早期拔管聯合局部持續負壓引流在乳腺癌改良根治術中的應用效果分析

袁志超 陳 健 吳必超 金鳳瑪 楊濟銘 楊樹成

（南京鼓樓醫院鹽城分院普通外科（鹽城市第二人民醫院），江蘇 鹽城 224003）

我國乳腺癌的發病率呈現逐年增加的趨勢，外科手術為主的綜合治療仍然是其主要的治療模式。但不論是保乳手術還是改良根治手術，由于腺體、腫瘤擴大切除以及淋巴結清掃，其所帶來的手術創面較大，導致術后因淋巴液滲漏、脂肪液化以及滲血積聚等因素易繼發皮下積液，以及進一步發生的皮瓣感染、壞死等。上述情況可以導致住院時間延長以及治療費用增加，乃至影響術后放化療的治療時機，不利于患者術后的康復治療計劃。本研究收集了42例乳腺癌改良根治術后患者的臨床資料，兩組患者分別隨機采用兩種標準拔除負壓引流管，并分析了兩組病例術后皮下積液的發生率、平均住院日、平均住院費用、平均置管天數等指標，并對皮下積液進行局部穿刺持續負壓引流處置。現將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2021年12月行乳腺癌改良根治術的42例女性患者，隨機分為常規拔管組21例，年齡46～72歲，中位年齡56歲，術后連續 2 d引流量低于10 mL時拔除引流管。早期拔管組 21例，年齡44～69歲，中位年齡55歲，術后連續2 d引流量低于25 mL時拔除引流管。并排除了對術后康復有明顯影響的嚴重營養不良、局部淋巴水腫、局部破潰感染以及伴有糖尿病等明顯基礎疾病的患者，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 術中引流管放置 兩組患者術中采用相同的引流管放置方法，腋窩引流管自腋中線皮瓣最下緣下方2～3 cm處戳孔置于腋窩，胸壁引流管自胸骨旁線皮瓣最下緣下方2～3 cm處戳孔于胸骨旁走行置于鎖骨下。兩根引流管均接硅膠負壓球進行引流，可產生 10～15 kPa負壓，引流管為配套工形多孔管，可減少堵管風險，手控設計方便隨時調整負壓以及準確計量引流量，同時其費用低廉容易獲得。

1.3 皮下積液的處理 根據皮下積液的范圍大小，采用靜脈留置針或中心靜脈導管接負壓球進行持續引流，手法或超聲定位積液最低點。積液范圍小可采用靜脈留置針穿刺，可回抽積液后拔出留置針針芯，并連接輸液器管路，留取合適長度的輸液器管并與負壓球連接，最后使用透明敷貼妥善固定靜脈留置針以及輸液器管，每日記錄引流液性質、量，引流液清亮以及每日量3～5 mL可考慮拔除留置針。積液范圍較大時可選用中心靜脈導管穿刺置管引流，引流管可開多側孔，置入導絲時應注意置入長度，避免導絲撐開愈合的皮膚、肌肉創面，擴張器擴開皮膚穿刺點，通過導絲置入引流導管至合適深度，注意最近端側孔應深入皮膚穿刺點2～3 cm以避免漏氣、漏液，用固定卡扣固定導管，通過絲線縫合妥善固定以防滑脫，以穿刺點為中心使用透明敷貼固定，其余處理方法基本同放置靜脈留置針。

1.4 術后觀察指標 觀察兩組術后皮下積液的發生率、平均住院日、平均住院費用、平均置管天數（胸壁引流天數、腋窩引流天數、腋窩引流+局部引流天數）等。

1.5 統計學分析 采用SPSS24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

常規拔管組21例中發生皮下積液3例，占14.29%。早期拔管組21例中發生皮下積液5例，占23.81%，差異無統計學意義（P＞0.05）；常規拔管組與早期拔管組在平均住院費用、平均住院日差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。早期拔管組胸壁引流（4.06± 1.53）d，腋窩引流（7.13±2.07）d，腋窩+局部引流（8.09±2.79）d，明顯短于常規拔管組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術后皮下積液、切口感染、平均住院費用、平均住院日比較

