審計視角下手術機器人效益分析探討

蔣銳

本文從審計角度介紹了內窺鏡手術控制系統效益審計流程和方法管理存在的問題。結合醫療指標，多維度分析醫療設備產生的效益，得出審計結論，為大型醫療設備的采購提供參考。

一、C醫院手術機器人效益分析背景的必要性及目標

隨著醫療技術的快速發展，新型醫療設備越來越多地進入醫院。然而，可研論證存在一種普遍現象，即重社會效益輕經濟效益，可研論證更多地重視科研要求、學科發展、技術更新等非經濟方面評價，忽視對醫療設備的經濟效益方面的考量。在加強公立醫院運營管理，推進公立醫院成本核算的新形勢下，根據《衛生計生系統內部審計工作規定》積極推動大型醫用設備效益審計等專項審計要求，本文從審計角度對醫療設備實際使用效益情況等諸多方面進行分析，疊加管理會計工具對醫療設備進行財務管理，為公立醫院更好地進行運營管理、醫療設備采購提供參考。

審計證據來自醫療設備管理部門、使用科室、財務部門、采購部門等提供的資料和醫院病案、收費等信息化系統數據。采用控制測試和實質性程序相結合的方式，確定數據真實可靠，對數據進行多維度分析，通過提出相應的審計建議，完善醫院醫療設備效益分析的指標。

在科技創新日新月異的今天，外科手術從“簡單粗暴”的開放式到微創精細的內窺鏡手術，其中集多學科于一體的手術機器人，正以全新的理念和優勢逐步引領外科微創時代的潮流。根據應用場景，手術機器人分為腔鏡手術機器人、支氣管手術機器人、骨科手術機器人、神經外科手術機器人、血管介入手術機器人和專科手術機器人。

機器人手術比傳統手術具有明顯優勢：①通過精確的定位和穩定的手術姿態能夠完成精細的操作，提高手術的精確性；②通過提供適合人體力學的操作環境和舒適的工作環境，可降低醫生的工作強度。其中以達芬奇機器人為代表的多孔腔鏡手術機器人在臨床的應用最為廣泛，該機器人由外科醫生控制臺系統、床旁機械臂系統和成像系統三部分組成。臨床主要應用于泌尿外科、婦科、胸外科等外科科室，用于軟組織手術，具備創傷小、精細度高和靈活性高等顯著優勢。

以本文研究C醫院內窺鏡手術控制系統（手術機器人）開展臨床手術治療，可收取手術費、設備使用費和材料費。手術費按該市制定的收費標準收取。手術機器人設備使用費由醫院根據運行成本自主制定，材料按照該市現行耗材價格管理規定據實收取。鑒于此本文以增量分析為主，著重考慮設備使用費、耗材價格對手術機器人運營的影響。

二、C醫院手術機器人審計程序和內容

（一）制定總體審計目標和具體審計目標

在進行經濟效益審計時，總體審計目標考慮的是在開展醫療業務時是否遵守國家相關主管部門針對醫療衛生管理提出的政策要求。如醫療服務收費標準、醫保支付目錄。立足于審查醫療服務是否切實落實國家政策要求和堅持公益性進行構建，經濟效益審計過程還必須對發展現實進行考慮，即怎樣在堅持和滿足社會公益的同時，最大限度地提高經濟效益。例如，怎樣促進自身外科技術水平提升，確保服務質量優質，提高自身吸引力，更多患者前來就診，促進醫院競爭力提高；怎樣對成本進行控制，進而使醫療設備運營進入良性循環，助推醫院良好發展。

具體審計目標是通過本次審計，完成具有客觀的監督、評價活動，對運行活動和內部控制的真實性、合法性和有效性進行分析，發現醫療機器人采購及管理過程中的薄弱環節，提出審計意見和建議，規范采購活動、防范盲目采購造成資產損失和浪費，確保醫院營運收益及資產保值增值。

（二）制定審計范圍，了解被審計對象及其環境

1. 審計項目立項從2018年10月起到審計截止日。有關此審計項目的可行性研究分析、立項批復、采購決策、設備價格的合理性、設備驗收及合同執行、設備的使用、設備的付款、設備的經濟效益評價等。

