超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯與切口持續鎮痛對正中開腹術后早期恢復質量影響的比較

付鴻林，張雪薇，胡靜娜，蔡暢

開腹手術特別是上腹部開放手術，術后患者常出現數日難以忍受的中重度疼痛[1-2]。開腹手術中手術牽拉、電刀切割、術后放置引流管等各種刺激，會引起內臟、手術切口、腹膜及局部組織缺血水腫，各類信號傳導通路開放，炎癥因子大量釋放，刺激末梢神經而誘發劇烈疼痛[3]。區域阻滯技術因不良反應小，效果確切，越來越受醫務人員青睞。皮下切口鎮痛屬于局部麻醉鎮痛技術，通過預埋帶有側孔的管道向手術切口持續滲透給藥產生局部麻醉鎮痛效果[4]。腹橫肌平面阻滯（TAP）屬于筋膜平面阻滯技術，為前側腹壁提供有效鎮痛[5]。本研究旨在比較超聲引導下連續TAP 與切口持續鎮痛對正中開腹術后早期恢復質量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年3—12 月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的擇期行全身麻醉正中開腹手術患者60 例，納入標準：（1）行正中開腹手術患者，包括胰十二指腸切除術、剖腹探查術及其他需開腹手術的腹腔腫瘤切除術；（2）性別不限，年齡25 ～75歲；（3）體質量指數（BMI）18 ～30 kg/m2；（4）ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）心功能III 級以上者；（2）肺功能儲備差，活動耐量差者；（3）肝腎功能失代償，血流動力學不穩定者；（4）有精神類疾病不能配合者；（5）有長期服用抗凝藥物史，凝血功能異常者；（6）有區域阻滯及相關藥物禁忌者。本研究患者或家屬簽署知情同意書，研究經寧波市醫療中心李惠利醫院倫理委員會審批通過（KY2022PJ077）。

采用隨機數字表法將60 例患者分為連續腹橫肌平面阻滯組（TAP 組）及切口持續鎮痛組（C 組），每組各30 例。治療過程中1 例患者腫瘤腹腔轉移（TAP 組），1 例患者急診手術血流動力學不穩定（C組），均予剔除。實際納入58 例患者，每組各29 例。TAP組男14 例，女15 例；年齡（57.1±6.1）歲；BMI為（25.0±2.0）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級15例。C 組男15 例，女14 例；年齡（58.3±6.4）歲；BMI 為（25.5±1.6）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級14例。兩組性別、年齡、BMI 及ASA 分級差異均無統計學意義（均P ＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放外周靜脈通路，連接心電監護儀（型號：CARESCAPE Monitor B560），常規監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、體溫及腦電雙頻指數（BIS）。所有患者均于麻醉前局部麻醉下行動靜脈穿刺置管，檢測有創動脈血壓。麻醉誘導：咪達唑侖2 mg、依托咪酯0.25 mg/kg、舒芬太尼0.3g/kg 及羅庫溴銨0.6 mg/kg，待患者自主呼吸消失后予面罩加壓控制通氣3 min，之后采用可視喉鏡經口快速氣管插管。確認導管在氣管內，固定導管連接麻醉機行機械通氣，采用保護性肺通氣策略，潮氣量（VT）6 ～8 ml/kg，呼吸頻率（RR）14 ～16 次/min，氧流量1.8 L/min，吸入氧濃度（FIO2）＜60%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。麻醉維持：持續吸入2%七氟烷，持續泵注瑞芬太0.1 ～2g·kg—1·min—1，每隔30 ～50 min 推注羅庫溴銨20 mg，維持平均動脈壓（MAP）和心率（HR）波動幅度不超過基礎值的20%，BIS 值40 ～60，術中持續監測體溫。手術結束前，靜脈注射托烷司瓊2.5mg，追加舒芬太尼15 ～20g。術后72h 采用疼痛數字評分（NRS評分）評估患者疼痛程度，NRS評分≥4 分時，予帕瑞昔布40 mg 補救性鎮痛。

1.3 鎮痛方法 TAP 組在麻醉完成后手術開始前，在超聲引導下行雙側肋緣下TAP，參照文獻[6]：穿刺點周圍15 cm消毒后，鋪無菌洞巾，采用便攜式超聲診斷儀（型號：Edge），選用高頻線陣探頭，頻率5 ～10 MHz。用無菌鏡頭套包裹，將探頭放在劍突下緊貼肋緣，探頭往外側移動，同時在屏幕上找到腹白線，探頭繼續往外側移動，找到腹直肌與腹橫肌間的神經筋膜，確定好穿刺點。左手持探頭，右手持針。采用平面內技術緩慢進針，確保穿刺針在超聲影像上全程顯影，針尖顯影不充分時，注入少量藥液確定針尖位置，最后針尖到達腹直肌外側緣與腹橫肌之間的筋膜，回抽確保針尖沒有誤入血管，利用水分離技術，將0.3%羅哌卡因20 ml 逐漸向外行多點注射，使其在筋膜層間擴散形成梭形腔隙，注藥后通過穿刺針向筋膜腔隙置入帶側孔導管，導管置入深度3 cm，退出穿刺針并固定導管，對側采用相同方法放置導管。之后連接一次性使用便攜式輸注泵（產品型號：CBI+PCA）行連續TAP 鎮痛，雙側同時泵入0.3%羅哌卡因2 ml/h，持續鎮痛72 h。

