放線菌病臨床特征及診斷分析

陳正偉 盧鋒峰

（福建省立醫院呼吸與危重癥醫學科 福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001）

放線菌病是一種漸進性，肉芽腫性，化膿性的慢性或亞急性感染[1]。放線菌病的病原是口腔菌群的一員，通常在消化道、支氣管及女性生殖道中培養，可以破壞黏膜屏障，導致局部感染。放線菌病是一種少見感染性疾病，醫師在臨床表現方面的個人經驗有限，而且大多數實驗室未將放線菌的鑒定作為常規項目，因此，放線菌病的診斷仍然是一個挑戰。本文通過分析2009年至2022年福建省立醫院病理診斷、涂片、培養發現放線菌的病例的臨床特點以提高對該病的認識以及診治水平，從而降低不必要的手術干預、發病率、病死率風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過檢索統計2009年1月至2022年12月 福建省立醫院病理、涂片、培養檢查發現放線菌及診斷為放線菌病的病例33例，其中面頸部疾病22例，胸部疾病9例，腹部1例，皮膚或其他部位疾病1例。

1.2 方法 對該33例病例的受累部位、致病狀態、診斷方法、影像學表現等進行觀察性研究及分析。考慮放線菌為致病菌的定義：病變損害為化膿性病變，或可見瘺管形成膿液流出，病理中可見菌落周圍炎性細胞浸潤，并伴有典型的臨床癥狀，影像學表現。

2 結果

面頸部疾病22例，男性18例，女性4例，年齡為6～62歲，平均年齡35.6歲，中位年齡35歲。其中定植病例19例（慢性扁桃體炎17例，顎弓乳頭狀瘤1例，聲門上肉芽增生1例），致病病例2例（舌放線菌肉芽腫1例，上頜竇放線菌性骨髓炎1例），以上均為手術病理診斷發現放線菌團。胸部疾病9例，其中肺放線菌病7例，其中2例為食管放療后胃鏡下活檢病理發現放線菌團，考慮為定植菌。腹部1例。皮膚或其他部位病例1例，為會陰部膿腫，膿液培養出瑞丁放線菌。見表1。

表1 放線菌感染部位及致病情況

肺放線菌病7例，發現肺放線菌男性比例明顯高于女性，臨床癥狀無特異性，可表現為咳嗽（29.4%）、咳痰（17.6%）、發熱（23.5%）、咯血（17.6%）、胸痛（11.8%）。影像學表現中發現大部分可表現為中心低密度灶（16.7%）和空洞氣泡征（20.8%）。診斷方法以組織病理診斷為主（57.1%）。見表2。

表2 肺放線菌病臨床特征

3 討論

放線菌是一類絲狀分枝的單細胞原核微生物，屬細菌的一種特殊類型，廣泛存在于土壤、植物、空氣及江河湖泊等自然環境中。多為厭氧性或微需氧性，革蘭染色陽性、抗酸染色陰性，菌體呈長絲狀，纖細分枝，貌似真菌。常在人的扁桃體隱窩、口腔齲齒、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道中定植，由于它是一種共生生物，很難確定正常菌群定植與感染[2-4]。在本文研究中，我們發現在面頸部疾病22例中，定植病例19例（慢性扁桃體炎17例，顎弓乳頭狀瘤1例，聲門上肉芽增生1例），胸部疾病9例中，其中2例為食管放療后胃鏡下活檢病理發現放線菌團，考慮為定植菌。由于本文收集的病例為組織病理、涂片以及培養發現放線菌的病例。

放線菌病是放線菌引起的一種漸進性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病。以局部擴散、化膿或肉芽腫炎癥，多發膿腫和竇道瘺管形成為特征，主要侵犯面頸部、胸部、腹部或皮膚。其中面頸部放線菌約占患者60%，胸部放線菌病占放線菌病10%～15%，腹部放線菌病占18%～28%[5]。放線菌生長緩慢，疾病進程較慢，臨床表現無特異性，且放線菌培養困難，極易出現誤診，因此提高對放線菌病的認識有助于提高臨床醫師在該疾病的診治水平。

放線菌通常好寄生在人體口腔，特別是口腔衛生差的患者的齲齒、扁桃體隱窩中。感染以頜下腺、腮腺、下頜骨多發。扁桃體放線菌感染罕見。目前對于扁桃體放線菌病的診斷缺乏統一標準。徐小群等[6]認為扁桃體放線菌病的診斷需符合以下3個病理特征：①扁桃體內可見有菌落的侵犯。②菌落的周圍可見炎性細胞浸潤。③菌落外層表現為放射狀。本文提及的17例慢性扁桃體炎患者病理切片中發現扁桃體隱窩中見放線菌團，周圍未見炎性細胞浸潤，不考慮扁桃體放線菌病。即使放線菌團塊周圍沒有明顯的炎性反應，這也是引起扁桃體肥大和炎癥的一個潛在高危因素，臨床診療中需要予以重視[7]。

肺放線菌病是一種少見的感染性疾病，每年約有1/300萬人發病[8]。因缺乏全面的認識，在臨床工作中經常將肺放線菌病誤診為其他疾病，因此回顧分析肺放線菌病的臨床特點、診斷、鑒別診斷以及治療從而提高對該病的診治水平。本文共收集了7例肺放線菌病，其中男性占比83.3%，平均年齡為61.3歲，符合肺放線菌好發于老年患者的特點，男女比例2～4倍[9]，可能與口腔衛生差、酗酒、吸煙的男性患者更多見有關。Valour F等[10]認為有以下4個因素是肺放線菌病的高危因素：①口腔衛生差（如長期吸煙、酗酒等）。②既往有口腔病史（如齲齒、牙科手術）。③有肺部基礎疾病如COPD、支氣管擴張、曲霉菌病等）。④有異物吸入史。在本文中7例肺放線菌病患者中否認飲酒史比例占比83.3%，與文獻報道不符，可能于病例數較少有關。我們認為這些危險因素可增加口腔內定植的放線菌誤吸入呼吸道的風險，通過呼吸道遭到破壞的屏障黏膜進入體內導致疾病進展。因此保持口腔衛生，減少誤吸一定程度上可減少放線菌感染可能。

