輔助性支架釋放在顱內動脈粥樣硬化性狹窄致急性大血管閉塞血管內治療的效果分析

余丹楓，蔣烽烽，劉曉波，徐渭，陳峰，何平游，鮑翔

隨著人口老齡化的加速，急性缺血性卒中（AIS）在我國的發病率逐年上升，且致殘致死率高。顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是腦卒中的重要病因之一，我國AIS 中ICAS 的占比更是高達45.3%～51.3%[1]。ICAS 所致大血管閉塞急性缺血性腦卒中（AIS-LVO）的治療目前仍是難點，支架取栓被認為是首選治療方案[2-3]。ICAS 致AIS-LVO 的血栓負荷量往往較小，支架取栓可以快速達到血管再通的目的，但是由于殘留原位狹窄易導致血小板聚集再閉塞，單純支架取栓再通率低，球囊擴張血管成形術是必要的[4]。有學者認為減少因支架取栓導致的內膜損傷風險，減少血小板聚集導致再閉塞是手術的關鍵，推薦優先行球囊擴張[5-6]。但是由于ICAS 所致的AIS-LVO 臨床判斷困難，多數患者需要在手術過程中才能正確判斷病變性質，因此支架使用往往不可避免。有學者嘗試在狹窄處行輔助支架釋放后行造影評估病變性質，在明確為ICAS 所致AIS-LVO且無大負荷血栓的前提下，行微導管原位回收支架替代傳統支架拉栓操作，后續直接進行球囊擴張血管成形。本文通過回顧性分析45 例ICAS 致AISLVO 行急診血管內治療患者，分析輔助性支架釋放技術在ICAS致AIS-LVO 患者血管內治療中的安全性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性連續納入2018 年1 月至2022 年6 月金華市中心醫院收治的ICAS 致AISLVO行血管內治療患者45 例，其中支架取栓33 例，輔助性支架釋放12 例。本研究經金華市中心醫院醫學倫理委員會審批通過[（2022）倫審（368）號]。

納入標準：（1）急性缺血性卒中的術前頭顱CTA或術中DSA 證實為責任血管ICAS 所致大血管閉塞病變；（2）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分[7]；（3）發病前改良Rankin量表（mRS）[8]評分＜2 分；（4）患者家屬對手術方案及治療風險知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）頭部CT 或MR檢查顯示為顱內出血或大面積腦梗死；（2）合并心、腎、肝等重要臟器功能衰竭不能耐受手術。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后，采用Seldinger技術行股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，完成全腦血管造影，評估側支循環代償情況。微導管在微導絲導引下通過血管閉塞部位，到達顱內閉塞部位遠端正常血管，微導管造影確認真腔，回撤微導管行微導管造影，判斷閉塞性質、部位，血栓長度，取合適支架于狹窄閉塞段打開，行腦血管造影進一步評估閉塞段性質及血栓負荷量。輔助性支架釋放組在判斷為ICAS病變且無明顯血栓時，行微導管原位回收支架，后續行球囊擴張血管成形術。支架取栓組于閉塞段釋放支架并進行支架拉栓，根據術中情況判斷是否多次拉栓，支架取栓組在拉栓后判斷為ICAS 病變且殘留重度狹窄后，后續進行球囊擴張血管成形術。

兩組患者采用相同方式進行球囊擴張血管成形術，即術中DYNA-CT排除顱內出血，予靜脈肝素化（50 U/kg，1000U/h追加），靜脈予微泵替羅非班維持，根據測量取合適大小球囊進行球囊擴張（球囊大小以正常靶血管直徑的60%～80%為宜，擴張速度以15 ～30s一個標準大氣壓），球囊充盈形態良好后維持約1 min后緩慢釋放球囊，球囊置于原位造影，評估血管擴張情況，排除夾層及出血等情況后回撤球囊。等待30 min后再次造影，評估血管情況，若殘余狹窄≤50%且前向血流穩定視為手術成功；如果擴張效果不滿意，可以重復擴張，必要時行補救性支架置入術。

1.3 圍手術期管理（1）于術后24、72 h 復查頭顱CT 評估腦梗死范圍、有無腦出血等情況。（2）藥物使用：術中排除出血后靜脈微泵替羅非班維持，術后24 h 復查頭顱CT 無明顯腦出血，則予口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg 雙聯抗血小板治療+阿托伐他汀20 mg降脂治療，靜脈微泵替羅非班重疊使用4 h 后停用或減量。（3）術后血壓控制：術后通過鎮靜、降壓藥物等使患者血壓維持在低于基礎血壓水平。（4）外科手術治療：對于術后復查CT提示大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術，對于癥狀性腦出血患者必要時行開顱血腫清除術。

1.4 觀察指標 收集患者入院時基線資料（性別、年齡）、高危因素（包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、冠心病或腦梗死等腦缺血病史）、入院NIHSS 評分、血管再通時間、手術時間、術中血栓形成、球囊擴張次數、術后改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）[9]、術后90 d mRS 評分、術后癥狀性顱內出血、術后嚴重并發癥（癥狀性顱內出血、術后大面積腦梗死）等。

