嚴重藥品不良反應309例分析

李敏

【摘要】? 目的? ? 分析嚴重藥品不良反應（ADR），提供給臨床用藥方面重要訊息。方法? ? 對東阿縣人民醫院2017年—2020年嚴重ADR報告中重點列項進行回顧性統計分析。結果? ? 51歲以上人群（79.94%）為嚴重ADR高發人群；用藥到出現嚴重ADR的時間以超過7 d（35.28%）居多；抗腫瘤藥物（45.5%）和抗感染藥物（14.32%）是導致嚴重ADR的前兩位藥品種類；累及器官損害以血液和造血系統損害為主（21.3%），患者以骨髓抑制表現多見。結論? ? 持續深入、不斷強化抗腫瘤藥物和抗感染藥物管理，提高臨床藥物使用合理性和安全性；醫、藥、護多團隊、多環節關注臨床用藥過程，做到臨床用藥全過程的閉環管理；重視老年群體用藥，加強用藥監測，減少用藥給風險人群帶來的傷害。

【關鍵詞】? 嚴重藥品不良反應；用藥傷害；安全監測；管理策略

中圖分類號：R969.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0120-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.038

嚴重藥品不良反應（ADR）上報率是評價醫院合理用藥的一項重要內容，是反映醫院重視用藥安全的一項關鍵指標[1]。因嚴重ADR對患者傷害較大，所以是藥品ADR監測的重點內容。ADR監測不能僅僅停留在數據上報層面，而是要定期對數據“回頭看”，進行重點統計分析，從而發現臨床用藥中導致患者傷害的風險藥品，探究ADR發生的主要特點、發生和發展規律、可能因素及表現等，以利于制定用藥管理策略，為臨床提供有價值的用藥信息，保障患者用藥安全。本文就309例嚴重ADR報告進行了分析。

1? ? 資料與方法

登錄國家ADR監測平臺，篩選并導出東阿縣人民醫院經聊城市和山東省藥品不良反應監測中心評價為嚴重ADR的309例報告，登錄電子病歷系統對報告中患者信息（包括住院號、年齡、性別、體重、既往用藥史、過敏史等）、用藥情況（包括藥品基本信息、具體用藥方法、用藥起止時間等）、ADR表現（包括何時出現ADR、累及器官部位及表現、采取干預措施時間及具體措施、患者轉歸情況等）、病程記錄（包括是否將ADR情況如實記錄病程）等內容逐一審核，并運用Excel辦公軟件對報告列項進行統計分析。

2? ? 結果

2.1? ? 合并用藥情況? ? 309例報告中，單獨用藥195例，占63.11%；合并用藥114例，占36.89%，其中2藥合并105例，3藥合并8例，4藥合并1例。

2.2? ? 患者性別、年齡分布? ? 309例報告中，涉及男性178例（57.61%），女性131例（42.39%），男女比為1.36∶1；最小年齡僅19 d，最大年齡94歲，嚴重ADR集中在51歲以上人群，見表1。

2.3? ? 從用藥到出現嚴重ADR的時間? ? 超過7 d共109例（35.28%），48 h～7 d共104例（33.66%），24 h～48 h共39例（12.62%），24 h以內共57例（18.45%）。

2.4? ? 懷疑藥品給藥途徑? ? 因同一病例存在多個懷疑藥品，將所有藥品納入統計。靜脈給藥308例（71.13%），口服給藥101例（23.33%），其他途徑24例（5.54%）。

2.5? ? 懷疑藥品種類及位居前十位單品種? ? 臨床用藥種類繁多，報告顯示諸多藥品種類均能導致嚴重ADR。其中，居前三位的藥品所屬種類是腫瘤用藥（45.5%）、抗感染藥（14.32%）、心血管系統用藥（10.16%），見表2。發生嚴重ADR前三位的藥品單品種依次是順鉑（9.93%）、阿托伐他汀（6.24%）、依托泊苷（6.00%），見表3。

2.6? ? 嚴重ADR所致系統損害及臨床表現? ? 嚴重ADR對諸多系統產生損害，居榜首的是血液和造血系統損害（135例，30.27% ），患者表現以骨髓抑制多見；其次是全身性損害（57例，12.78%），以發熱、寒戰表現多見；第三位是肝膽系統損害（54例，12.11%），以肝功能指標異常多見，見表4。

