抗栓藥師團隊建設與全程化抗栓藥學服務模式的探索與實踐

唐筱婉，都麗萍，梅丹*，接恒博，李若涵，陳躍鑫，鄭月宏，王磊，李瑩，李玲玲

近年來，隨著人口老齡化的加劇和生活方式的改變，血栓栓塞性疾病已成為全球性的重大健康問題，是導致全球人口死亡的首位原因［1］。隨著抗栓治療的日益廣泛，其相關用藥問題也日益凸顯。由于抗栓藥物治療往往貫穿血栓栓塞性疾病患者的門診、住院及居家治療全過程，而患者對抗栓藥物治療的認識不足、依從性不佳等問題均可能導致發生血栓事件復發或出血等不良事件。因此，為血栓栓塞性疾病患者提供全程化的藥學服務尤為重要。目前，我國抗栓治療方向的臨床藥師數量仍較少，從2005 年至今，完成全國臨床藥師學員培訓的抗凝治療專業臨床藥師僅251 名［2］，相較于其他專業臨床藥師來說還存在較大缺口。因此，如何合理地建立抗栓藥師團隊也成為迫切需要思考和解決的問題。

1 3 級抗栓藥師團隊建設

依據相關法規文件中對藥學服務人員的資質要求［3］，并結合臨床工作需求，對抗栓藥師團隊各類人員的資質要求進行了劃分：資深教授應具有副主任藥師及以上專業技術職務任職資格，并具有2 年及以上抗栓藥學服務工作經驗；專科臨床藥師應具有主管藥師及以上專業技術職務任職資格，并取得國家衛生健康委抗凝治療專業臨床藥師、臨床藥師師資崗位培訓證書；多元化學員包括臨床藥師培訓學員、規范化培訓住院藥師以及專業型碩士研究生。

抗栓藥師團隊由于多元化學員的加入，優化了團隊人力資源配置，有利于開展更豐富、全程化的抗栓藥學服務，但同時也對臨床藥師綜合素養及藥學服務質量提出了更高的要求。針對不同類型的學員，結合各自培訓大綱的要求及輪轉時長，制定了詳細的專業技能及理論知識的教學培訓計劃（表1）。將實踐與教學緊密結合，旨在為團隊各級人員提供個性化的培養路徑，提高藥學服務質量。

表1 抗栓藥師團隊專業教學培訓計劃

通過學習和借鑒其他醫療機構的臨床藥師分級管理制度及相關經驗［4-6］，經過近4 年的人員培養與實踐探索，目前已形成具有該院特色的資深教授-專科臨床藥師-多元化學員的多級抗栓藥師團隊。各級藥師崗位能力要求及分工見表2。

表2 抗栓藥師團隊的崗位能力要求及分工

2 全程化抗栓藥學服務模式

全程化藥學服務是在整個醫療衛生保健過程中，在任何場所，在預防保健、藥物治療前和過程中以及愈后恢復等任何時期，圍繞提高患者生活質量這一既定目標，直接為公眾提供負責任的、與藥物相關的服務［7-8］。針對患者不同診療時期的藥學服務需求不同，該院抗栓藥師團隊可提供覆蓋患者住院期間、門診期間以及居家期間的全程化藥學服務內容（表3）。

表3 全程化抗栓藥學服務內容與目標

2.1 住院期間的抗栓藥學服務

目前，已針對該院血管外科病區的住院患者開展了住院期間的全程化抗栓藥學服務，具體服務內容包括：①入院時進行藥學問診，了解患者既往用藥史，用藥品種、廠牌、規格、劑量等詳細用藥信息，確保患者住院期間藥物治療的連貫性和有效銜接。②住院期間做到病區醫囑審核全覆蓋，避免潛在的用藥風險。③對于重點患者做好藥學監護，針對合并疾病較多的患者進行藥物重整，協助醫生優化藥物治療方案，避免發生重復用藥、相互作用等問題。④對出院患者進行個體化用藥教育，提高患者的用藥依從性和安全用藥意識。

2.2 門診期間的抗栓藥學服務

2018 年起，該院抗栓藥師團隊率先與血管外科聯合開展了醫藥聯合門診，由專科臨床藥師與臨床醫生共同出診，累計接診患者 4457 人次。2021 年初又率先開展了醫藥護聯合門診，旨在為患者提供醫、藥、護一站式的全程化診療服務。

