重復經顱磁刺激聯合節律性運動訓練對腦卒中偏癱下肢痙攣患者下肢功能的療效分析

朱艷艷，邵蒙蒙，孫妙璇，張忠凱，馬琴琴，林玲

腦卒中是全球范圍內的一種常見疾病，具有高發病率、高復發率和高致殘率[1]。腦卒中幸存者中肌痙攣發生率高達65%，是卒中后致殘的主要原因，降低了患者的生活質量[2]。臨床對肌痙攣治療方法包括：藥物治療（部分患者不能耐受藥物不良反應），物理治療（對依從性要求高，且療效緩慢、欠佳），外科手術（治療創傷大）。重復經顱磁刺激（rTMS）為非侵入性神經調控技術，以不同的磁場變化對大腦皮質產生感應電流，調節神經中樞進行興奮，調控腦神經網絡，改善腦卒中后肢體肌張力[3]。節律性運動訓練為一種既規律又具有節奏的運動訓練方式，通過節律性功能鍛煉調節神經反射各環路上神經單元興奮性以緩解肌肉痙攣，改善肢體功能[4]。本研究觀察rTMS 低頻模式抑制非受累側運動皮質聯合節律性運動訓練對腦卒中偏癱下肢痙攣患者下肢功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用平行設計法，選取2021年3 月至2022 年8 月溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科收治的腦卒中偏癱下肢痙攣患者80 例，根據隨機數字表法分為對照組（20 例）、觀察組（26例）及聯合組（34 例）。3 組患者一般資料具有可比性（均P ＞0.05），見表1。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院臨床研究專業倫理委員會審批通過。納入標準：（1）符合中國腦癱多學科協作聯盟中對腦卒中偏癱的診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI確診；（2）年齡≤70 歲；（3）首次發病，病程1 ～12 個月；（4）意識清醒，生命體征平穩，查體配合；（5）踝關節改良Ashworth（MAS）評分≥1+級；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有下肢肌肉骨骼系統疾病，如踝關節骨折、膝關節炎、關節攣縮畸形等；（2）頭、頸、胸部金屬內置物者（顱內支架植入、心臟起搏器、耳內助聽器、金屬假牙等）；（3）合并有嚴重心、肝、腎、血液系統疾病和內分泌系統等嚴重原發性疾病；（4）合并有其他神經系統疾病或損害，如帕金森病、癲癇、外周神經病變等；（5）嚴重失語、認知功能障礙等影響醫患交流；（6）無法配合治療者。脫落標準：（1）治療期間出現嚴重病情變化，無法繼續治療；（2）依從性差；（3）治療期間再發腦梗死或出血。

表1 3 組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組予節律性運動訓練，觀察組予rTMS治療，聯合組予rTMS聯合節律性運動訓練。

常規康復治療：（1）物理因子相關療法，痙攣儀器治療、神經肌肉電刺激及普通針刺療法等。（2）肢體相關功能訓練，Bobath技術，PNF技術，神經肌肉關節促進法神經松動術，平衡功能、軀干控制訓練以及神經促通技術等。40min/次，1 次/d，5d/周，治療3 周。

節律性運動訓練：主要采用主動運動訓練-被動運動訓練-輔助主動訓練。主動運動訓練采用閉鏈運動（肢體遠端固定而近端關節活動的運動），在矢狀面、額狀面用不同硬度球支撐踝關節，進行循序漸進腿部負重靜力訓練，不斷減輕支撐力量。被動運動訓練：在康復治療師輔助下進行下肢各關節被動活動，包括牽伸運動。輔助主動訓練：在患者主動運動訓練時康復治療師做相應的輔助增加主動運動。30 min/次，1 次/d，5 次/周。

rTMS 治療：采用YRD CCY-Ⅰ型磁刺激儀（依瑞德醫療設備新技術有限公司），配圓形線圈，脈沖磁場峰值強度為3T，刺激頻率為1 Hz，強度90%RMT，1 200 個脈沖，刺激部位為健側腦初級運動皮質區（M1 區）。20 min/次，1 次/d，5 d/周，治療3 周。

