超聲造影預測被膜侵犯甲狀腺乳頭狀癌與頸側區淋巴結轉移的臨床研究

祝小春

【摘要】? 目的? ? 探討超聲造影（CEUS）預測被膜侵犯甲狀腺乳頭狀癌與頸側區淋巴結轉移的價值。方法? ? 回顧性分析53例于2018年1月—2021年12月在無錫市惠山區中醫醫院經手術病理證實為甲狀腺癌被膜侵犯并行淋巴結清掃的患者，其中無淋巴結轉移和僅發生中央區淋巴結轉移者34例（對照組），發生頸側區淋巴結轉移伴/不伴中央區淋巴結轉移者19例（病例組）。比較2組患者常規超聲及CEUS特征的差異，使用受試者工作特征（ROC）曲線分析對頸側區淋巴結轉移的預測效能。結果? ? 病例組患者癌結節縱橫比值≥1、CEUS表現為偏心性增強、快進快退特征比例高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。2組患者年齡、性別，超聲測量結節形態、邊緣、結節位置、以及血流信號在差異無統計學意義（P>0.05）。ROC曲線分析顯示，聯合縱橫比值≥1以及CEUS偏心性增強、快進快退特征預測頸側區淋巴結轉移的AUC為0.901，敏感性為100%，特異性為86%。結論? ? 被膜侵犯的甲狀腺結節伴頸側區淋巴結轉移者CEUS主要表現為偏心性增強和快進快出模式。CEUS聯合結節縱橫比值≥1可有效預測患者發生頸側區淋巴結轉移，有助于臨床醫師決策是否行頸側區淋巴結清掃。

【關鍵詞】? 甲狀腺乳頭狀癌； 被膜侵犯； 頸側區淋巴結轉移； 預測； 超聲

The association of extrarthyroidal extension of thyroid papillary carcinoma and lateral neck lymph node metastases with contrast enhanced ultrasound

Zhu Xiaochun.The Huishan District Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuxi City，Wuxi，Jiangsu? 214000

【Abstract】? Objective? ? To explore the association of extrarthyroidal extension （ETE） of papillary thyroid carcinoma and lateral neck lymph node metastases with contrast enhanced ultrasound （CEUS）.Methods? ? A total of 53 ETE patients pathologically confirmed after surgery were admitted from January 2018 to December 2021. 34 patients without/with central lymph node metastasis were divided into control group， and 19 central patients with lateral lymph node metastasis with/without central lymph node metastases were divided into case group. Preoperative thyroid ultrasonography and CEUS data were retrospectively analyzed and compared between groups. ROC was plot for the predicting performance of lateral lymph node metastasis.Results? ? The patients in case group had higher proportion of the anteroposterior diameter/transverse diameter （A/T） ≥ 1， eccentricity enhancement， and fast-wash-in and fast-wash-out pattern than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in patient age， gender，the shape， margin， position， and blood signal of tumors between groups （P>0.05）.The ROC curve with the combination of the above factors showed good prediction performance for lateral lymph node metastasis with an AUC of 0.901， a sensitivity of 100% and a specificity of 86%.Conclusions? ? The CEUS showed eccentricity enhancement， and fast-wash-in and fast-wash-out pattern in tumors with ETE and lateral neck lymph node metastases. When combined with A/T ≥ 1， CEUS can be applied as a useful tool to predict lateral lymph node metastasis， which may facilitate decision making for thyroid treatment strategy of prophylactic lymphoid dissection.

