超聲引導下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮全切術后快速康復效果的影響〔1〕

楊 瑜,魏 星,畢生龍

(贛州市婦幼保健院,江西 贛州 341000)

腹腔鏡子宮全切術是治療子宮肌瘤、腺肌病等婦科病的有效術式,具有創傷小、術后恢復快的優勢[1]。但該術式為有創術式,患者術后仍會感到疼痛,部分患者會因疼痛而無法早期下床活動,不利于術后快速康復。目前,臨床多通過阿片類藥物靜脈自控鎮痛(PCIA)減輕該類患者的術后疼痛癥狀,但阿片類藥物鎮痛效果不理想,且大量使用極易引發呼吸抑制、瘙癢等不良反應,需尋求更有效的鎮痛方案[2]。近年來,超聲引導下的區域神經阻滯因其鎮痛效果好、安全性高等優勢被廣泛用于腹部手術鎮痛中,效果顯著[3]。腹橫肌平面阻滯(TAP)、腰方肌阻滯(QLB)為常用的兩種區域神經阻滯方法,但腹腔鏡子宮全切術患者采取哪種神經阻滯方法的效果更好有待于進一步研究。本文探討了QLB和TAP對腹腔鏡子宮全切術后快速康復效果的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月擇期行腹腔鏡子宮全切術患者70 例,按照隨機數字表法分為QLB組和TAP組,每組35 例。QLB組年齡(48.24±3.21) 歲;體質量指數(BMI)(22.14±1.04) kg/m2;子宮肌瘤23 例,子宮腺肌病12 例。TAP組年齡(48.23±3.19) 歲;BMI(22.12±1.02) kg/m2;子宮肌瘤24 例,子宮腺肌病11 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。患者已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準:均符合腹腔鏡子宮全切術適應證;均為擇期手術;患者術后均使用PCIA;美國麻醉醫師協會(ASA)[4]分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:抗精神藥物使用史;慢性疼痛者;阿片類藥物成癮者;穿刺部位感染者;精神疾病者;對所用藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者術前均常規禁飲、禁食,均接受氣管插管全麻[麻醉誘導時靜脈注射舒芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20203653,規格:10 mL∶50 μg)0.5～0.6 μg/kg],術中維持采用靜吸復合麻醉,術后均接受PCIA:將舒芬太尼100 μg用生理鹽水(江西潤澤藥業有限公司,國藥準字H36021661,規格:500 mL∶4.5 g)稀釋至100 mL,背景劑量為2 mL/h,負荷量2 mL,單次劑量2 mL,鎖定時間為15 min。所有操作均由具有相應資質的麻醉醫師完成。

QLB組于全麻后手術開始前在超聲(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司,型號:DP-50)引導下行QLB:患者取平臥位,常規消毒鋪巾后,將低頻凸陣探頭(2～5 MHz)置于側腹壁腋后線并尋找腰方肌,在超聲實時引導下使用18 G 100 mm神經阻滯穿刺針(德國B·Braun公司,StimuplexA)進行平面內穿刺,針尖置于腰方肌和腰大肌平面之間,穿刺方向自患者尾端至頭端,用1 mL生理鹽水注水試驗后確定針尖位置,回抽無血后,注入0.25%羅哌卡因(商品名:耐樂品,AstraZeneca AB,注冊證號:H20140763,規格:10 mL∶100 mg)20 mL,5 min后測試患者的痛覺、溫度覺等,如痛覺、溫度覺消失則提示阻滯成功,繼續對側阻滯。

TAP組于超聲引導下行TAP操作:患者取平臥位,常規消毒鋪巾后,用高頻線陣探頭(8～13 MHz)由肋緣下腹壁由內向外移動,在超聲引導下用22 G 80 mm穿刺針自腹直肌前內側進針,向前外側推至肋緣邊界,針尖置于腹橫肌與腹內斜肌間,用1 mL生理鹽水注水試驗后確定針尖位置,回抽無血后,注入0.25%羅哌卡因20 mL,5 min后測試患者的痛覺、溫度覺等,如痛覺、溫度覺消失則提示阻滯成功,繼續對側阻滯。

