黃芥敷胸膏輔助治療小兒肺炎療效觀察

包春秀,姜永紅,周冬雪

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

肺炎是兒童中常見的感染性疾病,是5歲以下兒童死亡的首要原因[1]。據我國數據統計,兒童內科疾病中肺炎占總住院人數的28.6%～59.7%,世界衛生組織(WHO)將兒童肺炎列為全球最重要的兒科疾病之一[2]。目前西醫治療小兒肺炎以抗感染及對癥治療為主。抗生素的發現是人類歷史上的一個醫學轉折點,但令人遺憾的是,使用抗生素的同時,還伴有耐藥菌株的快速出現[3]。WHO估計在全世界每年因抗生素耐藥造成死亡的有70萬人,其中有超過50 000名新生兒因對一線抗生素耐藥的微生物而死于敗血癥[4],這對人類醫療及健康造成了巨大的挑戰。中醫藥是具有悠久歷史和獨特理論及技術方法的醫藥學體系,中醫外治法被稱為綠色安全、經濟簡便、療效可靠的治療方法,在臨床應用可縮短療程,減少并發癥的發生。中藥敷胸治療在本院兒科已開展10余年,本研究探討了黃芥敷胸膏輔助治療小兒肺炎的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1西醫診斷標準 社區獲得性肺炎的診斷符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》[5]相關標準:①起病急驟,有發熱、咳嗽及咽部痰聲、喘憋等癥狀,年長兒可有胸痛。②呼吸增快,嚴重者呼氣時有呻吟聲、鼻翼扇動、三凹征、口周或甲床發紺。③肺部體征早期不明顯或僅有呼吸音變粗或稍減低,以后可以聽到固定的中細濕啰音,如病灶融合,可聞及管狀呼吸音。④X射線檢查見肺紋理增多、紊亂,肺部透亮度降低或增強,可見小片狀、斑片狀陰影,也可出現不均勻的大片狀陰影,嚴重者可伴胸腔積液等。⑤實驗室檢查:細菌性肺炎白細胞總數較高,中性粒百分比增多;病毒性肺炎白細胞總數正常或降低;細菌感染時C反應蛋白(CRP)升高。⑥病原學檢查:細菌培養、病毒分離和鑒定,鏡下見典型的菌體形態、排列、染色性質。⑦血清學檢查:肺炎支原體IgM抗體≥1∶160,肺炎衣原體特異性IgG效價≥1∶512。

1.2中醫診斷標準 痰熱閉肺證的中醫證候診斷標準參照相關文獻[6]擬定:高熱不退,咳嗽,氣急鼻扇,痰黃黏稠,面赤口渴,舌紅,苔黃膩,脈滑數。

1.3納入標準 ①符合肺炎的西醫診斷標準及中醫辨證標準者;②年齡6～14歲,男女不限;③由受試者家長簽署知情同意書,并能夠配合者。

1.4排除標準 ①合并其他肺部疾病者。②伴有嚴重的肝、腎疾病,心血管疾病,內分泌疾病,血液系統疾病,神經系統疾病者。③伴有局部皮損、皮膚病或其他感染性疾病者。④對試驗藥物過敏者。⑤近3個月內參加或正在參加其他藥物臨床試驗者。⑥根據研究者判斷,存在容易造成脫落的因素者。⑦診斷為新型冠狀病毒肺炎或有新冠肺炎史者;1個月內有武漢或其他病例報告社區或國家的旅行或接觸史者;與新型冠狀病毒核酸檢測陽性的感染者有接觸史;處于居家隔離期者。

1.5剔除標準 ①試驗過程中受試患兒依從性差,未按規定采集標本者;②資料不全者。

1.6脫落標準及處理 ①經知情同意、并篩選合格進入隨機化試驗的受試者,因故未完成本方案所規定的療程及觀察周期視為脫落。②當受試者脫落后,研究者應采取登門、預約訪視、電話、信件等方式,盡可能與受試者聯系,詢問理由,記錄最后一次服藥時間、完成所能完成的評估項目。③因過敏或其他不良反應、治療無效而退出試驗者,研究者應根據受試者實際情況,采取相應的治療措施。④脫落病例均妥善保存有關試驗資料,既作留檔,也是進行全分析集統計所需。脫落患者無需另補。

1.7終止標準 ①病程中病情加重,如進展為重型肺炎、出現心力衰竭、肝臟損傷等,或試驗中出現了變態反應或其他影響試驗觀察的病證,根據醫生判斷應該停止臨床試驗者,作無效病例處理。②臨床試驗方案實施中發生了重要偏差,如依從性太差等,難以評價藥物效應者。③患兒或患兒家長在臨床試驗過程中不愿意繼續進行臨床試驗,向主管醫生提出退出臨床試驗的要求者。