【Key Words】? Thyroid carcinoma； Extracapsular extension； Lateral lymph node metastasis； Forecast； Ultrasound

中圖分類號：R736.1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）17-0084-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.028

甲狀腺癌腺外侵犯（ETE）包括鏡下ETE（mETE）和肉眼ETE（gETE），是指甲狀腺癌突破甲狀腺被膜侵犯帶狀肌，更為嚴重者外侵皮下組織、主要器官及神經血管等[1-2]，其在甲狀腺分化癌中的發生率為5%～34%[3]。ETE與頸部淋巴結轉移密切相關，對腫瘤TNM分期及手術方式具有決定性作用。因此，術前準確評估ETE患者是否發生淋巴結轉移對制定適宜的手術方案至關重要。目前，關于超聲造影（CEUS）應用于預測甲狀腺乳頭狀癌（PTC）伴ETE患者發生頸側區淋巴結轉移的研究尚未見報道。本研究旨在分析PTC伴ETE患者CEUS特征與頸側區淋巴結轉移的相關性，為臨床醫生制定個體化手術方案提供參考。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2018年1月—2021年12月無錫市惠山區中醫醫院經手術病理證實為原發性PTC伴有ETE的患者，均為單病灶，共53例。ETE的定義為：病理上診斷癌組織突破甲狀腺被膜，并侵犯臨近組織結構，包括帶狀肌、脂肪、血管及神經等[1-2]。未發生淋巴結轉移患者19例，僅發生中央區淋巴結轉移患者15例，兩者均歸為對照組；中央區伴頸側區淋巴結轉移患者13例，僅發生頸側區淋巴結轉移患者6例，兩者歸為病例組。患者年齡21～65歲，平均年齡（43.22±10.57）歲。

納入標準：（1）患者術前1周內行甲狀腺常規超聲和CEUS檢查，提示伴有頸側區淋巴結轉移；（2）行甲狀腺單側葉或全切術后病理診斷為PTC伴ETE；（3）行中央區和頸側區淋巴結清掃。排除標準：（1）超聲檢查前行頸部淋巴結細針穿刺活檢明確診斷；（2）甲狀腺二次手術或未行區域性淋巴結切除患者；（3）既往頸部放射治療史或其他頜面部腫瘤史的患者；（4）術前無完整超聲圖像記錄、臨床及病理信息不完整的患者。

1.2? ? 儀器和方法

1.2.1? ? 超聲檢查? ? 采用MyLab90（百勝）超聲診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML6～15線陣探頭（頻率4～15 MHz）。患者采取仰臥位，充分暴露頸部檢查區，選擇最清晰切面同時顯示完整病灶及周邊正常甲狀腺組織。先行常規二維超聲檢查，觀察并記錄結節的大小、形態、回聲、Adler血流分級（0級：腫塊內部未見血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級：中量血流，可見1～2條主要血管；Ⅲ級：豐富血流，可見3條以上血管，或血管相互連通，交織成網狀）等特征，以及結節是否存在ETE。所有超聲影像均由同一位5年以上甲狀腺超聲診斷經驗醫師完成。

1.2.2? ? CEUS檢查? ? 采用MyLab90（百勝）超聲診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML6～15線陣探頭（頻率4～15 MHz），設定機械指數為0.05。在常規超聲基礎上選擇最佳觀察切面后，經肘靜脈注射2 mL微泡混懸液（聲諾維，意大利），隨即團注生理鹽水5 mL。在CEUS模式下觀察并記錄結節的增強方式（彌散性增強、向心性增強、偏心性增強）、增強模式（快進快出、快進慢出、慢進快出、慢進慢出）、增強強度（無增強、低增強、等增強、高增強）、強化是否均勻（均勻、不均勻）。

1.2.3? ? 病理學檢查? ? 術中切除的腫瘤及其邊緣組織，以及結合冰凍或腫瘤侵犯周圍組織的病理證據來確定ETE：癌組織突破甲狀腺被膜，并侵犯臨近組織結構，包括骨骼肌、脂肪、血管和神經，見圖1。

