氨甲環酸在難治性常染色體顯性多囊腎病并發肉眼血尿的療效分析

周美央，黃昊樂，周參新

常染色體顯性多囊腎?。ˋDPKD）是人類最常見的單基因遺傳性腎臟疾病，發病率為1/1 000 ～1/400。其主要病理特征為雙腎出現無數大小不等的液性囊泡，囊腫進行性長大，破壞腎臟的正常結構和功能，最終導致終末期腎衰竭[1-2]。囊腫增大會導致多種并發癥，包括囊腫出血、囊腫感染、腎結石等。目前臨床上尚無有效的病因治療措施，均以減少和控制并發癥為主[2]。ADPKD 伴出血是較常見的并發癥，大部分患者表現為肉眼血尿，少數表現為腹痛、囊腫內出血，一般可通過臥床休息、用止血藥物等治愈，持續1 周以上肉眼血尿不能緩解考慮為難治性ADPKD 出血。本研究回顧分析寧波大學附屬人民醫院腎內科2017 年1 月至2022 年7 月收治住院的難治性ADPKD 出血患者臨床資料，觀察氨甲環酸在難治性ADPKD 出血中的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年1 月至2022 年7 月在寧波大學附屬人民醫院腎內科收治的難治性ADPKD 出血患者370 例，其中20 例使用蛇毒血凝酶針聯合氨甲環酸針治療的為陽性治療組；另選同期收治的與此組患者年齡、血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）水平匹配的使用蛇毒血凝酶針聯合酚磺乙胺針止血治療的20 例患者為陰性對照組。所有患者院外肉眼血尿持續時間＞7 d。排除血液透析患者，心臟瓣膜置換術后、冠脈支架植入術后、深靜脈血栓等需長期服用抗凝藥物患者，以及存在泌尿系腫瘤患者。本研究經寧波大學附屬人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均絕對臥床休息，對貧血患者使用促紅細胞生成素補充，使用量在（1 ～1.8）萬U/周；對合并感染者使用敏感抗生素，沒有藥敏結果前選用水溶性抗生素聯合脂溶性抗生素，包括頭孢菌素類（二代及三代）、喹諾酮類、甲硝唑等。在止血治療上：陰性對照組給予蛇毒血凝酶針1 KU肌肉注射或靜脈注射，2 次/d；酚磺乙胺1 000 mg 靜脈滴注，2次/d。陽性治療組給予蛇毒血凝酶針1 KU 肌肉注射或靜脈注射，2 次/d。靜脈加用氨甲環酸，氨甲環酸注射液使用劑量根據腎小球濾過率（GFR）確定：GFR 41 ～60 ml/min：10 mg/kg，2 次/d；21 ～40 ml/min：10mg/kg，1 次/d；小于10ml/min：5mg/kg，1 次/d。一般以0.5 g 靜脈滴注，1 ～2 次/d。

1.3 觀察指標 收集患者院外肉眼血尿持續天數、年齡、性別、血壓、血白細胞（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、尿白細胞（Uwbc），治療前后Hb、血小板（PLT）、尿紅細胞（Urbc）、Scr、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、D 二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產物（FDP），止血時間等指標。根據CKD-EPI 公式計算估算腎小球濾過率（eGFR）。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組年齡，性別，血壓，血尿持續天數，Hb、WBC、CRP、PLT、Urbc、Uwbc、Scr、FIB、FDP、PT、APTT、D-D及eGFR等差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1 ～2。

表1 兩組基礎資料比較

2.2 兩組治療前后實驗室結果比較 陽性治療組止血時間明顯短于陰性組[（4.1±1.5）d vs（8.1±3.5）d，t=4.50，P ＜0.05 ]。兩組患者治療前后Scr、eGFR、Hb、PLT、PT、APTT、FIB 均穩定，陽性治療組治療后D-D、FDP 低于陰性治療組及治療前（均P ＜0.05），兩組Urbc 均低于治療前（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后實驗室指標比較

2.3 合并癥及不良事件 陰性治療組合并發熱12例，應用抗生素16 例，輸血7 例，轉手術行患側腎切除1 例，轉介入行患側節段性腎動脈栓塞2 例。陽性治療組合并發熱13 例，應用抗生素17 例，輸血4例，排尿困難2 例，轉手術1 例。

3 討論

外傷、腎結石、腎臟腫瘤、囊腫感染等均可導致肉眼血尿。在ADPKD 患者中，囊腫上皮細胞產生大的血管內皮生長因子會促進血管發生并導致囊腫內出血，囊腫與集合系統相通后則出現肉眼血尿[2-3]。機體對出血的反應表現為凝血系統激活，促使凝血酶形成，凝血酶作用于FIB，生成纖維蛋白，形成血栓達到止血的目的。在凝血系統激活過程中纖溶系統同時被激活，使纖維蛋白降解。持續的囊腫出血刺激繼發纖溶亢進，導致出血進一步加重，形成惡性循環[4]。

目前在針對多囊腎出血的內科治療上，主要包括蛇毒血凝酶注射液、酚磺乙胺注射液、維生素K針及垂體后葉素針等，而垂體后葉素針因副作用大，已不建議使用[2]。國外有報道氨甲環酸用于ADPKD 出血的治療，但病例數較少[5]。國內對抗纖溶藥物（氨甲環酸注射液）用于ADPKD 出血的治療鮮有報道。

本研究結果發現，陽性治療組在止血時間上明顯短于對照組（P ＜0.05），FDP 治療后顯著下降（P＜0.05），這提示加用氨甲環酸治療后，能有效抑制纖溶亢進，減少FIB 的消耗和降解。

有研究認為使用氨甲環酸后血栓事件發生率增加[6-7]，但是有另外多項隨機對照研究表明，未能確定使用氨甲環酸后血栓風險增加[8-9]。同時有薈萃分析表明，使用氨甲環酸不會增加血栓形成風險[10]。本研究中未發生血管栓塞事件，另外臨床上通常會擔心使用氨甲環酸后導致輸尿管血塊堵塞，如出現上述并發癥，可通過留置輸尿管雙J 管改善[3]，并不會影響患者的腎功能。有研究報道使用氨甲環酸后導致急性腎皮質壞死，但該研究中氨甲環酸用量均較大，達3 g/d 靜脈應用，連用數天后出現急性腎功能不全[11]。本研究根據GFR 計算給藥量，使用過程中Scr平穩，少數慢性腎臟病5 期患者出現惡心嘔吐的癥狀，也不能排除血尿素氮、Scr 等毒素高所致消化道癥狀，予對癥治療后好轉，不影響藥物使用。少數患者改善貧血、糾正腎前容量不足等因素后Scr 能有所下降，與文獻[12]報道一致。

綜上所述，對ADPKD 出血，尤其是難治性ADPKD 出血，止血治療上應常規加用抗纖溶藥物，對CKD 患者的不同分期，均安全有效。ADPKD 出血患者應及時止血，減少炎癥反應，減少輸血次數，避免通過腎切除或腎動脈栓塞，盡量保護殘腎功能，從而改善患者生活質量。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突