子宮平滑肌肉瘤臨床病理分析

景竹春　羅煥超　陳寧　徐靜　王淑紅

【摘要】? 目的? ? 探討子宮平滑肌肉瘤的臨床病理特征、免疫組化、診斷與鑒別診斷及預后。方法? ? 應用組織活檢及免疫組化方法對5例子宮平滑肌肉瘤進行病理特征分析，同時結合臨床資料并復習相關文獻。結果? ? 5例患者年齡51～77歲，中位年齡63歲，有陰道不規則出血或盆腔腫塊，腹痛及壓迫癥狀；行超聲檢查發現子宮肌瘤，單發多見，腫瘤最大徑均>10 cm。巨檢，腫瘤最大者直徑17 cm，最小者10.5 cm，切面張力小，無隆起，灰白灰紅灰褐色，質地中等硬，部分質軟，可見出血及壞死區，1例呈膠胨樣外觀。鏡下表現3例為經典型子宮平滑肌肉瘤，1例為上皮樣平滑肌肉瘤，1例為黏液樣平滑肌肉瘤；組織學表現為腫瘤細胞浸潤肌層，其中3例經典型平滑肌肉瘤見凝固性壞死及出血區；多數腫瘤細胞密集豐富，細胞核有中～重度非典型性，核分裂象>10個/10HPF，黏液樣子宮平滑肌肉瘤的細胞核異型性不明顯，核分裂象稀少。免疫組化：3例P53彌散強陽性表達（TP錯義突變），1例表現為全陰模式的陽性表達（TP無義突變），其余1例強弱不等陽性（TP53野生型），1例CD117陽性表達，3例P16彌散強陽性。術后隨訪，1例由于合并其他臟器疾病而死亡，其余均健在。結論? ? 子宮平滑肌肉瘤是罕見的間葉組織來源腫瘤，呈侵襲性生長，預后差，明確診斷需結合組織病理學形態、影像學特點及免疫組化表達。

【關鍵詞】? 子宮平滑肌肉瘤； 組織病理； 影像； 免疫組化

中圖分類號：R736.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0097-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.032

子宮平滑肌肉瘤的臨床癥狀不典型，患者多數因不規則陰道出血、盆腔包塊、下腹疼痛或壓迫癥狀就診，在術前檢查中，超聲和核磁共振對確定子宮腫瘤良惡性有一定的幫助，明確診斷多依靠術后病理檢查。本文報道5例子宮平滑肌肉瘤，并結合相關文獻對術前預判、術后病理大體及組織學鏡下檢查、輔助免疫組化指標等方面進行探討。

1? ? 材料與方法

1.1? ? 材料? ? 收集北京市第一中西醫結合醫院及順義婦幼保健院2016年1月—2022年5月確診的子宮平滑肌肉瘤患者5例，年齡51～77歲，中位年齡63歲，病例均有臨床不適，部分有不規則陰道出血，部分有腹痛，盆腔包塊及壓迫癥狀。超聲提示子宮實性包塊，收住院并手術治療。

1.2? ? 方法? ? 主要取材包括腫瘤本身、與子宮肌層交界處、肉眼可見出血壞死區域，標本均經10%福爾馬林溶液固定，組織經自動脫水機處理，石蠟包埋并切片，HE染色。免疫組織化學檢測采用通用型二步法（PV-6000）進行，BenchMark GX 型號的自動染片機制片。一抗ER、PR、Desmin、CD10、CK、P16、P53、CD117、Ki67、SMA等，二抗使用增強顯色為UltraView Universal DAB，以上試劑均購自羅氏公司。

2? ? 結果

2.1? ? 臨床資料? ? 腫瘤最大徑均>10 cm，超聲示4例腫瘤形態欠規則，1例與子宮界限清楚。1例位于黏膜下，其余位于肌壁間，突向漿膜面，見表1。

2.2? ? 巨檢? ? 5例子宮平滑肌肉瘤腫瘤最大者直徑17 cm，最小者直徑10.5 cm，切面不見漩渦狀結構，質軟到中等硬度，彈性小，所有腫瘤切面張力小，無隆起性改變，呈回縮狀。3例切面與子宮肌層界限模糊，灰白灰紅，五彩狀，見出血壞死區；1例切面呈膠胨樣，未見壞死，肉眼觀與周圍肌層界清；1例因是腫瘤剔除術，與肌層界限不能評估。

