藥物球囊在冠狀動脈小血管病變中的臨床應用研究

吳文　廖文軍　文章　胡孟泉　肖藝水

【摘要】? 目的? ? 探討藥物球囊在冠狀動脈小血管病變中的臨床應用效果。方法? ? 選取2020年1月—2021年1月期間在新余市新鋼中心醫院住院的經冠狀動脈造影證實冠狀動脈小血管病變患者60例，隨機分成觀察組和對照組，各30例。對照組患者予以普通球囊擴張術治療，觀察組予以藥物球囊擴張術治療。比較2組患者術后即刻效果及隨訪9～12個月后的冠狀動脈造影結果和心臟不良事件（MACE）發生率。結果? ? 2組手術成功率、術前MLD、術后即刻MLD比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后隨訪結果顯示，觀察組術后9個月最小管腔直徑大于對照組，晚期管腔丟失小于對照組（P<0.05）；觀察組MACE發生率為3.33%，低于對照組的20.00%（P<0.05）。結論? ? 針對冠狀動脈小血管病變患者采取藥物球囊擴張術進行治療，不僅能確保手術即刻療效，還能改善其預后情況，降低其他心臟不良事件發生風險，值得臨床推廣。

【關鍵詞】? 冠狀動脈小血管病變； 藥物球囊； 近遠期療效； 心臟不良事件

中圖分類號：R543.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.015

冠狀動脈小血管病變是指患者血管直徑不超過2.75 mm、管腔狹窄直徑范圍超過70%的病理變化，此類病癥多見于糖尿病及體表面積小的患者[1]?，F階段，臨床針對冠狀動脈小血管病變患者仍然以介入手術作為主要治療方案，其中，藥物洗脫支架（DES）是臨床首選治療手段。有報道指出，DES在治療大血管病變中具有良好的應用價值，手術即刻療效及遠期預后均較佳。但此類術式不適用于占20%～30%的小血管病變治療，患者術后存在較高支架內再狹窄（ISR）發生風險。因此，針對小血管病變患者的介入術式選擇，是現階段臨床亟待解決的問題之一[2]。隨著臨床醫療技術的快速進步，藥物洗脫球囊（ DEB）介入手術在冠狀動脈小血管病變治療中得到廣泛應用，其能有效保留血管內皮的完整性，術中將球囊表面的藥物利用球囊擴張運動均勻地作用到血管壁上，延長藥物持續效果，既可以不破壞血管原有的解剖結構，又能避免支架放置等侵襲性手術操作造成的血管內炎癥反應，具有較高的安全性[3]。本研究以60例冠狀動脈小血管病變患者作為觀察對象，分析DEB治療的近遠期療效及安全性，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2021年1月期間在新余市新鋼中心醫院住院的經冠狀動脈造影證實冠狀動脈小血管病變患者60例，隨機分成觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例；年齡55～68歲，平均年齡（60.55±2.34）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病14例，高脂血癥7例。對照組中男18例，女12例；年齡53～70歲，平均年齡（61.33±2.34）歲；合并癥：高血壓10例，糖尿病16例，高脂血癥4例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標準? ? 納入標準：（1）小血管病變，靶病變兩端血管直徑≤2.75 mm；（2）造影證實狹窄程度≥70%；（3）病變長度小于30 mm。

排除標準：（1）合并急性心力衰竭患者或慢性心力衰竭急性加重者；（2）發病48 h內急性心肌梗死患者；（3）對造影劑和（或）藥物涂層過敏者；（4）嚴重腎功能不全者（eGFR<30 mL/min）；（5）嚴重而復雜的三支血管病變、慢性閉塞病變者；（6）嚴重瓣膜病變需外科手術治療者；（7）對抗血小板藥物存在禁忌證；（8）確診惡性腫瘤且預期生存期<2年；（9）無法或不愿意接受再次介入治療的患者。

1.3? ? 方法? ? 2組患者術前均予以足夠劑量抗血小板藥物進行治療，具體方案為：入院首次取阿司匹林腸溶片（河南鳳凰制藥股份有限公司，國藥準字H41020914）、氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20120035）各300 mg口服，之后以每天1次、每次100 mg阿司匹林腸溶片和75 mg氯吡格雷口服，手術開始后予以100 U/kg普通肝素注射（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190），術中追加1 000 U/h肝素，并配合活化凝血時間（ACT）檢測。之后經橈動脈進行穿刺，在導管室行左右冠狀動脈造影術，明確血管管腔口徑大小。

在此基礎上，對照組僅給予普通球囊擴張，選擇Sprinter球囊進行手術，將造影劑以1∶3比例稀釋后對球囊進行加壓充盈（壓力值控制在4～8 ATM），初次充盈時間控制在20～30 s范圍內，之后壓力值和擴張時間根據患者機體耐受情況依次遞增，直至擴張時間達到60～90 s，再撤出排空球囊。

