微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡治療直徑1~2 cm上尿路結石的臨床對比研究

蔣青

【摘要】? 目的? ? 對比微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）與輸尿管軟鏡手術（RIRS）治療直徑1～2 cm上尿路結石的臨床療效。方法? ? 選取2018年12月—2021年6月在德安縣人民醫院就診的60例上尿路結石患者（結石直徑1～2 cm），將實施MPCNL治療的30例患者納入MPCNL組，將實施RIRS治療的30例患者納入RIRS組。觀察2組患者圍術期相關指標水平差異；于治療前后采用全自動生化儀檢測2組的血常規[血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEUT）、血紅蛋白（Hb）]及尿常規[尿WBC、酸堿度（pH）、尿紅細胞計數（RBC）]。比較2組患者術后并發癥發生情況。結果? ? RIRS組患者的住院時間及結石排凈時間短于MPCNL組（P<0.05）；RIRS組患者的結石清除率為90.00%，與MPCNL組的96.67%比較無明顯差異（P>0.05）。術后，2組患者的血WBC及NEUT水平均上升（P<0.05），但RIRS組低于MPCNL組（P<0.05）；MPCNL組的Hb水平低于RIRS組（P<0.05）。術后，2組患者的尿WBC水平及pH值均有所上升（P<0.05），但RIRS組尿WBC水平低于MPCNL組（P<0.05），2組pH值比較無明顯差異（P>0.05）；2組患者的尿RBC計數均有所下降，且RIRS組明顯低于MPCNL組（P<0.05）。2組術后并發癥總發生率無顯著差異（P>0.05）。結論? ? MPCNL與RIRS治療直徑1～2 cm上尿路結石均有較好的碎石效果，但RIRS對患者腎組織保護較好，可有效縮短住院時間及結石排凈時間，炎癥反應輕微，更為安全。

【關鍵詞】? 上尿路結石； 直徑1～2 cm； 微創經皮腎鏡碎石術； 輸尿管軟鏡手術； 療效對比

中圖分類號：R699.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0078-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.026

上尿路結石即腎和輸尿管結石，患者主要表現為血尿和腎絞痛，部分患者可無自覺癥狀[1]。上尿路結石可引起尿路局部損傷、尿路梗阻及尿路感染等，長期慢性刺激還會引起癌變，因而需要積極治療。臨床對于<0.6 cm的結石一般給予保守治療，對于較大結石常采用微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）和輸尿管軟鏡手術（RIRS）治療。MPCNL俗稱“打洞取石”，即通過在背部建立0.5 cm切口進行取石，具有對患者創傷小，碎石率高，手術時間短，恢復快等優勢[2]。但MPCNL存在腎出血的風險，且術后需留置腎造瘺管，給患者腰部增加不適感。RIRS是通過尿道、膀胱、輸尿管自然腔道，進入腎內找到結石后用鈥激光將其擊碎的手術治療方法[3]，具有無創、術后恢復快等優勢，但其存在術后發熱、感染等并發癥風險。因而選擇何種手術方式來治療上尿路結石患者是臨床爭論的焦點。本研究對比了直徑1～2 cm上尿路結石患者采用MPCNL及RIRS治療的療效。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年12月—2021年6月在德安縣人民醫院就診的60例上尿路結石患者。納入標準：（1）經B超和CT檢查符合上尿路結石診斷標準[4]；（2）患者及家屬知情同意；（3）結石直徑1～2 cm；（4）單側結石；（5）患者有腎絞痛及血尿表現；（6）既往無碎石手術史。排除標準：（1）腎結核；（2）妊娠期女性；（3）闌尾炎；（4）出血性疾病；（5）尿路感染；（6）膽結石；（7）心腦血管疾病；（8）輸尿管狹窄；（9）未糾正的糖尿病及高血壓患者。依照隨機數字法分為RIRS組（n=30）和MPCNL組（n=30）。RIRS組男18例，女12例；年齡29～44歲，平均年齡（36.53±3.58）歲；結石位置：左側16例、右側14例。MPCNL組男23例，女7例；年齡29～47歲，平均年齡（38.02±4.21）歲；結石位置：左側13例、右側17例。2組患者一般資料無顯著差異（P>0.05）。本研究經醫學倫理委員會審批通過。