2.3? ? 鏡檢? ? 經典型子宮平滑肌肉瘤的腫瘤細胞密集，大小不一，多種形態，瘤細胞長形、短梭形，瘤巨細胞多（見封三圖1）。細胞核增大，核多形性，核膜不規則，核染色質可團塊狀，粗顆粒狀，邊集在核膜下，核仁清楚，可見病理核分裂象（見封三圖2、圖3）。上皮樣平滑肌瘤肉的腫瘤細胞上皮樣，非典型性明顯，胞漿略豐富，核圓形或不規則，核分裂象少（見封三圖4）。黏液樣子宮平滑肌瘤的腫瘤細胞相對稀疏，松散排列于黏液樣基質內，細胞核星芒狀或短梭形，核異型性不明顯（見封三圖5）。經典型子宮平滑肌肉瘤及上皮樣平滑肌肉瘤可見壞死，與正常組織無漸近性改變，兩者界限清楚。壞死組織中可見腫瘤細胞核碎片和多形性的細胞核。黏液樣平滑肌肉瘤末見腫瘤性壞死。3例鏡下見腫瘤細胞與正常的子宮平滑肌界限不清，浸潤肌層（見封三圖6），局灶呈舌狀。其中1例見腫瘤細胞浸潤血管壁（見封三圖7），1例因第一次行肌瘤剔除術，無法鏡下評估腫瘤與肌層的界限。

2.4? ? 免疫組化? ? ?5例患者的腫瘤細胞30%～60%弱至中強度表達ER/PR，KI67指數陽性，均大于15%，最高達40%（見封三圖8）。3例P16彌散強陽性（見封三圖9），2例P53彌散強陽性表達（TP錯義突變），2例表現為全陰模式的陽性表達（TP無義突變），其余1例強弱不等陽性（TP53野生型）。CD117僅1例陽性表達。Desim均陽性表達，CD10均陰性表達，見表2。

3? ? 討論

子宮肉瘤罕見，呈侵襲性生長，易發生肺和肝轉移，預后差，占所有子宮惡性腫瘤的1%[1]。子宮平滑肌肉瘤多發生于成年婦女，平均年齡為50～55歲，比平滑肌瘤的發病年齡大10歲左右。本研究中發現年齡最大者77歲，最小者43歲，中位年齡68歲。子宮平滑肌肉瘤一直以來都是婦科病理學中最難診斷的病癥，原因是對診斷要點的掌握有主觀性，不同病理醫師之間觀點的可復性差，免疫組化的作用也有限，影像學參考價值一般。

3.1? ? 診斷? ? 子宮平滑肌肉瘤大體觀可以是界限清楚的腫塊，如本文中的黏液性平滑肌瘤；也可以表現與正常肌層分界消失，表現為界限模糊不清的腫塊，如經典型平滑肌肉瘤及上皮樣平滑肌肉瘤。腫瘤切開處顯凹陷，質軟，彈性小，不隆起，缺乏張力，切面顯同質性。鏡下診斷平滑肌肉瘤一般要考慮以下幾個方面：核分裂象的多少，細胞核的非典型性，腫瘤性壞死，細胞密度，細胞的多形性，肌層浸潤情況，血管受累與否。經典型平滑肌肉瘤鏡下細胞豐富，由單形或多形性的梭形細胞構成，可排列成束狀，細胞核染色質粗顆粒狀，團塊狀，染色質邊集使核膜增厚不規則，一般核仁明顯。變異型的上皮樣平滑肌肉瘤細胞非典型性明確，細胞圓形多見，也有不規則形，核分裂象不多，可見腫瘤性壞死。變異型黏液樣平滑肌肉瘤細胞異型性不明顯，核分裂活性低，Ki67指數不高，診斷有一定困難。高福平等[2]報道1例黏液樣平滑肌肉瘤，臨床表現不特異，組織學上輕度細胞異型性，Ki67僅10%表達，但是觀察到了典型的黏液樣基質及鏡下的不規則肌層和血管浸潤，因此診斷為黏液樣平滑肌肉瘤。唐云等[3]報告的子宮黏液性平滑肌肉瘤，同樣在黏液樣基質的背景下，腫瘤細胞輕～中度異型，可見凝固性壞死，鏡下浸潤肌層可見，符合黏液樣平滑肌肉瘤的診斷標準。子宮平滑肌肉瘤的診斷金標準是組織病理學，因此要結合鏡下及大體觀，但同時要詳細詢問病史，排除其他能引起腫瘤壞死和核分裂活性增加的因素，多方面綜合分析，才能明確診斷。