1.3? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，利用 ROC 曲線下面積（AUC）評估診斷效能，P<0.05 為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組臨床和常規超聲資料比較? ? 病例組患者癌結節縱橫比≥1者占16.98%（9/53），高于對照組的11.32%（6/53），差異具有統計學意義（P<0.05）。2組患者在性別、年齡、結節位置、葉內位置、形態、邊界、邊緣、回聲及血流信息方面無統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組CEUS資料比較? ? CEUS結果顯示，病例組患者癌結節更多表現為偏心性增強（16.98%），而對照組癌結節多表現為彌散性增強（35.85%），差異顯著（P<0.05）。此外，病例組癌結節更多表現為快進快出增強模式（11.32%）和慢進快出增強模式（11.32%），而病例組癌結節多表現為慢進慢出模式（32.08%），差異均有統計學意義（P<0.05）。2組患者結節在增強強度、增強是否均勻上差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? CEUS特征預測PTC伴ETE患者頸側區淋巴結轉移的效能? ? ROC曲線分析顯示，聯合癌結節縱橫比值≥1、CEUS表現為偏心性增強、增強模式表現為快進快出，預測PTC伴ETE患者發生頸側區淋巴結轉移的AUC為0.901（95%CI：0.816～0.986），敏感性為100%，特異性為86%，陽性預測值為70%，陰性預測值為100%，見圖2。

3? ? 討論

ETE是影響患者淋巴結轉移及生存預后的重要因素[4-5]。根據最新美國國家綜合癌癥網絡（NACC）指南，ETE屬于TNM分期中的T3和T4期，故ETE是甲狀腺全切術、中央區淋巴結預防性/治療性清掃的指征之一[1]。研究顯示，ETE患者發生中央區淋巴結轉移率為75%，中央區及頸側區淋巴結同時存在轉移者為59%[6]。因此，ETE患者發生頸側區淋巴結轉移的概率極高，頸部淋巴結，尤其是頸側區淋巴結一旦發生轉移，其手術方式與無頸側區轉移患者大大不同，需要進行預防性或治療性頸側區清掃[6-7]，同時其出現術后淋巴結復發、生存期縮短等不良預后的風險顯著增加。超聲是評估頸部淋巴結是否轉移的有效影像學手段，因此，利用超聲影像學特征準確預測PTC伴ETE患者是否發生頸側區淋巴結轉移，對患者的手術方式選擇和預后至關重要。

本研究結果發現，癌結節縱橫比≥1、CEUS表現為偏心性增強、快進快出模式對預測頸側區淋巴結轉移的AUC可達0.901，敏感性為100%，特異性為86%。表明CUES聯合常規超聲對PTC伴ETE患者發生頸側區淋巴結轉移具有良好的預測價值，與既往研究[8-9]報道一致。說明CEUS可以評估PTC伴ETE患者結節的血供情況，從而有效預測患者是否發生頸側區淋巴結轉移。其中，ETE患者癌結節表現為偏心性增強，更容易發生頸側區淋巴結轉移，表明ETE癌結節邊緣區生長旺盛、新生血管顯著增多、微血管分布相對密集，造影劑更傾向于在被膜侵犯處快速進入結節[10]。王海燕等[11]同樣認為PTC伴有頸部淋巴結轉移者癌結節邊緣區造影劑到達時間早于無轉移者，而達峰強度和曲線下面積也高于無轉移者，反應造影劑到達此區域與組織內血管分布和血流速度成正比，而當腫瘤組織突破被膜的包裹而向周圍侵犯和蔓延時，造影劑更容易到達并充盈，從而使腫瘤表現為偏心性增強。

此外，PTC伴ETE患者發生頸側區淋巴結轉移時，其癌結節CEUS還表現為快進快出增強模式，表明淋巴結的增殖、生長、侵襲和轉移主要依賴于微血管，轉移組新生血管數量明顯多，既為腫瘤生長提供了物質基礎，還為頸部淋巴結的侵襲轉移提供了通道，故轉移組結節血流灌注容量、強度更高[12]。Liu等[8]研究也發現，PTC伴ETE患者癌結節始增時間和達峰時間顯著早于對照組，這是由于新生血管大量形成，使造影劑快速進入病灶內部所造成。而癌結節內盡管微血管密度大，但新生血管走行紊亂、功能不完善，使其血液儲存功能明顯減低，造影劑表現為快速廓清[11]，故PTC伴ETE患者發生頸側區淋巴結轉移者更容易表現為快進快出增強模式。