1.2? ? 手術方法? ? （1）MPCNL組實施MPCNL治療。手術方法：取患側第12肋下或11肋間，采用腰硬聯合麻醉或全麻。使用18～20號經皮腎穿刺針經下腎盞至腎盂，在彩超引導下，確定針在腎盂內，通過穿刺針放入引導絲，使用擴張器在引導絲引導下進行擴張。通過腎鏡鏡鞘內置入鈥激光光纖或氣壓彈道桿，將結石擊碎石并用水泵沖出碎石。患者術后留置腎造瘺管及雙J管。（2）RIRS組實施RIRS治療。手術方法：給予全身麻醉后取截石位，術野消毒鋪巾。從尿道置入輸尿管硬鏡，硬鏡到達結石所在輸尿管或腎臟，留置引導絲。通過引導絲放入輸尿管外鞘，經輸尿管外鞘放置輸尿管軟鏡到結石所在部位，通過輸尿管軟鏡激光通道將鈥激光置入結石所在部位，在軟鏡直視下將結石完全擊碎。患者術后均常規留置雙J管。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）記錄2組患者住院時間和結石排凈時間及結石清除率。術后2周內，2組患者均行泌尿系平片檢查，結果顯示無結石殘留或結石直徑<5 mm為碎石成功。（2）分別于術前、術后3 d，采取2組患者靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min后取上清待檢。采集2組患者的清晨中段尿，在2 h內進行檢測。采用全自動血液細胞分析儀（儀器：邁瑞BC-5000）及全自動尿液分析儀（儀器：邁瑞OPM-1560A）檢測血常規[血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEUT）、血紅蛋白（Hb）]及尿常規[尿WBC、酸堿度（pH）、尿紅細胞計數（RBC）]。（3）觀察2組患者術后是否出現感染、出血、腸穿孔、腎及周圍組織損傷等并發癥。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料用百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者圍術期相關指標比較? ? RIRS組患者的住院時間及結石排凈時間短于MPCNL組（P<0.05），見表1。RIRS組患者的結石清除率為90.00%（27/30），與MPCNL組的96.67%（29/30）比較無明顯差異（χ²=0.107，P=0.721）。

2.2? ? 2組患者手術前后血WBC、NEUT及Hb水平比較? ? 術前，2組患者血WBC、NEUT及Hb水平無明顯差異（P>0.05）；術后，2組患者的血WBC及NEUT水平均上升（P<0.05），但RIRS組低于MPCNL組（P<0.05），2組的Hb水平均降低，且MPCNL組低于RIRS組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者手術前后尿WBC、pH及RBC水平比較? ? 術前，2組患者尿WBC、pH及RBC水平無明顯差異（P>0.05）；術后，2組患者的尿WBC水平及pH值均有所上升（P<0.05），但RIRS組尿WBC水平低于MPCNL組（P<0.05），2組pH值比較無顯著差異（P>0.05）；2組患者的尿RBC計數均有所下降，且RIRS組明顯低于MPCNL組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者術后并發癥發生率比較? ? RIRS組患者術后并發癥總發生率為13.33%，與MPCNL組的26.67 %比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

上尿路結石是泌尿系常見病，由于結石表面一般較為粗糙，容易磨傷刺激尿路黏膜，輕則造成尿路黏膜出血、水腫，重則引發尿路上皮癌變，因而需要高度重視并積極治療。對于較大結石一般采用外科手術清除，隨著微創技術的不斷發展，開放取石術已基本消失，臨床常用MPCNL及RIRS來治療結石患者。但MPCNL及RIRS各有優缺點，尋找更適合上尿路結石的手術治療方式對患者的治療及預后具有重要意義。

本研究結果顯示，RIRS組住院時間和結石排凈時間短于MPCNL組（P<0.05）。由于RIRS通過人體天然的泌尿系統通道進行碎石，無切口，且輸尿管軟鏡可靈活彎曲，對周圍組織損傷小[5]。RIRS可有效避免MPCNL由于穿刺角度受限而引起的術中出血、腎周血腫風險[6]，因而預后較好，恢復較快，可減少患者住院時間。RIRS利用鈥激光的能量將結石擊碎至細小顆粒、碎塊，甚至是粉末，有利于結石排出[7]。由此可見，RIRS相比MPCNL可縮短患者住院時間及術后結石排凈時間。本研究中，RIRS組患者結石清除率與MPCNL組相比無顯著差異（P>0.05），說明RIRS和MPCNL均具有較好的碎石效果。