3? ? 討論

3.1? ? 關注嚴重ADR高風險人群用藥? ? 本研究顯示，51歲以上人群是該院發生嚴重ADR高風險人群。原因可能與老年人群器官功能發生退行性改變，藥動學和藥效學均有所變化有關。除上述原因外，在我國老年人群存在多病共存情況，老年人患有疾病數平均為6種；在藥物治療過程中常有多藥并用現象，平均為9.1種，更有甚者合并用藥高達30多種[2-3]。多藥并用中不免存在藥物間的相互作用，尤其是相互作用不明確的藥物并用，潛在增加用藥傷害的發生。并用藥品的種類數和數量越多，藥物相互作用的發生概率越大，臨床用藥風險越大。相對于年輕人，老年人對藥物反應的個體化差異更明顯，這就要求醫師打破常規“藥品越貴越好，越多越好”的用藥思維，遵循“少而精”的給藥原則，凡可以單藥治療的，不多藥并用；須多藥并用時，需在保證治療效果的前提下，盡可能減少并用藥品種類及數量，且選擇明確的、藥物間相互作用少的藥物并用。同時做好患者用藥前評估，制定個體化、適合患者的用藥方案。護理人員在日常工作中擔負著為患者配制、發放藥品的職責，在用藥安全管理中起到重要作用，要求護士正確執行醫囑，同時做好用藥宣教，留意并及時獲取患者用藥反應，發現異常情況及時告知主管醫師，以便及時采取措施。藥師應建立起負責臨床藥品療效監測與用藥安全的理念和擔當，履行好處方審核、用藥指導的職責，充分把握、利用醫院多學科會診的平臺，積極參與臨床會診和病例討論；并著重把嚴重ADR高風險人群列為藥學重點監護對象，及時發現潛在的用藥風險或用藥錯誤，做到提早干預，減少老年患者用藥傷害的發生。

3.2? ? 關注院外用藥，建立隨訪體系? ? 本研究中大部分ADR發生在住院期間，因在院期間患者一旦出現任何不適癥狀可立即告知醫務人員，再者醫師會定期評價治療效果，可及時甄別ADR并采取措施。值得注意的是，仍有超1/3的嚴重ADR發生在用藥后7 d，最長達用藥后數年，提示患者出院后仍存在很大的用藥風險。醫務人員應充分告知、教育患者使用藥物所面臨的風險及可能出現的不良反應，告知其出院后應定期復查，不能憑個人經驗擅自改變用藥方案，包括隨意改變用藥劑量、擅自停藥、盲目聯用藥品等。須對長期用藥的高風險患者定期開展有效隨訪，動態了解患者情況。該院是聊城市批準的定點門診慢性病患者審批、用藥報銷單位，獲批患者萬余名，這些慢性病患者多在家自行服藥，用藥種類多，用藥存在安全隱患，臨床藥師需要重點加強對這部分患者的藥品不良反應監測工作[4]。

3.3? ? 加強抗腫瘤藥物管理? ? 抗腫瘤藥物是導致該院嚴重ADR的首位藥品種類，共119例，占45.50%。張娟等[5]對887例嚴重ADR報告進行統計和分析，得出抗感染藥物居ADR藥品種類首位，占比為43.67%。該院與之不同。原因有：（1）本縣域內僅有2所較大型醫院，僅該院具備開展腫瘤化療技術相關條件，故來該院就診的腫瘤患者較多。（2）醫院將ADR上報情況納入科室合理用藥質控指標，實行院、科兩級管理，醫院質控部門與藥學部簽訂ADR管理相關指標，作為院級藥事管理考核指標之一；藥學部參考往年各科室ADR上報情況，結合專業收治病種數和藥品使用等情況，與各專業科室主管簽訂科級ADR上報指標。科主任作為科室管理的一把手，將簽訂的各項指標作為科室管理抓手，所以科室上報積極性高。（3）增設病區ADR監管醫師，負責該病區內藥品ADR上報監管工作。從單品種看，順鉑、依托泊苷居抗腫瘤藥物前兩位，腫瘤藥物治療多為聯合用藥，順鉑與依托泊苷聯用導致的ADR最多，使用者原患疾病以肺癌為主，與報道一致[6]。有數據顯示肺癌在2016年山東省惡性腫瘤發病數排位中居于首位[7]，兩藥正是治療肺癌的主要品種，臨床使用較為廣泛。抗腫瘤藥物所致不良反應可累及多個器官系統，各系統損害發生時間不同，胃腸系統多見于用藥當天出現，血液系統多集中在用后1～10 d之內。有文獻報道，鉑類抗腫瘤藥物不良反應發生時間在用藥后半小時內發生達60%[8]。本次調查發現抗腫瘤藥物所累及器官損害以血液和造血細胞系統為主，臨床表現以骨髓抑制多見，與報道相符[9]。提示臨床在使用該類藥物時，應全面評估患者病情，嚴格掌握化療指征，化療前后密切監測血液指標，對常見的、通過人為干預能減少的ADR做到提前干預，對發生嚴重ADR風險高的藥品做好應急處理預案。鑒于此類藥物導致嚴重ADR較多，要求做好抗腫瘤藥物的事前審核、事中監管、事后點評的全過程管理。該院制定了以下管控措施：（1）將抗腫瘤藥物納入臨床用藥重點監控品種，實行指標監測和管理。（2）制定分級管理目錄，根據日常監測結果進行動態調整，將抗腫瘤藥物的毒副作用作為腫瘤藥物分級的重要參考，藥品毒副作用大，則管理級別相對較高，臨床需謹慎選用，必要時需提請相關專家會診同意后方可使用。（3）藥學部加大對新藥臨采的監管力度。臨床確需使用目錄外的抗腫瘤藥物時，應遵照該院藥品臨時采購程序提出申請，并有循證醫學證據支持，在使用環節要求科室嚴密觀察ADR，為后期評價藥品安全性及是否將其納入藥品供應目錄提供參考。（4）加快信息化建設，助力抗腫瘤藥物的管理。藥師會在信息系統對抗腫瘤藥物進行標記，維護藥品分類級別和醫師使用權限，按照國家相關政策文件要求每月對抗腫瘤藥物使用數據進行統計和分析，指標包括：不同級別抗腫瘤藥物使用率、金額占比、處方合格率等，以動態監測和評價抗腫瘤藥物的臨床使用情況。（5）加強藥師處方審核能力建設，逐步完善抗腫瘤藥物處方審核規則庫，在系統自帶規則的基礎上，結合醫院實際情況制定個體化的管理規則，提高審方效率和準確性。審方小組定期評價審方效果，減少審方假陽性與假陰性的產生；同時指定專人進行事后處方點評，針對發現的問題，及時反饋科室，進行持續改進，以進一步提高抗腫瘤藥物處方合理率。