1.3 檢測指標（1）痙攣情況：于治療前、治療3 周后采用MAS 評分量表[6]評估患者痙攣情況，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，賦分值為1 ～6 分。（2）平衡能力及生活能力：于治療前、治療3 周后采用Berg平衡量表（BBS）評分[7]和改良Barthel 指數（MBI）[8]評估患者平衡能力及生活能力。BBS 量表涵蓋14項內容，總分為0 ～56 分。MBI：包括10 項條目，總分在0 ～100 分。（3）神經功能、中樞運動傳導時間（CMCT）：于治療前、治療3 周后采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[8]和皮質潛伏期（MEP）評估患者神經功能、中樞運動傳導時間。NIHSS評分包括11 項條目，總分值為0 ～45 分。MEP：采用YRD CCY-Ⅰ型磁刺激儀（依瑞德醫療設備新技術有限公司），配圓形線圈，讓患者患側下肢保持放松，在患側M1 區予170%MT磁刺激，在脛骨前肌測量皮質潛伏期，記錄5 條波形較好的潛伏期數值，取平均值。于患側腰4 神經根為刺激點依次進行單次170%MT 磁刺激，在脛骨前肌測量脊髓的潛伏期為外周傳導時間，記錄5 條波形較好的潛伏期數值，取平均值[9]。兩潛伏期的差值即為CMCT 值。（4）下肢功能：于治療前、治療3 周后采用下肢Fugl-Meyer運動功能（FMA）評分[6]評估患者下肢功能，該量表包含了17 個評定項目，總分34 分。（5）臨床療效標準：顯效，FMA 評分水平升高70%以上，下肢痙攣情況得到顯著改善，臨床相關指標水基本趨于正常范圍；有效，FMA 評分水平升高30%～70%，患者下肢痙攣情況得到有效改善，相關指標水平得到一定程度改善，臨床癥狀有效緩解；無效：FMA評分水平升高在30%以下，相關指標水平及整體狀況均未得到減輕、改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%[10]。由指定的同一名醫師和同一名治療師評定。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。應用Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量數據是否符合正態分布，符合正態分布采用均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料用比較采用2檢驗；等級資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組下肢痙攣情況比較 治療前，3 組MAS 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，聯合組MAS評分低于觀察組和對照組，觀察組低于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 3 組下肢MAS 評分比較分

2.2 3 組平衡能力及生活能力比較 治療前，兩組BBS、MBI評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，聯合組BBS、MBI 評分水平高于觀察組和對照組，觀察組高于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 3 組平衡能力及生活能力比較分

2.3 3 組神經功能、CMCT 比較 治療前，兩組NIHSS評分、CMCT差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，聯合組NIHSS 評分、CMCT 低于觀察組和對照組，觀察組低于對照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 3 組神經功能、中樞運動傳導時間比較

2.4 3 組下肢功能比較 治療前，兩組下肢FMA評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，聯合組FMA評分高于觀察組和對照組，觀察組高于對照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 3 組下肢FMA 評分比較分

2.5 3 組臨床療效比較 聯合組總有效率高于觀察組和對照組（H=2.673，P ＜0.05），見表6。

表6 3 組臨床療效比較例

3 討論

痙攣性偏癱為腦卒中后較為常見的后遺癥之一，該癥狀的發生是由于大腦上運動神經元及皮質運動區的傳導通路遭受損害，無法對運動神經元進行抑制，疾病嚴重時會造成下肢痙攣，導致異常運動模式，出現關節攣縮、活動受限、姿勢維持困難及偏癱步態等，影響患者的生存質量并帶來沉重的經濟負擔[9]。rTMS 技術及節律性運動訓練是近年來腦卒中后痙攣的新型治療措施，兩種技術聯用的協同效應值得關注。

研究指出，rTMS 能調節患者大腦皮質興奮性，改善半球平衡，使腦功能加速恢復，減輕下肢痙攣程度，加速患者康復[11]。節律性運動訓練對患者肢體恢復具有針對性，通過負重訓練能更好鍛煉到患者肢體功能，緩解痙攣程度。本研究結果顯示，rTMS、節律性運動訓練聯合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者MAS 評分水平降低。這表明該聯合方案能夠顯著改善下肢痙攣情況。研究指出，rTMS 通過調控腦神經網絡，恢復上運動神經元活性，提升下肢關節及肌肉興奮程度，改善運動傳導通路，修復中樞神經系統[12]，改善神經功能。節律性運動訓練能改善患者新陳代謝，通過反復訓練抑制中樞控制運動，恢復肌張力，加速患者疾病恢復，改善神經功能。本研究結果顯示，rTMS、節律性運動訓練聯合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者BBS評分、MBI評分水平均升高，NIHSS 評分、CMCT 降低。這表明該聯合方案能恢復患者自身平衡能力，改善神經功能，降低中樞運動傳導時間，改善生活質量。rTMS 在對腦卒中偏癱下肢痙攣患者進行刺激治療后，調控大腦雙側半球平衡，使鏡像神經元能發揮自身作用，引導患者進行下肢活動，改善下肢功能。節律性運動訓練能改善患者肢體微循環，強化下肢功能。本研究結果顯示，rTMS、節律性運動訓練聯合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者FMA 評分水平升高。這表明聯合方案能夠改善患者下肢功能。

綜上所述，rTMS、節律性運動訓練聯合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者下肢功能顯著提升，改善神經功能，降低CMCT，痙攣程度、平衡能力及生活質量均得到顯著好轉和提升，具有較高的臨床推廣價值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 朱艷艷：論文撰寫；朱艷艷、邵蒙蒙、孫妙璇：數據整理；張忠凱：統計學分析；馬琴琴、林玲：工作支持