表2 兩組術后平均置管天數比（d，±s）

表2 兩組術后平均置管天數比（d，±s）

注：a表示組間差異有統計學意義。

3 討論

目前乳腺癌治療模式仍是以外科手術為主的綜合治療，乳腺癌改良根治術是最常用的術式之一。為了達到根治目的以及淋巴結清掃需求，手術中皮瓣剝離、淋巴脂肪組織清掃范圍較大，同時術中大量使用能量器械如高頻電刀、超聲刀等，而導致術后的組織滲液、脂肪液化、淋巴液滲出等填充于皮瓣與胸部肌肉、腋窩之間的間隙，容易形成皮下積液，通常報道的發生率在20%～50%[1]，甚至有報道可高達85%[2]。而針對皮下積液的處理會延長住院時間，以及增加皮瓣感染的發生，導致手術傷口并發癥，也可能導致延遲輔助治療而顯著影響治療，從而導致乳腺癌治療效果不佳[3]。

發生皮下積液主要因素通常為液體產生過多以及引流不充分。液體主要包括肌肉創面的組織滲液、淋巴管瘺以及液化的脂肪等。術中仔細操作、確切的結扎、合理的使用能量器械，均能有效減少胸壁和腋窩的積液產生[4-5]。引流管放置不合理、引流方式不合理、引流管不通暢、引流管拔除過早、加壓包扎不當等均可以導致引流不充分而增加皮下積液的發生率。通常胸壁加腋窩雙置管，以及持續的負壓引流，相比單腋下的普通引流，能有效減少皮下積液的發生[6]。也有研究發現，將皮瓣和胸大肌縫合固定的絎縫縫合技術，可以減少死腔和術后皮下積液的形成[7]。盡管多種措施用于臨床實踐以防止皮下積液形成，但其發病率仍然很高。用于治療皮下積液的方法包括多次注射器抽吸、重新置入引流管或硬化劑治療等[8-10]。這些措施有助于解決皮下積液，但每種措施優劣勢均明顯，在臨床中沒有推薦皮下積液治療的最佳方案。甚至長期反復的皮下積液可以形成局部的滑膜腔隙，而無法通過常規的治療措施治愈，需要再次通過手術剝離滑膜才能使得皮膚和胸壁貼合生長治愈。

有效的持續負壓吸引可以清除皮瓣與創面之間的積液，使得皮瓣與創面貼合，有利于二者之間的毛細血管生產以及后續的纖維組織填充，促進愈合[11-12]。本研究中選擇積液處穿刺置管持續負壓引流，能在短時間內有效消除皮下積液，使得皮瓣和創面持續維持貼合狀態，促進積液腔的生長閉合。在實際治療過程中，根據積液范圍大小，可考慮使用中心靜脈導管或靜脈留置針完成穿刺置管引流，中心靜脈導管的優勢是管芯較粗，有側孔，不易彎折，引流效率高，劣勢是穿刺操作要求高、可能的損傷風險大、費用稍高。靜脈留置針的優勢是穿刺簡便、費用低，劣勢是管芯細、無側孔、管軟易彎折易堵，管道短易移位滑出積液腔隙，一旦發現無效引流需要及時重新穿刺引流。外接硅膠負壓引流球，可以形成持續的低負壓引流狀態（10～15 kPa負壓），裝置小巧不妨礙日常生活，單向閥門的設計也最大程度的減少了引流管逆向感染的機會，同時便于患者自行觀察每日的引流液體量以及性狀，減少患者不必要的往返醫院門診，達到拔管標準時可以及時返院完成引流管拔除。

本研究中常規拔管組發生皮下積液3例，早期拔管組發生皮下積液5例，組間差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量少有關，也可能與剔除伴發糖尿病、淋巴水腫等患者有關，需要有更大樣本量的研究來提供更有力的證據，但兩組引流管留置時間具有明顯的統計學差異。說明更嚴格的拔管標準可減少皮下積液的發生，但嚴格標準帶來的引流管留置時間延長影響患者生活質量，可能增加術后感染的發生。盡管本研究中未發生術后皮瓣感染，但有研究報道顯示，置管時間長的患者切口感染與引流管部位感染的概率明顯高于置管時間短的患者[13]，以金黃色葡萄球菌感染率最高，合并糖尿病、肥胖、引流時間超過10 d、皮下積液是術后感染的獨立因素[14-15]。早期拔管組皮下積液發生增多，但平均置管天數仍然明顯低于常規拔管組。說明早期拔管帶來的皮下積液發生率增加，并沒有給患者帶來更多的不便。未觀察到對住院日以及住院費用的影響，與出院標準有關，可以完成門診隨訪的情況下，一部分患者帶管出院以及皮下積液的處理并不影響患者的出院。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后早期拔除負壓引流管可以觀察到皮下積液的發生率有所增高，但局部穿刺置管持續負壓引流能有效治療皮下積液，可以明顯縮短平均置管天數，提高患者生活質量，有利于創面愈合以及患者手術后的輔助放化療。