肺放線菌病的臨床表現無特異性。主要表現為咳嗽、咳痰、發熱、咯血、胸痛等肺部慢性炎癥表現，癥狀多不典型。易誤診為肺結核、肺炎、曲霉菌感染、肺癌等疾病[11]。當患者在痰中、胸腔引流液、瘺道瘺管中排出“硫磺顆粒”時有助于診斷放線菌病。黃色硫磺顆粒主要由菌絲碎片與蛋白質多糖復合物形成，這些復合物作為一種抵抗機制來避免和抑制吞噬作用[12]。但不可作為確診肺放線菌病的依據，如奴卡菌病、著色性真菌病和真菌性足菌腫等也可出現類似放線菌病的硫磺顆粒。

肺放線菌病的影像學隨著疾病的進展而有不同的表現，早期表現無特異性，表現為外周肺組織的斑片狀，片狀炎性浸潤、不規則的小結節灶，邊緣模糊，周圍可見磨玻璃影。隨著疾病進展，呈團塊狀，并可見節段性實變，邊緣可有分葉狀或毛刺征，內部可見低密度壞死區。典型者可見中心空洞壞死及小類圓形氣體影。柴曉明以及張金娥均認為“空洞-懸浮氣泡征”為本病特征性表現，空洞內為真空狀態，氣體懸浮與重力無關，所以氣體懸浮于內，不形成典型氣-液平面[13-14]。本文中我們發現中心低密度壞死灶（16.7%），空洞及氣泡征（20.8%）多見，與文獻報道相似。肺放線菌病晚期病變多可累及胸膜、胸壁等，導致膿胸，氣管胸膜瘺，本文發現2例患者出現氣管胸膜瘺，影像學上可見膿胸形成伴氣-液平面。

肺放線菌病的診斷需綜合臨床表現、影像學表現，特別是需要有組織或微生物學的證據。但由于放線菌病為厭氧菌，培養難度大，在痰液或者肺泡灌洗液很難獲取厭氧條件下的標本。肺泡灌洗液暴露于 20 min空氣下，就可能出現假陰性結果。標本應在厭氧介質中運輸，并在厭氧條件下培養15 min內，最長培養時間可達21 d[15]。而且也有文獻報道，肺泡灌洗液中的生理鹽水可能會抑制放線菌的生長[16]，這更加重了放線菌的培養難度。本文中我們發現診斷肺放線菌的依據主要通過病理診斷（57.4%），培養檢出的比例較低。隨著近幾年，病原學基因檢測的發展，宏基因組二代測序（mNGS）敏感性高，不依賴培養，有助于肺放線菌病的診斷，這種技術更敏感，不依賴于細菌培養的困難[17]。但對判斷致病菌或定植菌存在一定難度，因此診斷肺放線菌仍存在一定的困難，還需臨床醫師根據臨床表現、影像學及病理或者病原學做出綜合判斷。

放線菌通常隱匿在人體口腔的齲齒、扁桃體隱窩中，隨著吞咽進入消化道內。本文發現2例食管癌放療后，胃鏡下活檢病理發現放線菌團，但周圍未見組織壞死或炎性細胞浸潤，考慮定植可能。當人體免疫功能下降，黏膜屏障破壞，出血，手術等情況，放線菌可侵犯到黏膜組織，形成腫塊、膿腫壞死，甚至形成竇道。我們還發現1例肝放線菌性膿腫，臨床表現為乏力、納差、消瘦、發熱，肝區發現占位，經外科手術切除后病理發現放線菌。放線菌累及肝臟比較罕見，僅占放線菌病所有病例的5%[10]。放線菌性肝膿腫起病隱匿，可經胸膜、腹膜進入胸腔及盆腔，且癥狀體征缺乏特異性，故該病診斷困難，極易誤診[18-19]。近幾年，女性盆腔放線菌病的發病率較前升高，考慮與使用宮內節育器的女性數量增加有關[20]。使用宮內節育器可能改變生殖器官的生理環境，或者宮內節育器長期壓迫子宮內膜，導致其缺氧、受損，為放線菌的生長提供了條件[21-22]。其他部位放線菌病包括中樞神經系統、皮膚、肌肉骨骼以及播散性疾病，比較少見，國內文獻報道只有少量案例報道[23-25]。

綜上，放線菌病可發生在人體的任何部位，其中面頸部、胸部、腹部最常見。在肺放線菌病患者中，臨床表現缺乏特異性，當患者在痰中、胸腔引流液、瘺道瘺管中排出“硫磺顆粒”時有助于診斷放線菌病。我們發現肺放線菌病胸部CT表現多可出現中心低密度壞死灶，以及典型“空洞-懸浮氣泡征”，疾病發展后期可能出現支氣管胸膜瘺。但由于放線菌病微生物培養難度大，通常診斷需靠病理診斷，所以對于有懷疑放線菌病的患者，可通過活檢獲取病理標本協助診斷。加強臨床醫師對放線菌病的認識，減少漏診、誤診。