2. 經過對醫療設備存放現場的觀察，與對相關人員咨詢、訪談，確定手術機器人總價值300萬美元，使用時間為2019年7月份。管理科室為手術麻醉科。

3. 手術機器人收費模式2019年7月至2020年6月有四次調整，如下表。

2020年5月20日至2020年6月30日 設備使用費18000元+耗材（專用器械耗材、無菌輔料包）進貨成本（如有）

4. 手術機器人耗材主要分為一次性使用耗材、有限使用器械和耐耗型器械，如器械臂無菌罩、中心立柱無菌罩、尖端蓋附件（單極彎剪）、超聲刀導線、套管密封件、無刃透明閉孔器、一次性無菌手術衣、一次性無菌敷料包、MARYLAND雙極鑷、單極手術彎剪、大號持針鉗、永久電鉤、CADIERE鑷、Harmonic ACE手術彎剪、MEGATM持針鉗、有孔雙極鑷、遁形閉孔器、器械套管、高頻電纜（單極）、高頻電纜（雙極）等22項。

5. 根據了解被審計醫療設備制定效益審計方案，確定了內控制度（招標采購、日常管理）、經濟效益（醫療收費、醫保報銷）、科研情況等三方面審計范圍。

（三）實施審計

1. 下發審計通知書

審計組按照審計程序給各科室下發審計通知書。

2. 收集審計所必需的審計證據

與采購辦、醫工部、財務科、信息科、麻醉科、病案科等科室收集審計所必需審計證據，包括可研論證、預算批復、招投標資料、采購合同、支付憑證、入庫驗收資料、維保合同、物價收費標準、物價端手術登記情況、麻醉科端手術登記情況、信息科HIS系統數據、能源消耗等資料以及醫療設備耗材管理制度。

3. 控制測試

審計組分別對招標采購環節、日常管理進行控制測試。設備控制測試包括以下內容：①醫院的立項審批、論證及決策程序是否完備有無流于形式的情況，有無經過集體討論，有無站在醫院發展的角度，是否對核心技術發展、醫院發展大局有利和患者需求的角度考慮、有無院外專家咨詢、專家的意見有無公正性和客觀性、有沒有開展初步效益分析、是否有可行性論證（含醫療設備運行成本效益分析、物價收費）、主管機構批復和醫院決議，重點對《大型醫院設備購置申請和論證表》的合理性進行關注，設備的使用性能可否使臨床和科研的需要得到滿足，是否有利于醫院核心競爭力增強的新技術設備。②招標方式（醫療設備參數擬定）、招標文件會簽、醫療設備的開標與評標是否符合規定，重點關注有沒有根據《政府采購法》等相關規定實施，特別是在制定招標采購參數的時候，有沒有通過審核，是否向專家發出邀請，讓其論證、審核參數，確定其有無傾向性，對其他潛在招標人有無進行排斥和限制，對評標合規性進行關注，組建的評標委員會是否符合要求，有無遵循回避原則，選派的評標專家是否具有合規性和合理性。③采購合同（含經濟合同會簽）的簽訂是否合法合規，內容是否完善，合同有沒有立足于招標和中標的投標文件，合同是否將招投標文件當作組成部分，有沒有明確的違約責任和售后條款，價款支付是否符合財務管理要求，有沒有列出履約保證金或質量保證金。④驗收管理。醫療設備是否按照相關驗收標準和驗收程序驗收并辦理入賬手續，是否組建驗收小組，立足于合同明細清點設備的品牌、型號以及附屬配件等，是否完善交接簽證手續。⑤醫療設備的付款，有無根據合同約定結清貨款，是否有按照安裝進度付款，有沒有未達到付款要求便將付款時間提前的行為。

耗材控制測試包括以下內容：①是否只有經過核準的采購訂單才能發給供應商；②是否已批準采購交易正確記錄；③是否已驗收耗材均附有有效采購訂單；④對供應商檔案的變更是否均為真實和有效的；⑤采購發票所載內容與采購訂單、驗收單的內容是否相符；⑥請購單是否得到適當審批。

4. 細節測試，整理相關數據，確定效益評價指標

審計組對數據進行分類整理，并采用從物價端使用登記情況到麻醉科端使用登記情況，再到信息科HIS系統數據，三方交叉對比核實手術機器人收入情況，分析每月手術機器人收入、使用科室分布及手術臺次，對比其所使用的耗材、人工成本、水電費、折舊費、維保費、手術時間等數據，確定經濟指標包括凈收益率、投資回收期、年保本人次、設備完好率、年開機率、年能力利用。

