腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療輸卵管妊娠的臨床效果觀察

周航心

【摘要】? 目的? ? 探析腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術（LFFTEE）用于輸卵管妊娠（ TP）的臨床效果及其對卵巢儲備功能的影響。方法? ? 選取2019年7月—2020年12月期間沈陽二〇四醫院診療的82例TP患者為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組各41例，對照組采用腹腔鏡下輸卵管切除術（LS）治療，觀察組采用LFFTEE治療，對比2組的手術效果相關指標、術后3個月時的各項激素水平及術后6個月時的卵巢儲備功能。結果? ? 觀察組的術中出血量、住院時間均少于對照組，差異顯著（P<0.05）；術后3個月時，觀察組的LH、FSH、E2及AMH水平均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6個月時，2組的雙側卵巢體積相比無明顯差異（P>0.05），觀察組患者左側和右側的竇卵泡數量均多于對照組（P<0.05）。結論? ? 相較于LS，給予TP患者LFFTEE治療效果更好，能改善激素水平，對卵巢儲備功能損害較小，減少住院時間，值得臨床借鑒。

【關鍵詞】? 輸卵管妊娠；腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術；臨床效果；卵巢儲備功能

中圖分類號：R713.8? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.008

輸卵管妊娠（TP）是一種急腹癥，臨床發生率較高，且在異位妊娠（ EP）中所占比例較大，主要發生原因為輸卵管炎癥及功能發育異常。據相關文獻[1]顯示，TP患者約70％～75％的受精卵著床于壺腹部，少部分著床于峽部，病情危急且發展較快，如果無法得到及時治療會威脅生命安全。目前異位妊娠的治療方法主要包括外科手術及藥物治療，對于病情較為危急的急診患者而言，外科手術是挽救生命的有效措施。近年來，腹腔鏡技術的應用使TP治療有了較大進步，相較傳統開腹手術，急診腹腔鏡可在短時間內完成腹腔探查，縮短保守觀察時間，有利于挽救患者生命及改善預后。以往的腹腔鏡下輸卵管切除術（LS）對患者生理機能損害大，而腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術（LFFTEE）損傷小，不會切除輸卵管，特別適合有生育需求的EP患者[2]。本研究選取82例TP患者，進一步觀察了LFFTEE的臨床應用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年7月—2020年12月沈陽二〇四醫院診療的82例TP患者為研究對象，隨機將其分為對照組和觀察組，每組41例。對照組年齡21～36歲，平均年齡（28.61±2.71）歲，停經時間40～45 d，平均（42.13±0.73）d；觀察組年齡22～37歲，平均年齡（29.52±2.38）歲，停經時間41～46 d，平均（42.35±0.62）d。2組一般資料對比，差異不明顯（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 對照組采用LS治療：全身麻醉，建立氣腹，將腹腔鏡及套管針（10 mm）置入，然后將套管針（5 mm）分別置入兩側下腹部，患者在頭低臀高位下接受治療。清理盆腔積液，對盆腔、輸卵管、子宮等情況進行探查。分離粘連，用雙電極電凝在患側輸卵管接近子宮的部位進行凝固切斷，輸卵管傘端至宮角部系膜單極電凝切除。結束以上操作后觀察出血情況，電凝止血。觀察組采用LFFTEE治療：在腹腔鏡下對輸卵管及妊娠腫物進行觀察，使用電鉤在妊娠腫物最突出的位置行直線切口，其長度應直達病灶兩端，稍短于妊娠腫物。切口使用分離鉗分開至窗口狀，然后鉗夾出妊娠胚胎，結束操作后認真清理妊娠物及血塊組織，使用0.9％氯化鈉溶液反復沖洗創面，防止出現絨毛組織殘留，出血點進行電凝止血，使用可吸收線進行縫合。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）術中出血量、住院時間。（2）各項激素水平，包括血清促黃體生成素（ LH）、促卵泡生成激素（ FSH）、雌二醇（E2）和抗苗勒管激素（ AMH）。（3）術后6個月檢測卵巢體積、竇卵泡數量。

1.4? ? 統計學方法? ? 應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組手術效果相關指標對比? ? 觀察組的術中出血量、住院時間均少于對照組，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組激素水平對比? ? 2組術前各項激素水平差異不明顯（P>0.05）；術后3個月時，觀察組的LH、FSH、E2及AMH水平均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組術后6個月卵巢體積、竇卵泡數量對比? ? 術后6個月時，2組的雙側卵巢體積相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組患者左側和右側的竇卵泡數量均多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

異位妊娠（EP）是指孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠，一旦發生，最終都會破裂和流產，孕囊破裂后，妊娠組織流進腹腔引起急腹癥，甚至可因大出血而導致患者死亡，因此必須及時入院接受治療。EP的主要臨床表現為：（1）停經：患者常有短期停經和月經延遲史；（2）腹痛：90％的患者會出現腹部疼痛，可為刺痛、撕裂樣痛；（3）陰道出血：一般量少，呈點滴狀，色暗紅；（4）其他表現：部分患者還可以發現盆腔包塊、出血性休克、體溫升高等表現。

輸卵管妊娠（TP）占EP的95%以上，由于輸卵管狹長，慢性炎癥可導致管腔通暢性變差，致孕卵不能正常運行至子宮內，而停留、著床并發育在輸卵管內，造成TP。同時由于輸卵管空間狹窄且管壁薄，使得胚胎易破壞血管造成大出血，處理不當或救治不及時可危及患者的生命安全。 因此，在確診TP后要緊急救治，終止妊娠，取出胚胎組織。

