附子理中丸聯合西醫治療遠端胃切除術后反流性胃炎療效觀察

張 云,龔航軍,韓 剛,李 剛,曹 羽,張言言,張 旭,胡 建,劉芝亦

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

遠端胃切除術患者由于喪失了幽門的抗反流屏障作用,反流性胃炎成為常見的遠期并發癥,據報道,高達72%～73.5%的胃手術患者有不同程度的膽汁反流性胃炎[1-2]。堿性反流液的長期刺激可導致胃潰瘍、胃癌、反流性食管炎、食管腺癌等并發癥的發生,因此,積極有效地防治反流性胃炎具有重要的臨床意義。目前,反流性胃炎的西醫治療包括抑酸劑、膽汁結合劑、胃黏膜保護劑、促胃動力藥物等[3],其短期療效較好,但病情易于復發,遠期療效并不理想。本課題組長期從事胃腸疾病的中西醫結合診治,發現一些西醫久治不愈的反流性胃炎患者,聯合使用具有溫陽固攝、和胃降逆作用的附子理中丸往往效果較好,可迅速減輕或消除臨床癥狀,提高患者生活質量。臨床工作中還發現,脾腎兩虛證為遠端胃切除術后常見的臨床證型,因此,本研究收集45例脾腎兩虛型的遠端胃切除術后反流性胃炎患者的臨床資料,評價附子理中丸聯合西醫治療遠端胃切除術后反流性胃炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫診斷標準 ①臨床表現:參照2001年《實用中醫消化病學》[4]中膽汁反流性胃炎的診斷標準。②胃鏡檢查分級標準:按照Makoto Kubo提出的RGB標準進行分級[5-6],根據胃炎嚴重程度分為0～4共5個等級:0級為正常黏膜;1級為黏膜輕度發紅;2級為黏膜中度發紅,介于1級和3級之間;3級為黏膜重度發紅;4級為顯著的黏膜糜爛或潰瘍。胃炎范圍分為0～3共4個等級:0級為無胃炎;1級為胃炎局限于吻合口;2級為胃炎介于1級和3級之間的區域;3級為胃炎累及整個殘胃。膽汁反流程度分為0～2共3個等級:0級為無膽汁反流;1級為少量膽汁反流,位于胃底無溢出;2級為大量膽汁反流,向小腸潮流般溢出。食物潴留分為0～4共5個等級:0級為無食物潴留;1級為少量食物潴留;2級為中等量食物潴留,通過改變體位可觀察整個殘胃表面;3級為中等量食物潴留,通過改變體位不能觀察到整個殘胃表面;4級為大量食物潴留,無法完成胃鏡檢查。③組織病理學檢查標準:常規取2～3塊標本行組織病理學檢查,距吻合口2 cm處的大彎和小彎各1塊及胃底1塊。取材標本要足夠大,達到黏膜肌層,對可能或肯定存在的病灶要另取標本。組織病理學分級按照悉尼系統和新悉尼系統分類[7-8],分為慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化生,嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級。

1.1.2中醫證型診斷標準 參照2009年中華中醫藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫診療共識意見》[9]和《慢性胃炎中西醫結合診療共識意見》[3]的中醫證候診斷標準相關內容制定:癥見少氣懶言,動則汗出,四肢寒涼不溫,泛吐清水不止,苔薄白根膩,質淡,脈關尺俱弱。

1.2納入標準 ①符合診斷標準的遠端胃切除術患者;②自納入研究前1周起停用胃動力藥、抑酸劑及胃黏膜保護劑等所有影響胃動力和胃分泌功能的藥物;③胃鏡檢查胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度1級以上;④年齡18～75歲,性別不限;⑤胃切除術后3個月以上;⑥化療患者停藥4周以上。

1.3排除標準 ①孕婦、哺乳期及未采取避孕措施者;②重要臟器如心、肺、肝、腎功能異常患者;③有重度胃腸道疾病史者;④腫瘤復發患者;⑤過敏體質者(如對2種或以上藥物、食物過敏史,或對本藥成分過敏者);⑥有上消化道活動性出血者;⑦精神分裂癥患者;⑧不能按規定用藥,依從性差,資料不全影響療效和安全性判斷者;⑨近期或正在參加其他臨床試驗者。

