學校心理輔導中基于認知行為療法的個案概念化示例

楊月新

摘要：個案概念化有助于心理教師在心理輔導的過程中較為準確地共情到來訪學生，對來訪學生的問題做出較為正確的評估，了解來訪學生最核心的議題，從而選擇合適的工作切入點，提高心理輔導的效率。闡述了個案概念化的定義、功能、方法與步驟，通過對一例學生個案概念化過程的展示，詳細呈現了個案概念化在心理輔導中的應用，以期促進學校心理輔導效果和效率的提高。

關鍵詞：個案概念化；認知行為療法；高中學生

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2023）26-0048-04

一、個案概念化

（一）個案概念化及其功能

個案概念化指心理咨詢師以特定的心理咨詢理論為基礎，對來訪者的問題進行分析和假設，為心理咨詢提供一個基本的框架和思路，并據此形成具體的咨詢計劃。鐘志農對此做了形象的描述，他認為概念化就是一個去偽存真、去粗取精、由表及里、披沙揀金的過程。

對于學校心理輔導而言，首先，個案概念化有助于心理教師在心理輔導的過程中較為準確地共情到來訪學生，從而和來訪學生建立良好的輔導關系，提高來訪學生繼續來訪的動力；其次，有助于心理教師在來訪學生的諸多訴求中抽絲剝繭，對來訪學生的問題做出較為全面的評估，從而采用有效的技術幫助來訪學生；再次，有助于心理教師把握合適的節奏，心理教師經常會面臨來訪學生很難完成布置的任務等阻抗，通過個案概念化，心理教師會了解來訪學生難以完成任務的原因，從而順利推進心理輔導；最后，有助于心理教師了解來訪學生最核心的議題，從而選擇合適的工作切入點，提高心理輔導的效率。

（二）個案概念化的方法及步驟

個案概念化的過程是動態的，隨著來訪者和心理咨詢師的互動不斷修改和完善。具體可以分為三個步驟：第一步，盡可能全面地收集來訪者的基本資料及其主訴的問題，從而大致確認來訪者最為困擾的問題，如來訪者前來咨詢的原因、近期最為困擾的問題、來訪者成長中的重大事件、性格特征、生活環境、人際關系、其他社會支持系統等。第二步，對收集的信息進行分類，并在此基礎上形成個案的基本假設。分類的方式會因為心理咨詢師的流派不同而有所不同。形成基本假設后，心理咨詢師仍要繼續收集更多的資料，在此基礎上支持或修改假設，思考這些困惑如何影響來訪者的認知、情緒和行為，以及它們對于來訪者的意義是什么。第三步，在充分的信息收集和溝通后，以某種心理咨詢的理論為背景，嘗試對來訪者的問題進行整合，并對來訪者進行解釋，在協商一致的前提下確定咨詢目標并制定具體的咨詢計劃。本文的個案概念化以認知行為療法為背景展開。

二、個案應用

（一）個案基本信息

小天（化名），男，高中，有一個比自己小4歲的妹妹，無重大器質性病變及家族精神類疾病。小天整個小學階段均在某大城市度過，父母在該城市做生意，且生意比較成功，家庭條件較為優越。后生意失敗回老家，家庭狀況一落千丈。但在父母的努力下，生意又有了起色，家庭生活也步入正軌。

（二）個案主訴

最近情緒很不穩定，還有過兩次自殺未遂經歷，兩次均被父親阻止，現在沒有自殺的念頭了，因為發現自己還有很多事沒有做。但仍然經常和家長、老師及同學起沖突，感覺明明不是自己的問題，為什么大家都不理解自己。在學習方面，知道自己要好好學習，但就是忍不住想玩，每次玩以后都特別焦慮和自責，上課也無法專心學習。平時生活中總是為各種事情擔憂，深感不安，實在不想再這樣下去了，希望能夠通過心理輔導緩解自身的問題，實現自己的夢想——考上國防科技大學。

（三）對信息的進一步收集

在第一次溝通中，征得小天同意的前提下，我盡可能多地收集了小天的相關資料并對其主訴問題進行了記錄，通過詢問小天選擇現在來輔導的原因、在小天的成長過程中發生了哪些比較重大的生活事件及對他而言很重要的人際關系等問題，大概確定了小天目前比較突出的問題。在第一次溝通結束后，我對收集的相關信息進行了歸類，通過SOAP個案記錄表將所有信息劃分為不同的組群（見表1），提出假設：因為小天父親的生意失敗導致了小天的不安、對他人及社會的不信任，又沒有得到及時的安撫，導致情緒一直累積，直到影響日常生活和學習。在第二次溝通中，我繼續收集新的信息，發現了一個新的重大信息：父親經商失敗后生了一場重病，因此部分假設被推翻，小天經歷了雙重打擊，所以除了不安和對他人的不信任，內心還有很強烈的不安全感和責任感。也有一部分假設得到了進一步的支持，比如因為長期的情緒積壓導致的人際關系問題。第二次溝通結束后，我根據新的信息修改并完善了假設，在認知行為理論模型的引導下思考這些假設對小天的意義是什么，又是如何影響小天的。在第三次溝通中，我以認知行為療法為依據解釋了小天面臨的困境，得到了小天的認可。

（四）認知行為療法對個案的概念化分析

認知行為療法（CBT）的核心理念是：一個人問題的根源在于其認知，認知是反應產生的原因，情境只是誘發事件。所以我們可以通過改變來訪者對自己、對他人及對事件的看法，減輕或消除其不良的情緒和行為。

1.來訪學生的認知圖式

第一，夸大危險。小天原本有一個優越幸福的家庭環境，父親生意失敗后小天見識了太多的人情冷暖，逐漸對這個世界和他人充滿了不信任，父親的重病則讓整個家庭的狀況雪上加霜，同時也讓小天有了極強的危機意識。開始擔心生活中的方方面面，害怕任何微小的失控。