1.8研究對象 本研究的受試者為2020年5月—2022年5月上海中醫藥大學附屬龍華醫院兒科收治的痰熱閉肺型肺炎患兒,所有患兒及患兒家屬均知情并同意參與本次研究,并簽署知情同意書。本研究方案經上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會審核通過(YW005011)。本研究根據完全隨機設計樣本量計算公式n1=n2=取α=0.05水平,β=1-0.9=0.1,μα=1.96,μβ=1.282,考慮10%退出率,參考雷新鋒在“評價內外合治法治療小兒肺炎的臨床療效”研究中,P1=84.6%,P2=96.9%,根據公式得出n1=n2=48.2,則本研究最終樣本量為100例,每組各50例。借助SPSS 24.0統計軟件產生隨機數組,分為觀察組和對照組,每組50例。

1.9治療方法

1.9.1對照組 予西醫常規治療。①細菌性肺炎予頭孢曲松針(羅氏芬,上海羅氏制藥有限公司,國藥準字H10983036)20～80 mg/(kg·d),用5%葡萄糖按照1 g/L的標準稀釋后靜脈滴注,療程5～7 d。肺炎支原體肺炎予阿奇霉素針(希舒美,輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20140073)10 mg/(kg·d),用5%葡萄糖按照1 g/L的標準稀釋后靜脈滴注,療程5～7 d。

1.9.2觀察組 在對照組治療基礎上,予黃芥敷胸膏(大黃、白芥子、桑白皮、葶藶子以1∶1∶1∶1比例混合,加工成粉末,并以凡士林調成膏狀)敷于啰音密集處或胸片實變影處,用膠布固定,20 min/次,1次/d,連續治療7 d。敷胸操作時囑患兒取俯臥位或坐位,充分暴露敷胸部位,注意保暖,清潔皮膚并觀察局部皮膚狀況,敷藥面積一般為8 cm×8 cm,敷藥后注意觀察局部情況,以皮膚潮紅為度。治療結束后輕輕揭下敷料,以鹽水棉球或紗布擦拭皮膚上的藥跡。敷胸過敏處理預案:若見皮膚瘙癢紅腫,可以鹽溫水清洗紅腫處;若皮膚見起泡破潰應提前除去藥物,并以復方紫草油涂擦。

1.10觀察指標

1.10.1臨床療效 根據文獻[5]中相關療效評定標準評估臨床療效。臨床治愈:咳嗽、咳痰及肺部體征消失,或偶有咳嗽,體溫恢復正常,其他臨床癥狀消失或明顯好轉,主癥積分下降≥95%;顯效:咳嗽、咳痰及肺部體征明顯好轉,體溫恢復正常,其他臨床癥狀消失或好轉,70%≤主癥積分下降<95%;有效:咳嗽、咳痰及肺部體征好轉,其他臨床癥狀消失或好轉,30%≤主癥積分下降<70%;無效:咳嗽、咳痰及肺部體征無明顯變化或加重,其他臨床癥狀無改善或加重,主癥積分下降<30%。

1.10.2中醫主癥、次癥積分 根據《中醫兒科常見病診療指南》[7]相關評分標準對2組患兒治療前后發熱、咳嗽、痰鳴、喘息、肺部啰音癥狀(主癥),以及精神、面色、胸悶、汗出、口渴、咽紅、睡眠、飲食、大小便癥狀(次癥)進行評分,按照嚴重程度分別積為0分、2分、4分、6分。

1.10.3主癥起效時間評分 根據《中醫兒科常見病診療指南》[7],以患兒主癥起效時間長短評分,即主癥≤3 d恢復正常為0分、主癥4+～5 d恢復正常為2分、主癥6+～7 d恢復正常為4分、主癥>7 d仍未正常為6分。

1.10.4安全性指標 分別于治療前后檢測患兒的血常規、糞常規、尿常規、肝腎功能,觀察記錄不良反應的發生情況。

2 結 果

2.12組試驗完成情況及基線資料比較 試驗期間沒有脫落或剔除病例。觀察組男22例,女28例;年齡(9.9±2.2)歲。對照組男23例,女27例;年齡(10.0±2.4)歲。2組患兒性別、年齡比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。

2.22組臨床療效比較 治療7 d,觀察組總有效率為100%,對照組總有效率為92%,觀察組療效優于對照組(P=0.028<0.05)。見表1。

表1 2組肺炎患兒治療7 d后臨床療效比較

2.32組主要癥狀評分及總積分比較 2組治療后發熱、痰鳴、咳嗽、喘息及肺部啰音評分及總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),治療后觀察組咳嗽、痰鳴、肺部啰音評分及總積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肺炎患兒治療前后主要評分及總積分比較分)

2.42組次要癥狀評分及總積分比較 2組治療后精神、面色、胸悶、出汗、口渴、咽紅、睡眠、飲食、大小便評分及總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),治療后觀察組出汗、睡眠、飲食、大小便評分及總積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肺炎患兒治療前后次要癥狀得分及積分比較

2.52組主癥起效時間評分比較 觀察組發熱、咳嗽、痰鳴、喘息及肺部啰音等主癥起效時間均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肺炎患兒主癥起效時間評分比較分)