針對有再次妊娠要求的育齡期女性，目前臨床常用的保守術式有開腹手術及腹腔鏡手術兩類[3]。開腹手術術式的選擇依據患者妊娠囊著床位置而定，常見有輸卵管切開縫合術及輸卵管傘端妊娠物取出術。傳統手術治療多采取患側卵管切除，使受孕率下降50%，因此并不適用于有生育要求的女性。隨著醫學技術的快速發展，腹腔鏡下或開腹輸卵管開窗取胚手術被越來越多地應用于TP，尤其是輸卵管未破裂或輸卵管破口不大等情況[4]。

腹腔鏡治療TP的原則與開腹手術基本相同，但臨床醫師應根據病情需要和患者意愿采取切除輸卵管亦或保留輸卵管的術式。對于輸卵管未破裂或輸卵管破裂口不大的TP，通過腹腔鏡手術切開輸卵管，去除胚胎，然后縫合，保留輸卵管的功能，是現今提倡最好的TP治療方法。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有諸多優勢[5-6]：（1）手術視野清楚，效果可靠。腹腔鏡除可以檢查盆腔外，還很容易觀察到腹腔的其余部位，發現并存的其他病變/異常。同時腹腔鏡對局部組織器官放大 20 倍左右，手術視野更清楚。（2）手術簡單快捷。腹腔鏡手術止血和操作簡化，手術時間短，非常便于搶救休克患者。王文儀等[7]的研究結果提示：LFFTEE治療TP具有創傷小、恢復快等優點，能提高術后輸卵管再通率、受孕率和生活質量。 然而值得注意的是，LFFTEE手術過程中沖洗孕囊時，可能會發現孕囊組織侵入輸卵管組織中，兩者融合面積大，出血點多，一方面組織血供豐富，給止血造成了困難，大范圍反復電凝止血不僅會對正常輸卵管組織造成更大程度的損傷，導致功能障礙；另一方面，LFFTEE可能會存在滋養細胞殘留的情況。因此在孕囊剝離時，應首先使用沖洗器反復沖洗，使妊娠組織與正常輸卵管組織盡可能剝離，待大部分組織剝離后，小心鉗夾殘余組織，目的是為了防止妊娠組織破裂，滋養細胞殘留腹腔，進一步引發并發癥的可能性[8]。當術者在術中發現妊娠組織已經侵入輸卵管組織時，應果斷更改術式為輸卵管切除術。

本研究結果顯示，觀察組的出血量少于對照組，住院時間短于對照組，激素水平改善情況優于對照組，竇卵泡數量多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因[9-10]：（1）LFFTEE能夠經電視屏幕放大輸卵管，清晰顯示積存在深部的血塊、胚胎組織，手術操作更加精細，防止手術操作對機體造成不必要的損傷，失血量少，疼痛程度輕，加快術后恢復進程。（2）LFFTEE能夠徹底清除管腔中殘余的絨毛組織，避免輸卵管管腔再次受到阻塞，對正常輸卵管組織損傷較小，促進輸卵管恢復正常的解剖關系，提高術后輸卵管再通率。（3）LFFTEE能夠在腹腔鏡下對管腔內、切口邊緣的出血行雙極電凝止血，防止開腹手術縫扎止血所致的管腔狹窄，減少或避免發生輸卵管粘連，防止因開腹手術所致的瘢痕阻塞輸卵管，提高輸卵管再通率。（4）LFFTEE操作是在封閉的盆腔內實施，能避免臟器長時間暴露于空氣中或手套、紗布等刺激，減少或避免輸卵管及周圍組織粘連等情況發生。（5）LFFTEE從輸卵管系膜對側入路，盡可能保留輸卵管，維持患者生理結構完整，保障卵巢血供，提高術后受孕概率。（6）LFFTEE可實現迅速吻合傷口及止血，促進輸卵管較快恢復至正常形態，恢復其血液供應，使血流通暢，有利于保持輸卵管平滑肌的正常蠕動功能，保留輸卵管內膜纖毛的擺動節律及功能完整性。因此，對TP患者行LFFTEE，可提高術后的宮內妊娠率，并減少再次EP或繼發性不孕的發生。

卵巢體積、竇卵泡數量是卵巢儲備功能重要的評價指標，隨著月經周期、年齡的變化，卵巢體積也會發生變化。其中血液學指標有E₂、FSH等，在基礎卵巢水平評估中，通過有效檢測卵泡E₂，能進行準確的評價[11]。AMH為卵母細胞、卵泡發育潛能的血清標志物，其水平并不會隨著月經周期而變化，并且在年齡增加的情況下AMH水平會不斷降低，因此，在卵巢儲備功能評價中其可作為一個重要指標[12]。本研究結果顯示，觀察組患者的激素水平改善情況優于對照組，且竇卵泡數量多，表明LFFTEE對患者卵巢儲備功能損害較小。

綜上所述，相較于LS，給予TP患者LFFTEE治療，手術效果好，能改善激素水平，對卵巢儲備功能損害較小，減少住院時間，具有臨床推廣價值。

參考文獻

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[2]? ? 曾燕妮，曾燕菲，鐘小愛.腹腔鏡下輸卵管切開取胚術與開窗取胚術對輸卵管妊娠患者輸卵管通暢率的影響[J].臨床醫學工程，2021，28（5）：565-566.

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[11]? ? 梁進英，莫淑賢，劉明映，等.腹腔鏡下輸卵管妊娠小切口開窗取胚術的臨床應用[J].黑龍江中醫藥，2020，49（3）：43-44.

[12]? ? 周軍旭，潘曉華，凌靜，等.腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚縫合術的臨床應用[J].中國婦幼健康研究，2018，29（10）：1335-1338.

（收稿日期：2022-10-21）