1.4一般資料 納入2020年5月—2021年12月期間在上海中醫藥大學附屬曙光醫院胃腸外科門診和住院的遠端胃切除術后脾腎兩虛型反流性胃炎患者45例,患者前期手術均在我院胃腸外科完成。45例患者中男27例,女18例;年齡29～75(61.4±12.7)歲;術前有反流性胃炎病史10例;術后行SOX輔助化療39例;畢Ⅰ式吻合20例,畢Ⅱ式+Bruan吻合14例,Roux-en-y吻合11例。將患者隨機分為治療組23例和對照組22例,2組患者性別、年齡、既往反流性胃炎病史、手術重建方式和化療史比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(2019-784-139-01),治療前患者簽署知情同意書。

1.5治療方案 治療組采用附子理中丸聯合西醫治療,對照組采用附子理中丸對照劑聯合西醫治療。治療過程中囑患者飲食宜選用富營養、少刺激、易消化的食物,避免吸煙、酗酒、咖啡、濃茶以及對胃有刺激的藥物。

1.5.1西醫治療 采用抑酸劑奧美拉唑腸溶膠囊(海南海靈化學制藥有限公司,國藥準字H10920092)+膽汁結合劑鋁碳酸鎂咀嚼片(重慶華生制藥股份有限公司,國藥準字H20073872)+促胃動力劑多潘立酮(四川維奧制藥有限公司,國藥準字H20093491)的聯合用藥方案。奧美拉唑腸溶膠囊每次20 mg,每天2次,吞服,不可咀嚼;鋁碳酸鎂咀嚼片每次0.5 g,每天3次,飯后1 h口服;多潘立酮片每次10 mg,每天3次,飯前半小時口服。連續服用3個月。

1.5.2附子理中丸用藥方案 ①方藥組成:附子(炮)6 g,生曬參6 g,炮姜6 g,甘草(炙)9 g,炒白術15 g。劑型為濃縮丸,由蘭州佛慈制藥有限公司提供,國藥準字Z62021192。②對照藥物設計:5%藥物+賦形劑,外觀與試驗藥物一致。③服用方法:每次9丸,溫開水送服,每日3次,飯后半小時服。連續服用3個月。

1.6觀察指標

1.6.1主要臨床療效評價指標 ①胃鏡表現:治療前、停藥1周后進行胃鏡檢查,記錄2組患者胃炎嚴重程度、炎癥范圍、膽汁反流程度、食物潴留分級。②組織病理學表現:治療前、停藥1周后進行胃鏡活檢組織病理檢查,評價2組患者慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化生情況。

1.6.2次要臨床療效評價指標 采用國際公用的尼平消化不良指數(NDI)進行評價,包括癥狀評分和生活質量評分兩方面。于治療前、停藥后1周記錄NDI評分。①癥狀評分:分值=頻率計分+強度計分+影響度計分,得分越高癥狀越重;②生活質量評分:共25個條目,分成4個領域,其中第1,9,10,11,12,13,14,15,16,19,20,21,25共13個條目代表干擾領域,第2,3,17,18,22,23,24共7個條目代表控制領域,第4,5,6共3個條目代表食物飲料領域,第7,8共兩個條目代表睡眠打擾領域。得分轉換:首先將各個條目的原始分相加為S,總的最小分為M(每個條目最小可能得分的總和),總的得分的最大范圍為R,則轉換后的總得分=100-{[(S-M)/R]×100}。

1.7統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。計數資料采用2檢驗,等級資料采用兩獨立樣本秩和檢驗;計量資料符合正態分布,2組比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1胃鏡表現 2組治療前胃炎嚴重程度、胃炎范圍、反流程度、食物潴留情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療后胃鏡表現均較治療前有明顯改善(P均<0.05),且治療組胃鏡表現改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組遠端胃切除術后反流性胃炎患者治療前后胃鏡表現比較 例

2.2組織病理學表現 2組治療前慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化生情況比較差異無統計學意義(P均>0.05),2組治療后慢性炎癥、活動性炎癥均較治療前明顯改善,且治療組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。2組治療前后萎縮、腸化比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組遠端胃切除術后反流性胃炎患者治療前后組織病理學情況比較 例

2.3尼平消化不良指數 2組治療前癥狀評分、生活質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后2組癥狀積分較治療前明顯降低(P均<0.05),生活質量評分較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05),生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組遠端胃切除術后反流性胃炎患者治療前后尼平消化不良指數比較分)