此外，該院抗栓藥物治療管理門診作為首批開設的專科藥學門診之一，于2021 年11 月正式開診。資深教授及專科臨床藥師負責出診，培訓學員負責出診前的資料準備、預約患者的資料整理、出診時填寫咨詢記錄表。同時，自2022 年4 月起增設“轉診崗”藥師，即由臨床科室提出轉診申請后，根據臨床問題的專業方向，轉診崗藥師將進行二次轉診，由相關專科藥師接診，以保證藥學意見的專業性和準確性。目前，抗栓藥物治療管理門診的院內轉診比例可達到50%。藥學門診是藥師病區服務的延伸，院內轉診的開通又進一步提高了藥學門診服務的針對性和專業性，明確地向醫護人員和患者展示了藥師在治療團隊中所承擔的角色和起到的作用。

該院作為全國疑難重癥診治指導中心，疑難病會診中心自2010 年5 月起正式啟動，推行以患者為中心的多學科診治模式，匯聚多科專家為疑難重癥患者提供“一站式”服務［9］。2019 年5月血栓栓塞性疾病/抗栓治療多學科會診（multidisciplinary treatment，MDT）專業組正式成立，會診科室包括血管外科、藥劑科、檢驗科、血液科、呼吸科等多個相關科室。MDT 首先由專科醫生篩選出門診疑難病例并提出申請，會診當日患者持病例資料到門診指定地點接受問診，各科專家對患者病情和治療方案發表意見、展開討論，確定診療方案或方向。2022 年6 月起，血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 正式啟動，短短1 個月已為近10 例患者解決了血栓相關疑難診療問題。抗栓藥師團隊的資深教授在MDT 中發揮了重要作用，從藥品安全性、有效性、可及性等方面協助診療團隊制定藥物治療方案，在多學科團隊中充分發揮了藥師作用。

2.3 居家期間的抗栓藥學服務

該院于2020 年3 月起搭建了互聯網咨詢平臺，并建立了藥師咨詢相關制度和規范化流程［10］。2 名專科抗栓臨床藥師和1 名資深教授分別完成互聯網咨詢250 余例及互聯網藥學門診90 余例，患者滿意度達到100%。互聯網咨詢平臺的建立進一步完善了居家藥學服務體系，構建了以患者為中心的藥學服務新模式。

3 小結

該院開展的全程化抗栓藥學服務已取得階段性成效。①通過問卷調查顯示，臨床藥師進行用藥教育后，患者抗凝藥物相關知識有所增長［11］。②住院患者醫囑審核有效降低了不合理醫囑的比例，以2020 年第4 季度為例，臨床藥師干預后，不合理醫囑比例由0.4%下降到0.20%；開展華法林全程化藥學服務后，使用華法林患者的國際化標準比值（international normalized ratio，INR）達標時間百分比（time in therapeutic range，TTR）顯著提升12.85%，達穩態時間從46.1 天降至22.8 天，患者抗凝認知度及用藥依從性大幅提升66.7%［12］。③建立超高效液相色譜-串聯質譜檢測方法（UPLCMS/MS），并開展該院下肢深靜脈血栓形成患者的利伐沙班血藥濃度監測［13-14］，為高出血風險人群及特殊人群提供精準化抗凝藥學服務，保障抗凝治療的安全性和有效性。此外，抗栓藥師團隊共完成了全院抗栓藥物治療相關藥學會診約50 例次，為臨床醫生制定個體化抗栓藥物治療方案提供有效建議，同時也為專科藥學門診及血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 積累經驗［15-17］。

綜上所述，建立抗栓藥師團隊并提供全程化的抗栓藥學服務可有效提高患者抗栓藥物使用的依從性和達標率，有利于促進抗栓藥物的合理使用，值得臨床借鑒與推廣。截至目前，該院抗栓藥師團隊開展的抗栓藥學服務還存在一些局限和不足，如專科藥學門診及血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 等樣本量較少、病種例數差異較大等。未來將著眼于抗栓治療的精準化調控，通過更大樣本量的真實世界數據進一步驗證抗栓藥學服務的有效性。