第二，過高的不適當的責任感。小天覺得自己對很多事情都有責任，如果帶同學打游戲就有責任帶他們贏得游戲，爸爸出差就必須照顧好媽媽和妹妹，看到不公平的事情總是忍不住怒氣沖天。這種過高的責任感讓小天時刻處在緊張、焦慮狀態中，充滿內疚、罪惡感，同時也滋生不滿的情緒。

第三，萬事要求確定。小天希望生活中的所有事都在自己的控制之中，不希望發生任何意外，因為覺得自己承受不起任何意外了。不僅包括別人的行為，也包括自己的思想，但感覺自己的思想經常不受控制，這種不受控制的感覺給小天帶來很大的不確定性。這種不確定性給他帶來了強烈的不安全感，覺得災難隨時可能降臨。

2.來訪學生的自動思維

第一，主觀臆想。主要表現為，同學的一個眼神或動作就會讓小天想到很多，尤其是“同學看不起他，不愿意和他玩”的想法出現的頻率很高，但是小天從來沒有去跟同學確認過。

第二，應該句式。小天在頭腦中對身邊的人都設立了相應的標準，這種標準通過“應該”表現出來，如同學應該成熟一點，老師應該主動關心學生，爸媽應該看出自己情緒不好等。如果對方沒有達到自己的標準，小天就會很憤怒，覺得自己受到了冒犯。

第三，非此即彼的絕對思想。小天通常把自己考試考得好的原因歸結為別人都退步了、自己僥幸等，而一旦某一門考得差，就認為自己一無是處，進而覺得自己沒有希望了，以后也不可能承擔起家庭的重任。

3.來訪學生的核心信念

小天的核心信念和早年的成長經歷密切相關，主要包括：世界是不公平的、我注定孤獨、他人不值得信任。這種核心信念深植于小天內心，并在小天的生活中發揮著重要的作用，也是小天焦慮、情緒不穩定的主要來源。

（五）個案概念化示例

根據來訪者狀態和心理咨詢師的理論背景及經驗水平的不同，完成個案概念化過程的長短也不一。在小天的個案中，我基于認知行為療法，用兩次輔導完成了小天個案概念化的工作。需要強調的是，個案概念化的過程同時也是對來訪學生進行心理教育的過程，在這個過程中，來訪學生明白了心理輔導有效的基本原理，從而更加積極主動地參與輔導的過程。認知行為療法在小天個案概念化的具體應用主要包括以下三個方面（見圖1）：

第一，認知和行為的橫斷分析。我需要在小天當前的諸多問題中準確搜集功能不良的思維、情緒及行為相關資料，通過和小天的溝通發現他的主要困擾集中在人際關系上。

第二，認知和行為的縱向分析。即小天個人是如何看待自己、看待他人和看待世界的，這也被稱為小天的核心信念。為了匹配功能不良的核心信念，小天又發展出了哪些中間信念，并采用哪些補償性的行為策略，包括過度去做的事及回避去做的事。從小天經常出現且對自身影響最大的自動化思維出發，挖掘其對自己的核心信念是“我必定孤獨”，對他人的核心信念是“這個世界是不公平的”“他人是不值得信任的”。在不同的具體情境中，小天的核心信念不斷被激活，并產生了“我必須完全控制自己的生活、我做人很失敗、別人都不喜歡我”等中間信念，為了避免信念被反復觸動而造成的心理沖突，小天又發展出了很多策略，如“疏遠同學和家人，拒絕進行深層次的溝通，以免過于依賴”。

第三，思考核心信念是如何產生并維持的，可以通過早期經歷和行為模式來探索。通過溝通發現，小天在小學高年級經歷的父親生意失敗并生重病事件對小天的核心信念影響很大，并在現實生活中不斷被強化。

在此基礎上，我和小天共同確定了接下來的心理輔導目標：（1）通過自動思維記錄表、蘇格拉底提問等技術覺察和識別自動思維的存在，為小天的改變提供持續的動力。（2）小天通過寫信或直接對話的方式和父親就自己這幾年的心理困擾進行深入的溝通，發現積極資源，適當降低過高的責任感和不安全感。（3）通過解釋人際交往原則，尋找適合小天的人際交往模式并進行訓練，改善人際關系現狀，使小天感受到自己是值得被愛的，在人際關系中是可以做自己的，是被看見、被理解、被尊重的，以此矯正中間信念。（4）通過傳記分析、自我對話等技術重構小天的成長經驗，修正目前的核心信念。（5）積極探索小天擁有的資源，建立新的正向核心信念，并在未來的學習和生活中不斷踐行。

三、總結與反思

在小天的個案中，小天的初始訴求是穩定情緒、緩和人際關系，如果不進行個案的概念化，或許很難讓小天意識到自己真正的核心問題所在，從而難以真正解決問題。即便通過收集、梳理信息和溝通對個案進行了概念化，幫助小天看到不同問題之間是如何相互關聯的，但在以后的輔導過程中，小天仍有可能出現更多的議題，我需要繼續對個案概念化進行不斷的再確定或修改，一直到心理輔導的結束。

參考文獻

[1]胡艷萍，崔麗霞. 案例概念化在臨床上的應用[J]. 心理科學進展，2010，18（2）：322-330.

[2]鐘志農. 從來訪者的“信息轟炸”中走向“個案概念化”——解析《我是一棵無人知道的小草》輔導個案[J]. 中小學心理健康教育，2021（24）：41-55.

[3]貝克. 認知療法：基礎與應用[M]. 張怡，孫凌，王辰怡，譯. 北京：中國輕工業出版社，2013.

編輯/張國憲 終校/石 雪