于對照組，2組R值均降低但觀察組高于對照組（P<0.05），2組術后K值比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4? ? 并發癥? ? 觀察組并發癥發生率較對照組低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

DHS由鋼板、滑動螺釘組成，并在尾部套上套筒鋼板實現骨折遠端固定，滑動螺釘穿過鋼板插入股骨頸，加強固定牢固性，避免髖內翻畸形。DHS結合加壓和動態滑動雙重作用，通過向骨折斷端持續軸向加壓，在折斷面上形成擠壓摩擦穩定作用，良好保持股骨頸干角；但治療不穩定型骨折以及存在骨質疏松的患者，因為抗旋力不足、軸向滑動、固定系統穩定性欠佳而影響康復，一些報道指出DHS可能引起下肢靜脈血栓、髖內翻、內固定松動等并發癥[4-5]。本研究中對照組并發癥較觀察組更多，其手術切口更長，創傷大，術中出血量更多，術后恢復較慢（P<0.05）。

PFNAⅡ目前在老年股骨轉子間骨折中為首選方案，為一種改良股骨近端防旋髓內固定，操作中無需剝離軟組織和骨膜，減少對股骨頭頸血液循環的影響以及對骨質的破壞，同時縮短手術時間[6-7]。PFNAⅡ主釘符合股骨解剖特點，利于髓內釘向股骨髓腔插入，通過主釘與螺旋刀片間自動鎖定，降低松動風險，自鎖以及加壓功能能控制刀片及股骨頭旋轉，有效復位骨折間隙，促進骨折愈合，降低畸形愈合風險，能顯著提高斷端固定穩定性，抗內翻、遠端骨折塊內移、近端骨折塊旋轉[8-9]。PFNAⅡ結合生物學內固定、微創手術理念，提高內固定牢固程度，與DHS相比，能減小創傷，減少并發癥的發生，促進髖關節功能恢復。本研究中觀察組并發癥發生率低于對照組，術后3個月Harris評分高于對照組（P<0.05）。

手術對凝血功能的影響關系術后康復，尤其是老年患者更容易受影響，加上術后長期臥床，其發生深靜脈血栓等并發癥的風險更高。本研究結果顯示，2組在術后凝血功能均受到一定程度影響，而相比觀察組，對照組受的影響更大，體現在Hct、Hb、TT、APTT、PT更低，α角更高，R值更低（P<0.05），與路曉靈等[10]報道的結果基本一致。說明PFNAⅡ有利于預防股骨轉子間骨折術后血栓形成。本研究中觀察組無下肢靜脈血栓發生，對照組有2例血栓。考慮與PFNAⅡ減少創傷，對凝血功能影響更小，利于術后早期康復訓練和改善血循環等有關。

綜上所述，與DHS相比，PFNAⅡ用于股骨轉子間骨折中創傷更小，更利于康復，效果更好，尤其能減少對老年患者凝血功能的影響，降低術后下肢深靜脈血栓風險。

參考文獻

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[10]? ? 路曉靈，陳良.亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療對股骨轉子間骨折患者髖關節功能和凝血功能的影響[J].中國醫藥，2019，14（2）：287-290.

（收稿日期：2023-01-05）