2.62組安全性比較 2組患兒治療過程中均未發生明顯不良反應。

3 討 論

小兒肺炎是指各種病原體引起的兒童急性肺實質感染,常見的病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體等。患兒常見的臨床表現多以發熱、咳嗽、痰鳴、呼吸急促及肺部固定濕啰音為主。目前臨床主要根據不同的病原體感染進行抗感染治療,但至今未明確其最佳治療管理方案[8]。近幾年來因抗生素使用不當,導致兒童腸道菌群紊亂、耐藥性增加、免疫力下降等情況時有發生[9-10]。中醫認為小兒肺臟嬌嫩,易感外邪,邪犯肺衛,則肺失宣降,又因小兒脾常不足,脾虛生痰,痰阻氣道,使肺氣郁閉在內,郁而化熱,痰熱互結,壅阻肺絡,正邪相爭于衛外,熱邪郁灼于肺內,則臨床可見發熱、咳嗽、痰鳴、氣喘等癥狀,當屬中醫“肺炎喘嗽病”,治療應清熱宣肺、豁痰平喘[11]。

中醫外治法是傳統醫學一大特色療法,具有簡便易用、不良反應少、依從性好等優勢。清代名醫吳尚先的《理論駢文·略言》指出:“外治之理即內治之理,外治之藥即內治之藥,所異者法耳。醫理藥性無二,而法則神奇變換。”他認為人體雖臟腑在內,但毛竅在外,遍布于全身的經絡系統使之相互聯系,藥性能通過肌膚、孔竅等處深入腠理,由經絡直達臟腑,從而發揮治療作用,故曰“由毫孔入之內,亦取其氣之相中而矣”,“病先從皮毛入,藥即可由此進”[12]。現代研究已經證實,通過敷貼藥物對人體表面某一部位的刺激作用,會使局部皮膚上的各種神經末梢進入活躍狀態,通過信息反饋的原理,促進人體神經、體液調節和免疫功能,提高組織的功能活性[13-14]。中藥敷胸治療在我院兒科已開展10余年,臨床主要應用于肺部感染,實變啰音久不吸收的患兒,可有效縮短病程,減少抗生素的使用[15]。本課題組在前期臨床有效的基礎上,對現有的敷貼膏進行藥物改良,對原方大黃粉進行調整,并新命名為黃芥敷胸膏,以大黃、白芥子、桑白皮、葶藶子研成粉末,同等比例調制而成,用于肺炎喘嗽病痰熱閉肺證的輔助治療。方中大黃味苦性寒,外用可清熱瀉火,活血化瘀以通肺絡。《藥性解》云:“性沉而不浮,用走而不守,奪土郁而無壅滯,定禍亂而致太平,名曰將軍。又主癰腫及目疾痢疾暴發,血瘀火閉,推陳致新。”現代研究表明,大黃對多種細菌有不同程度的抑制作用,具有活血化瘀通絡、改善肺循環、促進肺組織炎性分泌物吸收的作用[16]。白芥子辛溫,具有化痰逐飲、散結消腫的功效,皮膚滲透力強。朱丹溪云:“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達。”白芥子與大黃合用,為溫清并用法,是徐氏兒科流派思想的靈活體現。現代研究證明,白芥子可通過使支氣管分泌物增加后濃痰變稀,起到祛痰的作用[17]。此外,白芥子還能通過干擾或破壞皮膚角質層的有序結構,增強皮膚對藥物的通透性。桑白皮性寒味甘,具有瀉肺平喘、行水消腫作用。《本經逢原》云:“桑根白皮,瀉肺氣之有余,止嗽而能利水,肺中有水氣,及肺火有余者宜之。”現代研究證明,桑白皮具有抗炎、止咳平喘、抗病毒、抗氧化、抗過敏、免疫調節等藥理學作用[18]。葶藶子辛、苦,大寒,能下氣行水、祛痰定喘。《本草思辨錄》云:“大黃泄血閉而下熱,葶藶泄氣閉而逐水。”《神農本草經讀》指出:“葶藶滑潤而香,專瀉肺氣,肺為水源,故能瀉肺,即能瀉水,凡積聚寒熱,從水氣來者,此藥主之。”現代研究證實,葶藶子具有改善心血管功能、止咳、祛痰、平喘、利尿、改善急性肺損傷和代謝紊亂等作用[19]。四藥相伍,于局部外用,宣透郁閉之肺氣,清泄肺胃之熱濁,清溫并用,以通為透,共奏清熱解毒、瀉肺平喘、滌痰通絡、利水消腫之效,從而能明顯減輕肺炎臨床癥狀,消除肺部啰音,促進炎癥吸收。

目前在臨床上小兒肺炎以中西醫結合的綜合性治療多見,亦有加用敷貼療法輔助治療,其臨床療效較為滿意[20-22]。本研究結果顯示,觀察組臨床療效,主癥、次癥的恢復及主癥起效時間均優于對照組。說明大黃、白芥子、桑白皮、葶藶子四藥合用,可提高宣肺平喘、化痰通絡之效,治療痰熱閉肺型小兒肺炎臨床療效顯著,可改善患兒臨床癥狀,促進肺部啰音吸收,有效縮短療程,能提高小兒肺炎的綜合診療水平,且無明顯不良反應,患兒易于接受,可推廣運用于臨床。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。