戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂(lè)治療子宮腺肌癥的效果及對(duì)子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平的影響

游選文

【摘要】? 目的? ? 探討子宮腺肌癥（AM）應(yīng)用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂(lè)）治療的臨床效果。方法? ? 回顧性分析豐城市人民醫(yī)院2019年5月—2021年2月收治的60例AM患者臨床資料，按入院順序?qū)⑵浞纸M，對(duì)照組（n=30）采用戈舍瑞林治療，在此基礎(chǔ)上觀察組（n=30）聯(lián)合曼月樂(lè)治療，對(duì)比2組治療效果、月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平和不良反應(yīng)。結(jié)果? ? 治療半年后，觀察組臨床總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%，明顯低于對(duì)照組的38.10%（P<0.05）；觀察組VAS評(píng)分、PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、LH和FSH水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組E2水平高于對(duì)照組（P<0.05）；2組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? AM患者應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂(lè)治療的效果良好，可明顯調(diào)節(jié)性激素水平，改善痛經(jīng)、月經(jīng)量，減少子宮體積及內(nèi)膜厚度，復(fù)發(fā)率較低，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】? 子宮腺肌癥； 曼月樂(lè)； 戈舍瑞林； 子宮內(nèi)膜厚度； 性激素

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.71? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0085-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.028

子宮腺肌癥（AM）是一種臨床婦科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于育齡期婦女，為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)入侵子宮肌層，引起局限性或彌散性病變，患者常伴有痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀，但約30%左右患者無(wú)明顯癥狀[1]。臨床上，AM的治療包括藥物治療和手術(shù)治療兩種，其中藥物治療患者需長(zhǎng)期用藥，且疾病易反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈；而手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)其生育功能產(chǎn)生一定程度的影響[2]。本文特針對(duì)AM患者應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂(lè)治療的效果及對(duì)子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平的影響展開(kāi)分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年5月—2021年2月于豐城市人民醫(yī)院診治的AM患者60例按入院順序分為2組，各30例。對(duì)照組年齡31～46歲，平均年齡（38.58±1.63）歲，病程4～28個(gè)月，平均（16.32±1.54）個(gè)月，平均痛經(jīng)時(shí)間（8.25±2.65）d，平均月經(jīng)量（168.63±10.58）mL；觀察組年齡31～47歲，平均年齡（38.84±1.36）歲，病程4～29個(gè)月，平均（16.53±1.41）個(gè)月，平均痛經(jīng)時(shí)間（8.46±2.58）d，平均月經(jīng)量（169.03±10.42）mL。2組一般資料差異不顯著（P>0.05），可比。本次研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道超聲、磁共振成像等檢查及臨床癥狀等確診；（2）不行手術(shù)治療，需保留子宮，無(wú)生育要求；（3）婦科檢查顯示子宮均勻或不規(guī)則增大；（4）伴有經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量多和痛經(jīng)加重等癥狀；（5）入組前半年未接受過(guò)激素類(lèi)藥物治療；（6）知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并宮頸腫瘤、子宮腫瘤、生殖道畸形等，或嚴(yán)重全身性疾病；（2）近期有生育要求；（3）血、尿常規(guī)，肝腎功能異常；（4）存在宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌證；（5）對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；（6）臨床資料不完整。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組采用戈舍瑞林治療。方法：皮下注射戈舍瑞林（英國(guó)AstaZeneca UM Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120063，規(guī)格：10.8 mg），3.6 mg/次，每28 d注射1次，連續(xù)使用3個(gè)月。在此基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合曼月樂(lè)治療，戈舍瑞林使用方法和劑量同對(duì)照組，在最后1次注射后放置曼月樂(lè)。方法：月經(jīng)來(lái)潮5～7 d，在超聲引導(dǎo)下對(duì)陰道進(jìn)行擴(kuò)張，拉開(kāi)曼月樂(lè)環(huán)（芬蘭Bayer Oy，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120158，規(guī)格：左炔諾孕酮52 mg）尾絲，拉動(dòng)絲線，緩慢經(jīng)宮頸口置入，確定宮頸與定位塊完全接觸后，將尾絲放出，放置器旋出，再剪斷尾絲，置于宮底部位，與宮頸部距離2 cm左右，確認(rèn)放置牢固后，操作完成。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床療效：治療后半年，根據(jù)患者臨床癥狀和子宮改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：痛經(jīng)、月經(jīng)量和月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，子宮形態(tài)和大小基本恢復(fù)正常；有效：痛經(jīng)、月經(jīng)量及周期均有所改善，子宮縮??；無(wú)效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）痛經(jīng)程度：治療前和治療后半年，分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分：無(wú)痛；1～3分：偶發(fā)輕微疼痛，無(wú)需藥物治療；4～6分：中度疼痛，服藥可緩解；7～10分：重度疼痛，可由藥物控制，但不能完全緩解疼痛。（3）月經(jīng)量：治療前和治療半年后，分別采用月經(jīng)失血圖（PBAC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生巾的血染程度分為輕度、中度和重度，分別評(píng)1分、5分和20分，記錄患者每張衛(wèi)生巾評(píng)分及數(shù)量，分值越高則月經(jīng)量越大。（4）子宮內(nèi)膜厚度：治療前和治療半年后，分別采用B超對(duì)患者的子宮橫徑、長(zhǎng)徑、前后徑及內(nèi)膜厚度進(jìn)行測(cè)定，正常厚度為8～12 mm，若<8 mm視為子宮內(nèi)膜偏薄，若>12 mm視為子宮內(nèi)膜增厚，并計(jì)算子宮體積。（5）性激素水平：治療前和治療半年后，分別抽取患者5 mL空腹肘靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min后，取上層清液待測(cè)，采用放射免疫法檢測(cè)促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）和卵泡刺激素（FSH）。（6）不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)2組患者有無(wú)出現(xiàn)惡心、頭痛、乳房觸痛等不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)率以顯效及有效患者統(tǒng)計(jì)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床療效比較? ? 觀察組治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積比較? ? 治療前，2組VAS評(píng)分、PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療半年后，2組VAS評(píng)分、PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積均有所降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組性激素水平比較? ? 治療前，2組LH、E2和FSH水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療半年后，2組LH和FSH水平均有所降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），2組E2水平均有所升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率比較? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，對(duì)照組為20.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%（2/28），明顯低于對(duì)照組的38.10%（8/21），差異顯著（χ²=7.077，P=0.007）。

