糖尿病前期　能用二甲雙胍嗎

金暉

糖尿病前期是指由正常糖代謝向糖尿病轉化的過渡階段，此階段人群的血糖值比正常者高，但沒有達到糖尿病的診斷標準，是糖尿病預防的重點對象。糖尿病前期包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT），以及兩者的混合狀態。目前，我國是全球糖尿病前期人數最多的國家。據估算，我國有近1.5 億糖尿病患者，糖尿病前期人群高達3.88 億，及時發現并對這部分人群進行有效管理，是預防糖尿病發生發展的關鍵。

《中國糖尿病前期臨床干預專家共識》建議，根據糖尿病前期進展為糖尿病的風險高低、個體的健康需求、經濟和醫療條件進行分層管理。較低風險者先實施生活方式干預，6 個月后未達標，或高血糖進展和（或）無法嚴格遵守健康生活方式者啟動藥物干預；較高風險者或具有健康需求（例如年齡＜ 60 歲），有經濟和醫療條件者，可考慮在生活方式干預的同時啟動藥物干預。在糖尿病前期人群中進行的藥物干預臨床試驗顯示，二甲雙胍可降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險，且長期應用的安全性證據較為充分。

二甲雙胍的降糖機制

二甲雙胍改善高血糖的主要機制為作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；作用于外周組織（肌肉、脂肪），提高胰島素敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用，促進肌肉糖原合成，降低游離脂肪酸；作用于腸道，抑制腸壁細胞攝取葡萄糖，促進葡萄糖向腸道排泄，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平。

除了無法持之以恒地進行生活方式干預，超重、胰島素分泌減少和（或）胰島素抵抗、肝臟脂肪含量升高等因素，也會造成相當比例的糖尿病前期人群發展為糖尿病。多個糖尿病預防研究結果顯示，二甲雙胍能夠顯著降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險，具有長期的有效性和良好的成本效益。美國糖尿病學會（ADA）頒布了《2023 年糖尿病診療標準》，其中推薦，糖尿病前期成年人應考慮使用二甲雙胍預防2 型糖尿病，尤其是年齡在25～59 歲、身體質量指數（BMI）≥ 35、空腹血糖≥ 6.1 毫摩爾/ 升、糖化血紅蛋白≥ 6.0% 的成年人及既往有妊娠期糖尿病的女性。

使用劑量及注意事項

二甲雙胍目前主要包括單一成分的二甲雙胍普通片、二甲雙胍緩釋片或膠囊、二甲雙胍腸溶片或膠囊。此外，還有二甲雙胍與其他口服降糖藥組成的復方制劑。不同劑型的二甲雙胍，主要區別在于給藥后溶出和釋放方式不同，相同劑量的制劑之間降糖療效并無差異。

二甲雙胍可在進餐時服用或餐后立即服用，劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。考慮到藥物的療效和患者的依從性，可采用簡化的劑量調整方案，如起始500 毫克/ 次、每日2 次，若無明顯胃腸道不良反應，逐步增加至500 毫克/ 次、每日3 次或1000 毫克/ 次、每日2 次（或最大耐受劑量）。從二甲雙胍普通片轉換為緩釋片時，推薦相同劑量轉換。在500 ～ 2000 毫克/天的劑量范圍內，二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 毫克/ 天，最佳有效劑量為2000 毫克/ 天。成年人普通片可用的最大劑量為2550 毫克/ 天，緩釋劑型推薦最大劑量為2000 毫克/ 天。

二甲雙胍的禁忌證包括：嚴重的腎功能不全；可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴重感染、休克等；可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化），例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死和休克；嚴重感染和外傷、外科大手術，臨床有低血壓和缺氧等；對該藥任何成分過敏者；任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。

二甲雙胍最常見的不良反應是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，多發生于治療早期。隨著治療時間的延長，大多數患者可以自行緩解。從小劑量開始，逐漸增加劑量或者改用緩釋制劑，可提高胃腸道耐受性。

聯合生活方式干預效果更好

近期發表在《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》子刊上的中國糖尿病預防研究表明，相比單獨的生活方式干預，使用二甲雙胍聯合生活方式干預，能更有效地延緩中國成年人糖尿病前期進展為糖尿病，且能帶來多重獲益，安全性良好。對糖尿病前期患者應以生活方式干預為基石，并使其貫穿糖尿病前期臨床干預的整個過程。

糖尿病前期人群需要進行醫學營養干預，制定合理平衡膳食，每日攝入能量應符合體重管理目標，每日所需能量中45% ～ 60% 來自碳水化合物，25% ～ 35% 來自脂肪，15% ～ 20% 來自蛋白質，平衡營養，均勻分配每日飲食。醫學營養干預目標為通過營養治療達到并維持理想的血糖水平，包括控制血脂異常和高血壓等，提供均衡營養的膳食。

糖尿病前期人群的運動干預目標是使超重或肥胖者身體質量指數達到或接近24，或體重至少下降7%，并使體重長期維持在健康水平；中等強度至劇烈強度的體育運動至少保持在150分鐘/ 周。推薦有氧和抗阻運動的聯合運動干預，多樣的運動形式有利于增強患者運動依從性。有經濟條件或健康需求者可選擇健康管理機構、俱樂部、小組管理，或家庭互助等多種形式，提高生活方式干預效果。