觀察組選擇藥物球囊擴張，具體方法為：以0.8～1∶1的球囊和血管直徑比例選擇適宜大小的球囊，先用普通球囊在靶病變位置進行擴張，若擴張不充分，改用棘突球囊或乳突球囊預擴張，未見夾層及內膜撕裂嚴重現象，且殘余狹窄<30%、遠端血流TIMI顯示3級，再使用紫杉醇藥物深層球囊（DCB）送入靶位置，以1 ATM/5s的遞增速率進行擴張，直至6 ATM，壓力達到最高值時需延長擴張時間大約30～60 s，球囊兩端都需超出病變處2～3 mm左右。

1.4? ? 觀察指標? ? 記錄2組患者手術成功情況、即刻效果、術后隨訪指標及MACE發生情況。

（1）手術成功評估標準：患者術后冠狀動脈狹窄程度減少幅度超過20%，殘余狹窄低于50%，未出現急性心肌梗死或需進行急診冠脈搭橋術治療，在院內成功存活，表示手術成功。（2）術后即刻效果：記錄2組患者術前及術后即刻最小管腔直徑（MLD）。（3）術后隨訪：于術后9個月復查冠脈造影，記錄患者晚期管腔丟失（LLL），采取選擇性定量冠狀動脈造影（QCA）進行術后靶血管MLD測定，并減去隨訪后的靶血管MLD得出LLL值。通過電話隨訪或門診隨訪形式記錄患者是否出現靶血管重建、心肌梗死、嚴重心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡等MACE情況。

1.5? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者手術即刻結果比較? ? 觀察組手術成功率為100.00%（30/30），與對照組的96.67%（29/30）比較，差異無統計學意義（χ²=1.016，P=0.313）。2組患者術前MLD、術后即刻MLD比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者術后隨訪結果比較? ? 觀察組術后9個月MLD大于對照組，LLL小于對照組（P<0.05），見表2。觀察組MACE發生率為3.33%（1/30），低于對照組的20.00%（6/30），差異顯著（χ²=4.043，P=0.044）。

3? ? 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是指血管管腔受冠脈粥樣硬化影響而出現狹窄或閉塞，促使心肌因血氧出現供應不足而壞死，是臨床常見的心臟病類型。近年來，有相關統計結果指出，冠心病在我國心血管疾病患病率中占據前三，且發病趨勢從原先的城市化、老年化開始趨向于農村化、中老年化發展。臨床以經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為首選治療方案，不僅符合微創理念，還具有顯著治療效果。隨著臨床對CHD研究的深入，藥物洗脫支架（DES）的出現進一步降低了支架內再狹窄風險，使冠心病的介入治療效果顯著提升[4]。但也有報道指出，所置入的裸金屬支架或是藥物洗脫支架均屬于侵襲性操作，提高患者血管內膜炎癥反應發生風險，影響血管解剖結構和血流動力學及血管內皮愈合進程[5]。與此同時，患者術后需長期使用抗血小板藥物進行治療，此類弊端和不足之處也為長期在血管置入永久性器械的安全性造成了負面影響。

近年來，隨著冠心病合并其他代謝性疾病的發病率在臨床上持續增高，冠狀動脈小血管病變發生率也有所提升。目前，臨床關于冠狀動脈大、小血管定義雖未有確切標準，但公認直徑低于2.5 mm的血管即可稱為小血管。臨床通常以冠狀動脈造影定量分析來確定患者冠狀動脈管腔大小，必要時可輔助血管內超聲來鑒別病變血管情況[6]。相對于冠狀動脈大血管病變，小血管病變的治療難度更高，且預后問題也更為嚴峻。究其原因，小血管病變患者因為病變血管較細，通常不會累及周圍分支血管，導致其臨床癥狀缺乏特異性。與此同時，大部分小血管病變患者合并有糖尿病，慢性基礎病會降低機體對痛覺的敏感度，一定程度上會耽誤最佳血運重建治療時機，影響預后。此外，小血管病變換行外科搭橋術具有較高難度，且后期橋血管閉塞風險顯著高于其他病癥類型患者，即使采取置入支架方式進行治療，動脈夾層、破裂、穿孔和遠期再狹窄等并發癥也是臨床亟待解決的預后安全問題之一[7]。DEB作為一項新興技術，已有大量報道證實其治療原發冠狀動脈疾病的效果優于管內置入物，既能有效解決DES技術的弊端，又為治療小血管病變開拓了新路徑。