3 討 論

遠端胃切除術由于其解剖結構及生理功能的改變而造成消化系統并發癥,其中最為常見的是膽汁反流性胃炎。本課題組經過長期的臨床觀察發現,脾腎兩虛為遠端胃切除術后反流性胃炎的常見證型。根據中醫理論,五行配五臟,脾屬土,位中州,為人體后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微輸布全身;腎屬水,為人體先天之本,主一身之氣,統領陰陽。葉天士《臨證指南醫案·卷二》云:“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也。”脾虛不運,胃氣上逆,膽汁倒流,則成反流性胃炎。邪羈日久,耗傷正氣,加之患者行遠端胃切除術,大傷元氣,臟腑精氣虧虛,腎精難得濡養,窮必究腎,故見腎虛。脾病日久則致腎病,腎寓元陰元陰,腎病亦可加重脾病,先天后天相互影響,最后則見脾腎兩虛,生為本病。治則應本于肝脾,再佐以陽氣,推動溫化,周身循環調暢,源源化生不斷,病乃自消。

附子理中丸出自宋代《太平惠民和劑局方》卷五,由張仲景《傷寒論》理中丸化裁而來。《太平惠民和劑局方》書中記載附子理中丸:“脾胃冷弱,心腹絞痛,嘔吐泄利,霍亂轉筋,體冷微汗,手足厥寒,心下逆滿,腹中雷鳴,嘔噦不止,飲食不進,及一切沉寒痼冷,并皆治之。”可見該藥當時多用于虛寒所致諸癥的治療。現代關于附子理中丸的研究也多見于脾胃虛寒型疾病。林漫婷等[10]應用加減附子理中丸對脾胃虛寒型慢性胃炎進行臨床治療,總體有效率高于西醫治療的對照組;李燕[11]用附子理中丸治療虛寒性功能性消化不良有效率達92%;伏學[12]運用附子理中湯加減治療虛、寒、濕性慢性膽囊炎、膽囊息肉、胃息肉等療效顯著。附子理中丸中附子其性善走,通行十二經脈,干姜氣足味厚而通脈,二者合用不僅有散寒溫陽之功效,同時疏通氣機效果亦為上乘。方中配伍人參增強益氣之功;白術健中州,補脾土;佐以炙甘草調和諸藥。附子理中丸溫腎散寒,腎陽溫煦則可暖脾土,溫中健脾,調暢氣機,重回中和。現代藥理研究顯示,附子理中丸能夠增強胃張力及胃腸蠕動,加速胃排空,抑制胃酸、胃蛋白酶活性,保護修復胃黏膜,抑制回腸痙攣[13-15]。因此本研究基于中醫異病同治理念,臨床運用附子理中丸聯合西醫治療,以觀察其對脾腎兩虛型遠端胃切除術后反流性胃炎患者的療效。

本次研究結果顯示,2組治療后胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度均較治療前好轉,食物潴留情況得到改善明顯,且治療組改善更明顯。從組織病理學評價,2組治療后慢性炎癥及活動性炎癥均有顯著改善,且治療組改善明顯,但2組治療前后萎縮、腸化生病理變化差異未見統計學意義。該結果提示附子理中丸對于炎癥性反應的治療效果更佳。目前有研究表明,附子理中丸可參與急性炎癥反應的調節等生物過程[16]。遠端胃切除術后反流性胃炎患者歷經手術治療,病累連年,纏綿反復,日久耗傷元氣,脾腎兩虛,故呈慢性炎癥表現。正氣復原過程中若再遇新邪,正邪交爭,正氣奮起,抵御外邪,則可見活動性炎癥表現。《景岳全書》云:“脾胃屬土,唯火能生。”附子理中丸從脾腎著手,復先后天氣之根本,調脾陽之固攝,攝納復常。腎氣溫,脾氣得壯,中州得顧,脾升胃降,反流自止,標本兼顧,故效果明顯。由于膽汁反流、食物潴留得到改善,胃炎得到緩解,使患者消化不良癥狀較治療前減輕,生活質量得到提高。

綜上所述,附子理中丸本于中焦,溫振脾陽,補中扶正,兼能溫腎,補腎散寒,陽氣得復。本研究在此基礎上加以拓展應用,利用其方藥中溫陽化氣,助氣機條達之妙用,筆者發現在脾腎兩虛型遠端胃切除術后反流性胃炎患者治療中運用附子理中丸聯合西醫治療的效果同樣顯著,與單純西醫方案比較,可有效緩解炎癥反應,改善病理變化,減輕臨床癥狀,提高患者生活質量,且附子理中丸組方簡單,適用范圍廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。