3.2? ? 輔助檢查? ? 子宮肌瘤的術前輔助檢查中，超聲檢查是首選的影像學檢查。有學者認為超聲對早期診斷有一定的幫助。褚一川等[4]研究了93例子宮平滑肌肉瘤的彩色多普勒超聲圖，認為子宮平滑肌肉瘤總體特征是腫塊體積較大，邊界不清，頻譜呈低阻改變；肌壁間型最多見，多單發，腫瘤內部回聲不均。本文發現的5例也是以肌壁間單發為主，腫瘤最大徑為17 cm，最小者直徑10.5 cm。工作中會偶然遇到患者并不是以發現子宮腫瘤為首診原因，而是其他臨床不適而就診。劉蓉輝等[5]報道1例患者，因下肢無力，腰間盤突出，深靜脈血栓就診，因觸診發現下腹部包塊，行MRI檢查，發現子宮平滑肌肉瘤。放射學研究，核磁共振有提示平滑肌瘤的作用，李晶奕等[6]對術后明確為子宮平滑肌肉瘤患者的MRI 及 DWI 檢查和分析ADC 值后認為，子宮肉瘤的 ADC 值低于退行性變子宮肌瘤，可用于鑒別子宮肉瘤和良性子宮平滑肌瘤的退行性變[6]。在術前預判子宮腫瘤良惡性方面，張國瑞等[7]在回顧性分析子宮肌瘤術前良惡性預測研究中指出，綜合以下各項指標子宮平滑肌肉瘤術前診斷成為可能：年齡≥42歲，腫瘤大小≥6.7 cm，血小板≥298×109/L，血清乳酸脫氫酶≥185 U/L，中性粒細胞淋巴細胞比值≥2.8[7]。免疫組織化學檢查在子宮平肌腫瘤診斷中有一定的參考意義，平滑肌肉瘤中P53和MIB-1表達比平滑肌瘤強，但ER、PR和bcl-2的表達比平滑肌瘤弱。當腫瘤細胞具有明顯核異型，且大于15%的腫瘤細胞表達MIB-1和P53時，應該診斷為平滑肌肉瘤而非惡性潛能未定的平滑肌腫瘤或富于細胞性平滑肌瘤。最近研究發現，P16陽性有助于平滑肌肉瘤的診斷和鑒別診斷[8]，本研究中的病例P16表達陽性率為60%。CD117對于鑒別子宮平滑肌腫瘤的良性與惡性有參考意義，平滑肌肉瘤63%。本文中的5例CD117表達陽性率為20%，比較低，原因可能是病例數少。子宮平滑肌肉瘤與子宮內膜間質腫瘤的鑒別可選擇以下抗體：CD10、Desmin、P16、ER/PR。子宮內膜間質腫瘤中，ER/PR高表達，CD10陽性表達，Desmin 和h-caldesmin陰性表達。本文5例患者，CD10和Desmin均陰性表達，排除了子宮內膜間質腫瘤的診斷?？傊庖呓M化輔助檢查對明確子宮平滑肌肉瘤的診斷有一定幫助。

3.3? ? 治療和預后? ? 子宮平滑肌肉瘤復發及轉移率高，即使臨床分期為Ⅰ期，亦存在較高的復發風險，預后不佳。侯蓉等[9]研究總結了20例子宮平滑肌肉瘤的臨床病理資料，并對6例進行了5年隨訪，發現2年的生存率為75%， 5 年生存率為50%，提示預后不佳。子宮平滑肌肉瘤絕大多數是偶發的，發病風險增高原因包括基因突變年齡，腫瘤大小等。子宮平滑肌肉瘤的治療以全子宮切除及雙側輸卵管卵巢切除為主要手術方式。隨著醫學技術的不斷發展，微創手術由于其手術創傷小，創面愈合時間短，術后并發癥小等優勢被廣泛應用，因此肌瘤粉碎術為巨大子宮肌瘤的微創手術提供了可能。但是，這種微創肌瘤粉碎手術適用于治療良性子宮平滑肌瘤，不適用于子宮平滑肌肉瘤。研究認為，子宮平滑肌肉瘤的輔助治療最有效的是化療，但也有學者認為化療不能確定是否有效。如Amant等[10]在回顧性綜述中總結子宮平滑肌肉瘤化療的標準一線治療方案為多柔比星+異環磷酰胺，指出這種聯合化療方案其實并沒有證據表明臨床獲益很大，因此不建議常規應用于腫瘤較局限的患者。目前，靶向藥物研究飛猛發展，研究者發現一種靶向藥物帕唑帕尼可延長患者的生存時間[11]。我國多采用體外放療作為術后放療的主要方式，但有學者提出術后體外照射意義不大，反而可能增加放療副反應，增加患者痛苦[12]。該院以中西醫結合治療為主要手段，放射治療的子宮平滑肌肉瘤例數不多，療效還需進一步研究，需要大量病例數據來證實放療效果是否可靠?，F在仍以手術為主，同時輔以個體化化療等綜合治療，以延長患者生存期。

綜上所述，子宮平滑肌肉瘤病例少見，患者有陰道不規則出血，盆腔疼痛及壓迫癥狀，超聲檢查發現子宮腫瘤，如果懷疑子宮肉瘤可能性大，則首先選擇開腹手術，術后病理評估，如果子宮平滑肌肉瘤診斷成立，則術后輔助以化療和放療，以改善患者預后。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-19）