3.4? ? 持續強化抗感染藥物管理? ? 抗感染藥物是導致嚴重ADR的第二位藥物。該院從2000年左右就開始抗菌藥物管理，經過20多年管理，逐步完成從指標管理到過程管理，從粗放式管理到精細化管理，從行政管理到技術管理的轉變，可以說抗菌藥物的管理帶動了醫院整體的管理水平。不管是醫院層面還是科室層面，諸多抗菌藥物監測指標均達到國家規定要求。通過管理深切感悟到：指標不是衡量與評價藥物臨床使用合理與規范的唯一標準，指標僅是管理的一個參考和抓手，使用過程的合理性和患者的良好轉歸才是關注的重點。通過藥學部日常會診查房、醫囑審核及點評發現，目前抗感染藥物使用中仍存在不合理情況，包括選藥起點高、未結合抗菌藥物PK/PD特點正確給藥、未及時動態監測與評估療效所致療程長等問題，而不合規、大量使用抗菌藥物會加劇ADR的產生[10]。近幾年該院哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用金額在全院藥品中穩居第一，臨床使用較為廣泛 ，帶來的問題是其導致的嚴重ADR居抗感染藥物首位。對患者造成的傷害以肝功能異常多見，數據顯示肝功能異常出現的時間平均在6 d左右，提示臨床使用此藥物期間定期監測肝功能指標是非常必要的。而且在感染性疾病得到有效控制后，應及時降階梯或者停用藥物，減少過度治療帶來的藥品不良反應。治療感染性疾病時，提倡抗菌藥物選擇多元化、精準化，警惕習慣性、固定選用某一抗菌藥物品種治療臨床各種感染的集體無意識用藥。抗感染治療須做到有的放矢，到位而不越位。

藥品管理是一個系統工程，絕非僅僅是藥學部門和臨床科室主任的事情，而是需要全員的共同參與。近年來該院不斷探索有效的藥品管理模式，提出人人參與管理的理念。為加強合理用藥管理，在各病區選拔一名用藥管理主任，以協助科主任做好科室用藥管理的具體工作。病區用藥管理主任實行雙重管理，服從科室主任和藥學部主任的管理，使其在科室用藥方面有權威性，每月參加藥學部組織的合理用藥會議，做好溝通橋梁，并組織實施藥事管理相關規定。另外，醫院探索將能否發現藥品不良反應作為評價醫師能力的一項指標，藥學部負責從科室、醫師不同維度匯總、反饋ADR上報情況，結果與醫師績效掛鉤。縱然醫院藥品種類繁多，但具體劃分到每個專業的藥品種類相對固定。科室用藥管理主任根據科室常用藥品目錄制定藥品培訓計劃，重點學習說明書內容，并進行考試考核，后期職能部門進行督查，了解醫師掌握情況。醫師對常用藥品有全面了解，與患者交流中有意識、有目的地詢問ADR情況，一旦發生ADR，醫師能夠迅速甄別出來。上述舉措的實施，使該院藥品不良反應監測與評價工作改善頗多，同時提高了臨床用藥的安全性。應始終以患者安全為工作中心，充分發揮學科交叉優勢，做好藥品安全監測工作，切實保障患者用藥安全，為實施健康中國戰略保駕護航。

參考文獻

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（收稿日期：2023-01-22）