1.5 療效評估（1）血管再通評估：根據血管內治療后即刻顱內血流進行mTICI分級判斷，0 級為完全閉塞，無向前血流；1 級為血流只能滲透到遠端：2 級為血流通過病變的血管段使遠端血管床部分顯影；3 級為快速血流，遠端血管床完全顯影。規定mTICI 分級0 ～2a級為血管未有效再通，TICI分級2b～3 級血管有效再通。（2）神經功能評估：術后90 d mRS 評分評估術后中期恢復狀況（mRS 評分0 ～2 分為恢復良好）。（3）術中及術后嚴重并發癥：包括術中血栓逃逸、術后大面積腦梗死及癥狀性顱內出血等。

1.6 統計方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料比較采用檢驗或Fisher 精確檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組性別，年齡，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦缺血病史、吸煙病史占比，以及術前NIHSS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。ICAS 所致AIS-LVO 典型病例見圖1。

圖1 ICAS 所致AIS-LVO 典型病例

表1 兩組基線資料比較

2.2 手術資料 兩組血管再通時間、血栓形成、支架置入、有效血管再通差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。輔助性支架釋放組手術時間短于支架取栓組，球擴次數少于支架取栓組（均P＜0.05），見表2。

2.3 臨床效果 兩組顱內出血、大面積腦梗死、死亡及90 d mRS≤2 分患者占比，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床效果比較例（%）

3 討論

ICAS 致AIS-LVO 患者單純支架取栓的血管再通率極低，補救率高，往往需要進一步行球囊擴張血管成形術[10]。部分學者建議直接進行球囊擴張血管成形，其可減少因拉栓對血管刺激所導致的急性或亞急性血栓的形成[11-12]。但是直接球囊擴張需要在確保是ICAS致AIS-LVO 病變且閉塞段無大量血栓的前提下進行，不然將造成血栓移位、穿支閉塞、血管夾層等無可挽回的風險。因此，對于AIS-LVO 的病因判斷很關鍵。對于ICAS 致AIS-LVO 的判斷，需了解患者有無高血壓、高血脂、高血糖或冠心病等疾病史，包括有無吸煙等不良生活史，如既往有病變責任側短暫性腦缺血發作或腦梗死發作，更需要高度懷疑[13]。影像學上，MR 影像學表現為分水嶺梗死或散在的小片梗死高度提示ICAS-LVO 可能[14]。術中造影良好的側支代償、閉塞段通過困難、閉塞近端“鼠尾征”和首過效應陽性都高度提示ICAS 可能。但是仍有很多患者需要在術中支架打開造影后才能進行定性，支架打開造影有助于形態判斷病變性質、血栓負荷量等，如支架打開后有明顯的“束腰征”，提示ICAS 病變可能性大，同時較少的血栓量也可進一步證實。以往對于這類患者，仍會進行拉栓操作，但是拉栓操作可能對血管內皮和斑塊造成損傷，導致高凝狀態，術中新鮮血栓形成的風險增加，需要進行反復球囊擴張或者補救性支架植入。而ICAS 導致的LVO 病變往往血栓負荷量較少，且血栓核心與支架的貼附行較好，微導管回收支架仍能將血栓取出，因此這類患者可嘗試行輔助性支架釋放后立即進行球囊擴張。

輔助性支架釋放仍有一些局限，如當支架打開后仍然不能精準判斷，支架拉栓也是必要的。支架取栓一方面可以拉出閉塞部位的血栓，同時可以根據拉栓后造影有無殘留狹窄進行病變性質判斷；但是因為支架拉栓可能造成內膜損傷、斑塊破損，同時微導絲反復超選有夾層形成風險，重復取栓會延遲血管再通的時間。因此，對于ICAS 致AIS-LVO 的患者，不建議多次拉栓[15]。

早期、足量、足療程的抗血小板藥物使用是手術成功和神經功能預后的關鍵。使用替羅非班可降低再次閉塞的風險，提高血管再通率，且不會增加出血風險[16]。在術中判斷為ICAS 所致AIS-LVO，應在排除顱內出血后盡快靜脈推注負荷劑量＋靜脈泵入替羅非班。

本文證實了輔助性支架釋放技術可以通過減少拉栓操作對血管內皮和斑塊的損傷影響，降低術中新鮮血栓形成概率，從而減少球囊擴張的次數。同時輔助性支架釋放技術節約了支架取栓所需要的反復支架拉栓操作，使手術時間明顯縮短。

綜上，輔助性支架釋放技術是治療ICAS致AISLVO 的有效補充，其主要意義在于既可以協助判斷ICAS 病變的性質，又可以減少支架拉栓的風險。但本次入組患者較少，需要更多的患者積累去證實其實用性、有效性和安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突