3? ? 討論

AM屬于雌激素依賴(lài)性婦科疾病，近年患病人數(shù)逐漸增多，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性身心健康及生活質(zhì)量。目前，子宮切除術(shù)是治療AM最為有效的方式，但可導(dǎo)致患者喪失生育功能。近年，隨著國(guó)家生育政策改革和生活水平的提高，患者保留生育功能的意愿強(qiáng)烈，因此綜合多方面考慮，實(shí)施合理有效的保守治療方式非常重要[3]。

既往，AM常采用達(dá)那唑、孕三烯酮等藥物治療，但其臨床療效不佳，且毒副作用相對(duì)較多，已逐漸被其他藥物所取代。戈舍瑞林屬于人工合成的十肽類(lèi)化合物，是一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，常用于治療子宮內(nèi)膜不典型增生。姜麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，戈舍瑞林對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸有明顯的抑制作用，可有效減少雌激素分泌，從而對(duì)子宮內(nèi)膜腺體的過(guò)度增生進(jìn)行糾正，改善子宮內(nèi)膜厚度，縮小子宮體積。但是，該藥物單獨(dú)應(yīng)用的效果欠佳，且患者長(zhǎng)期服用可能引起較多不良反應(yīng)，一旦停藥，復(fù)發(fā)概率較高[5]。近年來(lái)，宮內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)在月經(jīng)過(guò)多、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等治療中取得良好效果。李慶等[6]研究發(fā)現(xiàn)，具有生育功能保留意愿的患者采取曼月樂(lè)放置是相對(duì)安全有效治療方式。曼月樂(lè)是一種含有52 mg左炔諾孕酮激素的“T”形節(jié)育支架，宮內(nèi)置入后，可每日恒定釋放左炔諾孕酮20 pg，通過(guò)局部高濃度的左炔諾孕酮誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜萎縮，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而對(duì)子宮內(nèi)膜凝血功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到減輕痛經(jīng)、減少月經(jīng)量等目的[7]。并且，其可通過(guò)直接作用于病灶，對(duì)病灶活性產(chǎn)生明顯抑制作用，繼而緩解患者病情[8]。本研究應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂(lè)治療AM，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，且痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示兩者聯(lián)合治療AM可改善患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀，減小子宮體積和內(nèi)膜厚度，且可增強(qiáng)療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

AM的發(fā)生可能與免疫因素、體內(nèi)激素水平和子宮內(nèi)膜受損等有關(guān)。江瑜[9]研究認(rèn)為，藥物治療可通過(guò)阻礙雌激素發(fā)揮作用，抑制子宮內(nèi)膜增生，預(yù)防病變加重。戈舍瑞林生物利用度較高，首次給藥后可刺激過(guò)性腺垂體-性腺系統(tǒng)興奮，再次給藥可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，抑制垂體生成和釋放LH和FSH，減少雌激素分泌，從而使AH患者暫時(shí)性閉經(jīng)，抑制子宮內(nèi)膜異位組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而降低病灶數(shù)量、縮小病灶體積[10]。但長(zhǎng)期使用戈舍瑞林將導(dǎo)致機(jī)體雌激素長(zhǎng)期處于低水平，從而影響雌激素控制的神經(jīng)、血管、皮膚等臟器組織，使其發(fā)生短暫性退行性病變[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組LH和FSH水平低于對(duì)照組，而E2水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂(lè)治療AM可明顯調(diào)節(jié)患者性激素水平。分析可知，曼月樂(lè)后放置于患者子宮腔內(nèi)后，可通過(guò)緩慢釋放左炔諾孕酮形成局部高孕激素環(huán)境，對(duì)子宮內(nèi)膜與E2結(jié)合的敏感性發(fā)揮抑制作用，從而控制子宮內(nèi)膜孕激素受體和雌激素受體，干擾子宮內(nèi)膜增生，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的異位組織萎縮，進(jìn)而起到縮小子宮和減少月經(jīng)量的效果[12]。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05），說(shuō)明兩者聯(lián)合不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂(lè)治療AM的效果顯著，不僅能明顯減少患者子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積，還能有效調(diào)節(jié)性激素水平，改善月經(jīng)，降低疾病復(fù)發(fā)率，且安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2023-04-16）