5. 實質性分析程序，對手術機器人經濟效益進行系統分析和評價

經過計算收支結余和各項經濟指標后，最后得出C醫院2019年7月至2020年6月手術機器人增量收入1137.17萬元，手術臺次316次，結余168.61萬元，設備完好率98.8%，年開機率77.29%，年能力利用5.91小時/天，凈收益率6.39%。

6. 經濟效益預測

（1）保本量預測

假設手術機器人運行收費模式持續（電費暫不考慮），單次收入=18000元；每月分攤管理費用8.4萬元，手術臺次88次，每次管理費用954元；固定資產每月折舊36.11萬元；截至2020年6月末固定資產賬面價值（萬元）：

2600萬-36.11萬×12=2166.68萬元

每年維保費用：206萬元；

保本量=≈1875臺次（不含2019年7月至2020年6月）

綜上所述，考慮第一年實際的使用人次，在折舊期限內保本人次總共2191臺次，第2年至第6年需要達到375臺次/年。

（2）投資回收期

假設手術機器人運行收費模式持續；手術臺次不變， 麻醉科醫療收入不變；經計算投資回收期7.16年，C醫院手術機器人回收年限大于折舊年限，手術機器人總體運行緊平衡，處于微盈利狀態。

（3）經濟指標與醫療指標融合分析

① C醫院手術機器人使用科室收入占比，胸外科17.53%，婦科62.25%，泌尿科18.06%，其他科室2.17%。

②手術臺次占比，胸外科17.72%，婦科62.34%，泌尿科17.72%，其他科室2.22%。

③手術時間/臺次分析，胸外科268.91分鐘/臺次，婦科157.43分鐘/臺次，泌尿科345.82分鐘/臺次。

④收入/手術臺次，胸外科35485.46元，婦科35075.69元，泌尿科36825.57元。

⑤手術機器人手術分級分析，三級、四級手術病例數占全部手術病例數比例達到93.87%。

⑥C醫院手術機器人科研立項1項。

三、出具審計報告

1. 在獲取所有數據并分析經濟、社會效益后，審計組出具書面審計報告征求意見稿。審計組組織溝通會，一方面，探討提高手術機器人使用效率的方法，肯定了手術機器人良好的使用效率；另一方面，找出了手術機器人及耗材使用中存在的問題。

2. 收到所有相關科室書面意見后，出具正式的審計報告，并將審計報告提交醫院領導審閱，供醫院手術機器人的管理和決策參考。

四、審計結論

（一）本次審計發現

1. 前期可研論證對經濟效益分析涉及較少，更多注重社會效益。論證過程缺乏分析數據，更多的是提升整體醫療水平和科研水平，缺乏專業的醫療設備投資回收期分析。同時，醫療設備采購的可行性論證基本依賴于設備使用科室提供的資料來完成，缺乏獨立于使用科室的分析驗證結論。

2. 手術機器人使用登記情況屬于人工登記，存在漏登、誤登情況。本次審計發現麻醉科和物價部門存在人工抄寫手術機器人使用登記情況，沒有復核程序。

3. 手術機器人少量耗材缺少請購單及審批。

4. 審計中發現有個別病人總耗材計算收費大于打包收費情況。打包收費包含設備使用費和材料費的價格，材料費是隨手術的需要相應變動的價格，不可提前預知，容易造成虧損。

5. 隨設備配送的醫療耗材器械未能及時入庫，同時沒有合適的采購價入賬，耗材收入與支出不匹配，影響科室績效核算效率。

（二）針對手術機器人效益審計中發現的問題以及相關的建議

1. 加強新設備的可行性研究和成本管控。在設備采購前期，做好調研工作，結合醫院實際情況和診療特點進行多方調查比較，與其他同級醫院或近期采購設備的醫院進行溝通交流和學習，綜合采納專家或其他用戶人員的意見和建議。

2. 加強醫療耗材器械日常管理。特別是首次進入醫院的，隨設備配送的醫療耗材器械入賬管理，采購部門與耗材管理部門及時溝通，麻醉科按照醫院耗材規章制度填寫請購單和審批。

3. 多部門協同出謀劃策，從政策上加以引導，鼓勵更多外科科室開展手術機器人手術，縮短投資回收期。

4. 加強手術機器人使用登記情況信息化，有利于減少統計誤差，提高科室核算效率。

（作者單位：重慶大學附屬腫瘤醫院 審計科）