本研究顯示，術后MPCNL組的Hb水平低于RIRS組（P<0.05）。Hb是臨床較為常規的一項檢查項目，可反映患者的貧血狀態[8]。提示MPCNL術后Hb丟失較多，患者易發生出血事件，因而患者的臥床時間需延長，以避免活動后出血，也是造成其住院時間較長的原因。本研究結果顯示，2組患者治療后血WBC、NEUT、尿WBC水平均上升，但是RIRS組低于MPCNL組（P<0.05）。血WBC、NEUT、尿WBC為炎癥指標，其水平在術后上升可能與術后應激反應有關，提示RIRS組在術中對患者腎組織損傷可能更小。由于MPCNL需通過皮膚建立通道，經過腎臟實質進入腎盂，需要在腎臟上穿刺、打洞才能夠將結石打碎取出，因而會對患者腎臟造成一定創傷[9]。而RIRS采用的軟鏡較為纖細及可彎曲，使其更容易通過輸尿管狹窄部位，減少組織損傷，因而炎癥反應較輕[10-11]。本文結果顯示，2組患者術后尿RBC計數均有所下降，且RIRS組明顯低于MPCNL組（P<0.05）。提示2組患者經治療后癥狀均有所改善，且RIRS組的效果可能更好。顏春連等[12]研究中也提到RIRS術對患者腎功能的保護較好。本研究對此方面并未觀察，但結合本研究數據可看出，RIRS術中操作對患者腎組織損傷較小，因而其Hb水平幾乎無變化，且術后尿RBC計數優于MPCNL組（P>0.05）。從側面可反映RIRS術對患者腎功能保護較好。2組患者術后并發癥發生率比較無明顯差異（P>0.05），提示兩種手術方式均具有一定安全性。

綜上所述，MPCNL與RIRS治療直徑1～2 cm上尿路結石均有較好的碎石效果，但RIRS對患者腎組織保護較好，可有效縮短住院時間及結石排凈時間，炎癥反應輕微，更為安全。

參考文獻

[1]? ? 朱澄村，程帆，饒婷，等.輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的療效和安全性[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（1）：41-45.

[2]? ? 孟慶澤，郝佩靜，李鵬，等.側臥位，俯臥位下微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石的療效觀察[J].現代泌尿外科雜志，2019，24（2）：110-113.

[3]? ? 唐瀾，鄧林.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療≥2 cm上尿路結石臨床價值分析[J].實用醫院臨床雜志，2019，16（2）：80-83.

[4]? ? 陳興發.泌尿系結石診療指南解讀[J].現代泌尿外科雜志，2010，15（6）：408-410.

[5]? ? 劉關羽，朱方強，代林勇，等.輸尿管軟鏡治療上尿路結石療效分析[J].重慶醫學，2019，48（7）：148-150.

[6]? ? 趙文超，鄭明華，李文琦，等.微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術在治療直徑大于1 cm輸尿管上段結石的臨床療效對比[J].微創泌尿外科雜志，2019，8（1）：21-24.

[7]? ? 張春宏，吳志超，徐鵬.輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路結石的臨床效果[J].安徽醫學，2019，41（2）：201-203.

[8]? ? LUO S，CHEN X，CHEN L，et al.Analysis of Hb levels and degree of anemia in relation to genotype in 615 patients with hemoglobin H disease[J].Expert Rev Hematol，2020，13（9）：1027-1033.

[9]? ? LAI Y N，CHUNG J Y.A Case of Psoas Muscle Abscess With Hematuria，Detected Initially by Point-of-Care Ultrasound in the Emergency Department[J].J Emerg Med，2021，14（21）：638-645.

[10]? ? 劉慶輝，張志超，姚麗，等.軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療單側上尿路結石的療效及對外周血T淋巴細胞亞群，腎功能和氧化應激因子的影響[J].國際泌尿系統雜志，2021，41（1）：1-5.

[11]? ? 鄭漢雄，趙濟全，陳熾恒，等.氣壓彈道和輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路結石的臨床療效對比研究[J].國際泌尿系統雜志，2017，37（2）：161-165.

[12]? ? 顏春連，席翔，鄧林，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石對直徑≤2 cm腎結石患者近期療效及腎功能的影響[J].實用醫院臨床雜志，2020，17（6）：200-203.

（收稿日期：2023-03-13）