1.4 觀察指標

麻醉效果及術后恢復情況:比較兩組患者術中舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數、首次下床活動時間、肛門排氣時間。

血流動力學:采用多功能無創監測儀(湖南安羽醫療科技有限公司,型號:SPR9000A)檢測患者入室時(t1)、切皮時(t2)、切皮后1 min(t3)、氣腹建立成功后1 min(t4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平。

疼痛程度:比較兩組術后2 h,4 h,8 h,12 h和48 h靜息疼痛視覺模擬疼痛(VAS)評分[5]。VAS評分為0～10 分,0 分為無痛,10 分為劇痛,得分越高,疼痛越嚴重。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 麻醉效果及術后恢復情況

QLB組術中舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數少于TAP組,術后首次下床活動時間、肛門排氣時間短于TAP組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組麻醉鎮痛及術后恢復情況比較

2.2 血流動力學

t1時,兩組MAP和HR水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);t2,t3和t4時,兩組MAP和HR水平高于t1時,t4時高于t2和t3時,t3時高于t2時,且QLB組t2,t3,t4時的MAP和HR水平低于TAP組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組不同時點血流動力學指標比較

2.3 疼痛程度

兩組術后2 h,4 h,8 h和12 h的靜息VAS評分隨著時點增加呈升高趨勢,術后48 h的靜息VAS評分低于術后12 h,QLB組各時點的靜息VAS評分均低于TAP組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組不同時點的靜息VAS評分比較 單位:分

3 討 論

腹腔鏡子宮全切術因其微創、術后恢復快、瘢痕少的優點常被用于婦科腫瘤疾病治療中,但腹腔鏡子宮全切術后患者仍會存在疼痛感,如不盡早采取鎮痛措施,將會降低患者治療依從性,不利于其快速康復[6]。相關專家共識指出[7],阻滯損傷部位至脊髓的神經束可減輕腹腔鏡術后疼痛,而區域性神經阻滯結合全身性的鎮痛藥物的多模式鎮痛方案是促進腹腔鏡手術患者術后康復的有效措施。目前,臨床多采用TAP和QLB神經阻滯方法來緩解腹腔鏡子宮全切術患者的術后疼痛感,但采取何種方式更利于患者的康復仍需探究。

本研究結果顯示,QLB組術中舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數少于TAP組,術后首次下床活動時間、肛門排氣時間短于TAP組,各時點靜息VAS評分低于TAP組,說明與TAP相比,超聲引導下QLB可減少腹腔鏡子宮全切術患者的麻醉藥物用量,提高鎮痛效果,更利于患者術后康復。分析原因在于,TAP是在超聲引導下將局麻藥注入腹橫肌與腹內斜肌間來促使局麻藥物阻滯T7～12腹壁神經、發揮鎮痛效果的方法[8]。QLB是將局麻藥注入腰方肌表面來阻滯T6～L1節段神經、減輕疼痛的方法[9]。相較TAP,QLB可有效阻滯有大量支配腹部組織的交感神經和機械性感受器,鎮痛作用時間較長,且鎮痛效果更好,能促使患者在全麻前感受良好的鎮靜鎮痛作用[10]。腹腔鏡子宮全切術全麻前采取超聲引導下的QLB可以提高患者全麻后的鎮痛效果,減少術中舒芬太尼的維持劑量,進而減輕全麻藥物對其大腦皮層的抑制,促進患者術后康復。此外,血流動力學波動為全麻時常見現象,而監測麻醉時血流動力學的變化對于預測患者術中意外事件及不良反應的發生風險具有重要意義。本研究結果顯示,QLB組t2,t3和t4的MAP和HR較TAP組低,說明與TAP相比,超聲引導下QLB可減少腹腔鏡子宮全切術患者的血流動力學波動。這是因為與TAP相比,超聲引導下QLB的術后鎮痛效果更好,可減輕手術刺激所致的血流動力學波動情況,穩定患者的MAP和HR水平。

綜上所述,與TAP相比,超聲引導下QLB可減少腹腔鏡子宮全切術患者的麻醉藥物用量,提高鎮痛效果,穩定血流動力學,更利于患者術后康復。