本次研究針對冠狀動脈小血管病變患者實施DEB治療，并對比單純普通球囊擴張來分析此類術式的應用效果。結果顯示，2組手術即刻效果（手術成功率、術前MLD、術后即刻MLD）比較無明顯差異（P>0.05）；術后隨訪結果顯示，觀察組術后9個月MLD大于對照組，LLL及MACE發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。證實此類方法具有顯著近遠期療效，且預后安全性較高。單純普通球囊擴張容易撕裂患者小血管內膜或造成夾層、誘發急性管腔回縮問題，導致其丟失超過50%的管腔橫截面積，即使術后未見急性并發癥，也會影響平滑肌修復效果并造成增生問題，提高術后3個月血管內再狹窄發生風險。因此，臨床建議將混合抗增殖藥及造影劑的藥物涂抹在球囊上，抵達患者病灶處后，利用球囊擴張時產生的張力來促使藥物在體內迅速釋放，保證作用到其血管壁的藥物能達到高濃度水平，并均勻覆蓋在血管內壁表層，確保藥物作用得到高效發揮[8]。與此同時，此類方法可以保證藥物和血管內膜緊密貼合。紫杉醇作為涂層藥物，特點在于脂溶性及抗增殖作用較強，能有效阻斷早期增生啟動因子，抑制細胞骨架的合成進展和細胞的有絲分裂，并對平滑肌細胞的遷移、表型改變起到一定干擾作用，是控制內膜增生性炎癥反應和減少完全血管丟失風險的有效手段，且足夠劑量的藥物只要保證作用持續時間，即可有效預防內膜增殖，減少長時間釋放藥物造成的毒副作用[9]。因此，聯合紫杉醇、球囊擴張術所構成的DEB術式，既能確保藥物有效攝取，球囊置入的可重復性也顯著改善了靶病變晚期管腔丟失現象。此外，DEB能保留血管內皮的完整性，相對DES而言，運送藥物時不受血管扭曲影響，操作更便捷，可以快速抵達病灶并持續釋放藥物，降低其他不良事件發生風險，如分叉病變、小血管病變、再狹窄病變、MACE等?；颊咝蠨EB治療后，術后無需長期進行雙聯抗血小板聚集治療，通常僅需用藥1～3個月即可停止，既能有效降低患者出血風險、提高治療安全性，又能減輕經濟負擔，無植入物的治療方式也對緩解患者心理壓力有積極影響[10]。但DEB應用并非十全十美，臨床表明藥物涂層球囊用于血管病變治療時，因為缺乏支架梁網所產生的支撐作用，應考慮到患者后期是否會發生血管壁回縮、塌陷致靶血管血運重建等問題，都需進一步去探索研究。

綜上所述，針對冠狀動脈小血管病變患者采取DEB進行治療，具有顯著的近遠期療效，患者預后情況良好，其他心臟不良事件發生風險低，臨床價值顯著。

參考文獻

[1]? ? 郭淑麗，孫曉花.藥物涂層球囊在對糖尿病合并冠狀動脈小血管病變患者進行PCI治療中的應用效果[J].當代醫藥論叢，2021，19（3）：63-64.

[2]? ? 王麗，任遠，徐文娟，等.替羅非班在STEMI患者直接PCI術中預防冠狀動脈微血管疾病的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（22）：54-55.

[3]? ? 邱翠婷，曾輝，晉輝，等.藥物涂層球囊在冠狀動脈小血管病變介入治療中的療效和安全性[J].中國臨床醫生雜志，2020，48（10）：1178-1181.

[4]? ? 李寧，顧偉，陰赪茜，等.藥物涂層球囊在冠狀動脈小血管病變和支架內再狹窄中的臨床應用[J].中國醫藥，2019，14（10）：1458-1461.

[5]? ? 謝江波，溫燕華，衷濤，等.藥物涂層球囊在糖尿病患者冠狀動脈小血管病變中的療效分析[J].國際心血管病雜志，2019，46（5）：297-300.

[6]? ? 謝燕青，李偉明.藥物涂層球囊在冠狀動脈小血管原發病變中的應用進展[J].國際心血管病雜志，2017，44（5）：282-284.

[7]? ? 王磊，馬宏宇，傅濤，等.切割球囊聯合藥物洗脫球囊在急性心肌梗死小血管罪犯病變中的短期療效分析[J].北京醫學，2021，43（2）：118-121.

[8]? ? ?張雷，李娜，許俊杰，等.藥物涂層球囊在冠狀動脈小血管原發病變的臨床效果評價[J].心肺血管病雜志，2019，38（10）：1024-1027，1040.

[9]? ? 何松堅，翁建新，孫帥，等.紫杉醇涂層球囊對比切割球囊治療冠狀動脈小血管原發開口病變的臨床研究[J].中國心血管病研究，2020，18（7）：611-616.

[10]? ? 仝敬煌，張佩生.藥物涂層球囊與藥物洗脫支架在冠狀動脈原位病變中的應用效果比較[J].中國臨床新醫學，2020，13（6）：602-605.

（收稿日期：2023-03-06）