本研究結果還提示，縱橫比≥1的PTC伴ETE患者更容易發生頸側區淋巴結轉移，表明縱橫比≥1的癌結節由于突破被膜而表現為更高的侵襲性。然而目前國內外并無相關研究證實其與頸側區淋巴結轉移的相關性，因此仍需要進一步擴大樣本量進行分析。本研究顯示，PTC伴ETE患者癌結節在增強強度與增強是否均勻差異無統計學意義（P>0.05），表明癌結節中央區微血管密度較少，存在癌栓、鈣化等，且與腫瘤組織在進展過程中血供情況發生變化有關。因此，雖然增強強度可以反映腫瘤血流灌注情況，但仍然存在一定爭議，需要繼續擴大樣本量進行研究。

綜上所述，癌結節縱橫比≥1、CEUS表現為偏心性增強、快進快出模式對預測PTC伴ETE患者發生頸側區淋巴結轉移具有高度敏感性和特異性，有助于為臨床醫師決策患者是否行頸側區淋巴結清掃提供參考。

參考文獻

[1]? ? TRAN B，ROSHAN D，ABRAHAM E，et al.An analysis of the american joint committee on cancer 8th edition t staging system for papillary thyroid carcinoma[J].J Clin Endocrinol Metab，2018，103（6）：2199-2206.

[2]? ? AMIN M B，GREENE F L，EDGE S B，et al.The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual：Continuing to build a bridge from a population-based to a more“personalized”approach to cancer staging[J].CA Cancer J Clin，2017，67（2）：93-99.

[3]? ? 黃璐，汪旭，李超，等.甲狀腺癌腺外侵犯的意義及最新研究進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（9）：717-720.

[4]? ? KIM J W，ROH J L，GONG G，et al.Extent of Extrathyroidal Extension as a Significant Predictor of Nodal Metastasis and Extranodal Extension in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma[J].Ann Surg Oncol，2017，24（2）：460-468.

[5]? ? ROH J L，PARK J W，JEONG J，et al.Extranodal extension of lymph node metastasis as a prognostic indicator of recurrence and survival in papillary thyroid carcinoma [J].J Surg Oncol，2017，116（4）：450-458.

[6]? ? 姚瑤，張園，夏雷.667例甲狀腺癌的臨床病理分析及治療[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（2）：76-78.

[7]? ? HADDAD R I，NASR C，BISCHOFF L，et al.NCCN Guidelines Insights：Thyroid Carcinoma，Version 2.2018[J].J Natl Compr Canc Netw，2018，16（12）：1429-1440.

[8] LIU Y，LIU H，QIAN C L，et al.Utility of quantitative contrast-enhanced ultrasound for the prediction of extracapsular extension in papillary thyroid carcinoma[J].Sci Rep，2017，7（1）：1472.

[9]? ? 鄒好楠，鄒密密，肖海燕，等.超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯患者的診斷價值[J].西部醫學，2019，31（1）：118-122.

[10]? ? 陳啟陽，胡向東.超聲造影評估甲狀腺乳頭狀癌被膜外侵犯的研究進展[J].中國醫學裝備，2021，18（11）：188-192.

[11]? ? 王海燕，朱林林，周如海，等.超聲造影定量分析診斷乳頭狀甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的效能分析[J].中華全科醫學，2019，17（12）：2079-2082.

[12]? ? 李秀芹.超聲造影定量參數與甲狀腺乳頭狀癌組織中微血管密度，頸部淋巴結轉移的關系[J].臨床與病理雜志，2020，40（1）：52-57.

（收稿日期：2023-03-15）