C 組使用皮下切口持續浸潤鎮痛，在關腹前于皮下淺筋膜層埋置帶有多孔細管連接一次性使用術后局部麻醉鎮痛系統（產品型號：TJPS120-2-250-5)，將0.3%羅哌卡因液體經多孔導管以2 ml/h 的速度持續泵入，持續鎮痛72 h。

1.4 觀察指標（1）術后2、6、12、24、48 及72 h 靜息時和運動時（咳嗽）NRS 評分。（2）記錄兩組首次排氣時間、首次下床時間、術后住院時間及惡心嘔吐等不良反應的發生情況。（3）術后3 d 采用術后恢復質量量表（QoR-40）評分評估恢復情況。

1.5 統計方法 數據采用SPSS20.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用檢驗或者Fisher 精確檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時點靜息時和運動時（咳嗽）NRS 評分比較 與C 組比較，TAP 組術后2、6、12 及24 h靜息時和運動時（咳嗽）NRS評分顯著降低（t≥4.47，均P ＜0.05），TAP 組術后48 及72 h 咳嗽時NRS 評分顯著降低（t≥2.47，均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后不同時點靜息時和運動時（咳嗽）NRS 評分比較（ =29）分

2.2 術后恢復指標及不良反應情況 與C 組比較，TAP 組首次下床時間及術后首次排氣時間明顯縮短，補救鎮痛次數明顯減少，住院時間縮短（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況及不良反應的比較

2.3 QoR-40 評分比較 術后3 d，TAP 組QoR-40評分為（173.6±4.1）分，C組為（166.5±3.7）分，TAP組明顯高于C 組（t=6.95，P ＜0.05）。

3 討論

近年來筋膜平面阻滯技術越來越多的應用于術后鎮痛領域，常見的有豎脊肌平面阻滯（ESP）、TAP、胸腰筋膜平面阻滯及椎板平面阻滯等。雖然筋膜平面理論上是連續的大范圍分布，但因注射部位不同，藥物擴散的不確定性也會造成臨床結果的顯著差異。

TAP阻滯將局部麻醉藥注射至腹橫肌與腹內斜肌之間的筋膜層，阻滯穿行期間的T7～L1脊神經前支。TAP 阻滯的常見阻滯方法有側路法、后路法和肋緣下入路法。肋緣下路法可在患者平臥位下進行，操作簡單、方便。Guo 等[7]研究證實肋緣下入路TAP阻滯可顯著降低“奔馳切口”開腹切肝術中阿片類藥物使用量，提高鎮痛滿意度。然而Hebbard 等[8]發現單次TAP 鎮痛作用僅持續4 ～6 h。張曉琴等[9]發現通過在局部麻醉藥中加入右美托咪定可延長剖宮產術后TAP 阻滯時間7 ～10 h。雖有大量文獻報道，但單次TAP阻滯顯然無法滿足患者術后數天的鎮痛需求。故本研究TAP 組在超聲引導下行雙側肋緣下TAP 阻滯并留置導管，實現術后長時間的持續鎮痛。

2016 年美國疼痛協會發布術后疼痛治療指南，推薦切口局部浸潤鎮痛的鎮痛方法[10]。Xin 等[11]將切口鎮痛用于開腹切肝術中，取得較滿意的鎮痛效果。考慮到費用問題，本研究均采用單通道鎮痛，在關腹前皮下淺筋膜層埋置單根帶多孔導管，連接局部麻醉鎮痛系統，持續輸注0.3%的羅哌卡因2 ml/h。本研究發現，部分患者術后在PACU 就發生難以忍受的疼痛。有研究顯示不同組織層次產生不同阻滯效果，分析原因單通道切口鎮痛無法實現多個層面阻滯，部分患者無法得到滿意鎮痛。同時本研究因導管放置位置較淺，負荷劑量局麻藥可能滲到切口外，故未常規給予負荷劑量羅哌卡因，局部麻醉藥到達鎮痛所需血藥濃度時間延長，導致部分患者術后鎮痛滿意度稍差。而連續TAP 阻滯是在超聲引導下將負荷劑量的局部麻醉藥注射至腹橫肌與腹內斜肌間筋膜層并放置導管持續給藥，阻滯穿行于筋膜層的T7～L1脊神經前支，起到良好的鎮痛作用。

綜上所述，相對切口持續鎮痛，超聲引導下連續TAP可有效降低開腹術后疼痛評分，減少鎮痛需求。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突