剖宮產術后子宮瘢痕憩室再次妊娠孕婦的不良結局及風險因素

張艷玲， 王喜紅

（河南省淇縣婦幼保健計劃生育服務中心婦產科， 河南 鶴壁 456750）

剖宮產術后子宮瘢痕憩室 （cesarean scar diverticulum，CSD） 又名剖宮產術后子宮瘢痕缺損， 是因剖宮產術子宮切口處瘢痕愈合不良導致子宮切口處與子宮腔相通［1］。 目前臨床對于剖宮產術后再次妊娠的風險進行了深入的研究， 但關于CSD孕婦再次妊娠結局的臨床研究較少。 部分CSD 孕婦再次妊娠后醫師出于對子宮破裂的擔憂而推薦終止妊娠， 目前該種處理方式尚存在一定爭議， 需進一步深入研究為臨床決策提供依據［2］。因此， 本研究以CSD 再次妊娠孕婦為對象， 分析影響不良結局的危險因素， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年12 月至2022 年12 月我院收治的60 例CSD 再次妊娠孕婦為對象。 納入標準： ①在本院建立檔案并規律產檢者； ②既往存在剖宮產史者； ③單胎妊娠者。 排除標準： ①胎盤前置者； ②患有嚴重臟器功能異常者； ③患有中樞神經系統疾病或精神疾病者。 60 例孕婦年齡26 ～42（34.21 ± 3.45） 歲， 體質量指數 （26.91 ± 3.56） kg／m2。

1.2 方法收集孕婦的基本資料包括年齡、 體質量指數、 距前壁剖宮產術后間隔、 既往2 次及以上剖宮產術、 妊娠糖尿病、妊娠高血壓、 分娩孕周、 產時出血量。 采用Voluson E8 超聲診斷儀測量子宮下段厚度、 憩室深度、 憩室體積、 殘余肌層厚度（RMT） 等指標。

1.3 統計學分析采用SPSS 23.0 軟件分析數據。 計數資料以n（%） 表示， 采用χ2檢驗； 計量資料用表示， 采用t檢驗。 利用Logistic 回歸分析影響CSD 再次妊娠孕婦發生子宮破裂的危險因素。 利用受試者工作特征 （ROC） 曲線分析超聲各項參數預測子宮破裂的價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSD 再次妊娠孕婦的不良結局60 例CSD 再次妊娠孕婦中， 9 例 （15.00%） 發生子宮破裂， 其中子宮下段分級Ⅱ級4例 （6.67%）， 子宮下段分級Ⅲ級5 例 （8.33%）。

2.2 破裂組與未破裂組的臨床資料比較破裂組與未破裂組的年齡、 距前壁剖宮產術后間隔、 既往2 次及以上剖宮產術、 妊娠糖尿病、 妊娠高血壓、 分娩孕周、 產時出血量比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）； 破裂組的妊娠晚期子宮下段厚度小于未破裂組， 憩室深度／鄰近肌層厚度≥50%、 RMT≤2.2 mm、 憩室深度／RMT＞1.3 占比均高于未破裂組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 破裂組與未破裂組的臨床資料比較 ［， n （%）］

表1 破裂組與未破裂組的臨床資料比較 ［， n （%）］

?

2.3 影響CSD 再次妊娠孕婦子宮破裂的多因素分析Logistic回歸分析顯示， 妊娠晚期子宮下段厚度薄 （OR＝3.551， 95%CI： 1.187 ～9.687，P＜0.001） 及憩室深度／RMT＞1.3 （OR＝2.588， 95%CI： 1.135 ～6.359，P＜0.001） 為CSD 再次妊娠孕婦發生子宮破裂的獨立危險因素。 憩室深度／鄰近肌層厚度≥50% （OR＝1.051， 95%CI： 0.887 ～3.687，P＝0.058）、 RMT≤2.2 mm （OR＝1.007， 95%CI： 0.634 ～2.735，P＝0.096） 與子宮破裂的發生無明顯關系。

2.4 CSD 再次妊娠后子宮破裂的預測模型利用Logistic 回歸分析構建妊娠晚期子宮下段厚度、 憩室深度／RMT＞1.3 預測子宮破裂的模型：Y＝-35.647 ＋2.962 × 妊娠晚期子宮下段厚度＋1.088 × 憩室深度／RMT＞1.3。 二者聯合預測CSD 再次妊娠產婦發生子宮破裂的AUC、 敏感度、 特異性分別為0.991 （95%CI： 0.951 ～0.999）、 100.00%、 94.55%。 見圖1。

圖1 CSD 再次妊娠后子宮破裂的預測模型ROC 曲線

3 討論

隨著生育政策的開放， 接受剖宮產的孕婦不斷增多， CSD再次妊娠孕婦人數隨之增加［3］。 目前臨床對于剖宮產后再次妊娠孕婦的分娩結局研究較多， 但關于CSD 再次妊娠孕婦的分娩結局報道相對較少。 目前存在的問題主要為CSD 再次妊娠孕婦因妊娠期子宮前壁下段肌層較薄而心理負擔較重， 部分孕婦存在提前終止妊娠的想法， 然而該種處置方式是否妥當， 尚需臨床進一步研究。

王林林等［4］以501 例剖宮產后再次妊娠孕婦為對象進行分析， 結果顯示CSD 再次妊娠孕婦的子宮下段肌層厚度低于非CSD 孕婦， 并且發生子宮破裂的風險更高。 另有報道［5］表明，子宮憩室情況與CSD 再次妊娠孕婦發生子宮破裂存在聯系。 本研究結果顯示， 60 例孕婦中9 例發生子宮破裂且均為不完全破裂， 提示CSD 再次妊娠發生子宮破裂的風險較高。 有研究［6］表明， 憩室深度／RMT＜0.785 時發生子宮破裂的概率較低， 當憩室深度／RMT＞1.303 5 時， 超過一半的孕婦發生子宮破裂， 故本研究以憩室深度／RMT＞1.3 作為觀察分界值， 多因素分析顯示其為影響子宮破裂的危險因素。 王小潔等［7］的研究表明，妊娠晚期子宮下段厚度與分娩時子宮破裂的發生顯著相關， 其截斷值為1.85 mm。 本研究結果顯示影響子宮破裂的獨立危險因素包括子宮下段厚度及憩室深度／RMT＞1.3， 與上述研究結果一致， 提示測量上述指標有助于早期預測子宮破裂的發生。 本研究利用上述指標構建預測子宮破裂的模型， 結果顯示聯合指標預測子宮破裂的AUC為0.991， 表明模型的預測效能較高。

綜上所述， 妊娠晚期子宮下段厚度薄、 憩室深度／RMT＞1.3的CSD 再次妊娠孕婦發生子宮破裂的風險較高， 二者聯合預測子宮破裂的價值較高。