全腹腔鏡根治性全胃切除術后食管空腸Overlap法吻合與型吻合的近期療效對比

張苗尊，虞偉明

近年來，胃癌已成為我國最常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率均居所有惡性腫瘤的前列[1]。隨著腹腔鏡技術水平的提高及腹腔鏡器械的發展，全腹腔鏡胃癌根治術在臨床上應用越來越廣泛。與經典開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有手術暴露視野優越、腹部切口小、術后恢復快速等優勢，且與開放手術相比，在圍手術期并發癥以及腫瘤根治性方面沒有顯著性差異[2-4]。但腹腔鏡全胃切除術后消化道重建方式的選擇仍存在較大爭議。目前絕大部分全胃切除術后采用食管空腸Roux-en-Y吻合術；Overlap法食管空腸吻合是應用比較廣泛的重建方法，但操作有一定的難度，學習曲線相對較長型吻合是近幾年新開展的食管空腸Roux-en-Y 吻合方式，采用吻合前不離斷食管，吻合時作牽拉、同時關閉共同開口及離斷食管空腸，目前國內外已有多個中心報道[5-6]。本研究回顧性分析110 例行全腹腔鏡全胃切除術胃癌患者的臨床病理資料，探討型吻合和Overlap法吻合在食管空腸吻合中的應用情況及近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究。收集2017年12 月至2022 年6 月寧波市醫療中心李惠利醫院胃腸外科開展的全腹腔鏡下食管空腸型吻合手術56 例（型吻合組），并納入同一團隊同期開展的全腹腔鏡下食管空腸Overlap 法吻合54 例作對照組（Overlap 吻合組）。納入標準：（1）術前經胃鏡及病理活檢證實為胃腺癌，腫瘤位置適合行全胃切除術；（2）術前經CT 等影像學檢查尚未發現肝、肺、腹腔等遠處轉移征象；（3）術中冰凍病理切緣陰性，術后病理診斷分期為T1 ～4aN0 ～3M0；（4）無精神疾病及認知功能障礙；（5）臨床病理資料完整。排除標準：（1）腫瘤遠處轉移或侵犯周圍臟器；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并嚴重慢性基礎疾??；（4）術前預計腹腔鏡探查中轉開腹或變換手術方式；（5）臨床病理資料不完整。兩組年齡、性別、體質量指數（BMI）差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。但兩組腫瘤位差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。本研究經寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會審批（KY2023SL091-01）。所有患者術前均獲知情同意及簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法 患者采用“美人魚”體位（撤去左側腿板，患者雙腿固定于右側腿板），主刀及扶鏡手位于患者左側，一助位于患者右側。常規“V”字型5 孔法布局Trocar，臍下1 cm 作觀察孔。兩組均由同一團隊完成手術，并完成D2 淋巴結清掃。重建方式：（1）Overlap 吻合組。游離腹腔段食管5 ～10 cm，直線切割閉合器離斷食管，距離Treitz 20 ～30 cm 離斷空腸，上提至食管斷端左側以直線切割閉合器作側側吻合，3-0 倒刺線關閉共同開口。（2）型吻合組。同法游離食道下端，束帶結扎固定食管胃結合部作牽引，食管下端右側電凝鉤切開一小切口，距離Treitz 20～30 cm檢查空腸系膜，標記擬離斷空腸位置，腹腔鏡下離斷空腸系膜血管，以電凝鉤在空腸對系膜緣空腸開一小口，上提至食道右側與食管以直線切割閉合器行食管空腸側側吻合，再以切割閉合器離斷食管和空腸并關閉共同開口。兩組均在距離食管空腸吻合口遠端45 ～55 cm 與近端空腸腔鏡下行側側吻合，并關閉系膜裂孔和petersen 間隙。

1.3 觀察指標（1）基線資料：包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、腫瘤位置（賁門胃底、胃體中上部）；（2）手術及圍手術期情況：包括手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后病理情況（腫瘤大小、病理分型及病理分期）、進食流質時間；（3）術后近期并發癥情況：包括出血、吻合口漏、吻合口狹窄、肺部感染等情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 兩組患者均成功施行全腹腔鏡全胃切除術及腔內消化道重建。兩組術中出血量、腫瘤大小、腫瘤分化、病理分期、進食流質時間及術后住院天數差異均無統計學意義（均P ＞0.05），兩組手術時間差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期情況的比較

2.2 術后近期并發癥情況 Overlap吻合組術后11例發生近期并發癥，包括出血2 例、吻合口漏1 例、吻合口狹窄1 例、肺部感染5 例、腹腔感染2 例；型吻合組術后10 例發生近期并發癥，包括出血1 例、吻合口漏2 例、肺部感染4 例、腹腔感染2 例、切口感染1 例。其中1 例出血患者行急診剖腹探查止血，1 例吻合口狹窄患者內鏡下擴張吻合口后緩解，其余并發癥均經對癥處理等保守治療后痊愈出院，均無圍術期死亡。兩組術后近期并發癥差異無統計學意義（=0.112，P ＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術相較于傳統開放手術，具有創傷小、恢復快、疼痛減輕、術后并發癥少及切口美觀等優勢。近年來，國內外多個前瞻性多中心隨機對照研究證實，全腹腔鏡消化道重建和傳統開放手術相比近、遠期療效沒有明顯差異[3-4，7]。目前全腹腔鏡全胃切除術后消化道重建主要采用Roux-en-Y 食管空腸吻合術，常用包括管狀吻合法和直線型吻合法，其中直線型吻合法常為Overlap吻合法、功能性食管空腸端端吻合法（FEEA）及型吻合法。

Overlap 吻合法最早由Inaba 等[8]首次提出。傳統的Roux-en-Y 食管空腸吻合，理論上被認為是逆蠕動吻合，可能破壞胃腸道連續性，導致生理障礙和吻合口的張力過大。Overlap 吻合法的提出實現了順蠕動吻合，可明顯降低吻合口張力及降低反流性食管炎的發生率，并且為手工縫合關閉共同開口預留了足夠的操作空間。但關閉共同開口時需要主刀有足夠的手術經驗和熟練的腔鏡下手工縫合技術，對團隊配合要求較高，而且有食管空腸吻合口回縮入胸腔的風險。

吻合口相關并發癥和感染是全胃切除術后影響近期療效的主要問題。Yang 等[10]研究顯示，與Overlap 法吻合相比FEEA 的長期并發癥發生率較高，但沒有統計學上的差異（12.7% vs 7.8%，P ＞0.05），Liu等[11]研究顯示，全腹腔鏡吻合口相關并發癥（吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血）的發生率分別為1.0%、0、1.9%，腹腔感染發生率為4.8%，與本研究結果相符。

既往研究顯示，腹腔鏡下不同的消化道重建方式學習曲線是不一樣的，至少要有60 ～90 例的手術經驗才能系統掌握一種重建方法[12]。本研究中，型吻合組的手術時間明顯短于Overlap 吻合組（P ＜0.05），而D2 淋巴結清掃、游離部分食管等過程的操作時間是沒有明顯差異的，故吻合耗費的時間是影響手術總時長的主要因素。Wang 等[13]的研究在手術時間方面的結果與本研究一致，FEEA法吻合和側側吻合（Overlap 法吻合）相比，FEEA 吻合組的手術時間明顯短于側側吻合組（[205.6±39.2）min vs（237.3±23.2）min，P ＜0.05]。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 張尊苗：實驗操作、論文撰寫、數據整理、統計學分析；虞偉明：研究指導、論文修改、經費支持