公立醫院新醫改的成就、問題與對策
——以H 市N 醫院為例

李珺茹

南京理工大學

從1994 年國務院決定在江蘇鎮江和江西九江開展社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度試點開始，中國醫療改革的序幕正式拉開，再到截至目前中共二十大報告中提出的“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”，我國的醫療衛生改革一直是政府工作和人民群眾關注的重點。為了增進民生福祉，確保每一位公民都能夠享受到政府提供的醫療衛生服務，促進資源的合理配置，解決醫療資源分配不均等問題，我國政府部門正不斷深化醫療衛生制度改革并使之與社會主義初級階段的基本國情相適應。中國提供醫療服務體系的主體當屬公立醫院，其作為基本的醫療服務平臺，也是人民群眾醫治疑難雜癥的首選之地，更應當是醫療改革的重點關注對象。

一、新醫改背景下公立醫院發展現狀

（一）新醫改整體情況

回首十余年的改革之路，我們以“三年確定五項重點”為基本路線圖，緊握發展機遇，為公立醫院質量發展步入新的臺階做足準備。現如今，我國醫保人口覆蓋率已高達96%，在經費數量、服務質量與保障范圍上逐步擴大，并將進一步優化公共衛生資源空間，提高中國公共衛生的平等性。

（二）改革成效顯著

藥品價格普遍降低。隨著老齡化人口的不斷增多，我國即將步入“中度老齡化社會”，對此，一個運轉良好的醫療保障體系就顯得十分重要。為了讓老百姓看得起病，買得起藥，政府頒布新政策禁止公立醫院將分銷藥品價格定得過高，并且政府分擔醫藥費以降低患者負擔，致力于打造讓更多老百姓負擔得起的藥品開銷。

民間活力得以激發。作為一個發展中國家的人口大國，中國目前所建設的基本醫療保障網絡已覆蓋全國人口的96%以上，成為我國醫療衛生改革的一大亮點之一。除了給予公立醫院過多的關注外，政府還將目光放在鼓勵社會辦醫方面。隨著互聯網的迅速發展，一些新興就醫形態正在崛起，線上問診開始成為患者就醫的不二選擇，而這種靈活的就醫方式跨越了時空限制，在便捷患者的同時也大大解放醫生生產力。

中國經驗全球借鑒。中國作為發展中國家的一員，在較短的時間內取得如此巨大的改革成果，尤其對發展中國家來說具有很大的借鑒意義。隨著醫生生產力的解放，新興就醫形態的蓬勃興起，醫療市場供給方不斷增加，逐步實現醫療市場的供需平衡，“健康中國”的打造，讓老百姓能夠享受到更多的“健康紅利”，人民群眾能夠有更多的就醫選擇。

（三）改革空白尚存

傳統問題根深蒂固。一直以來，“以藥補醫”現象在公立醫院里十分普遍，作為我國醫改領域的一大傳統頑疾，亟須創新性解決方案。除此以外，醫事服務費在醫院內部的分配問題、公立醫院的去編制問題，以及醫療資源分布不均等問題都亟須解決。如何激發基層醫生的積極性，促進醫療資源的合理配置，就要啃下改革的“硬骨頭”，離不開體制機制的重構和突破。

新興業態不斷發展。新冠肺炎疫情的暴發再加上智慧化大數據的普及，共同催生了互聯網醫療這一新興就醫形態。此次疫情期間，互聯網醫療在為患者開具藥方、供應藥品、提高救治率等方面發揮了重要作用，大大緩解了實體醫院的醫療資源壓力。然而，關于網絡醫療的醫生資質審核工作，是否有專業平臺監督管理，以及政府立法方面是否全面完善等，都是急需考慮的問題。當前我國正處于互聯網醫療新型蓬勃發展的起始階段，發展機遇被空前放大，隨之衍生的各種問題也越來越多，我國的醫療改革之路仍然有很長的路要走。

二、H 市醫療改革的具體內容及成就

（一）H 市醫療改革的具體內容

轉變醫保結算方式。H 市過去的醫保結算方式主要以按照項目付費為主，同時，實際支付導致過度醫療混亂，醫患矛盾也十分尖銳。經過很長一段時間的研究探索，H 市對定點醫院近期幾年實際發生的病種進行統計歸類，并剔除不屬于職工醫保范圍的病種，在參照并綜合專家意見和各醫院反饋后，確定各病種分值和醫院等級系數，然后以按病種分值結算方式取代之前各定點醫院的按實支付的方式。為將制度進一步完善，實行“病種分值”結算以保障醫保基金的收支平衡、略有節余。

打造15 分鐘健康服務圈。“15 分鐘健康服務圈” 指居民從家出發，用最便捷的交通工具，15 分鐘內能到達醫療機構，包括社區醫院、大醫院、衛生服務站等。繼續優化城鄉一體化，加強基層衛生機構能力建設，打造15 分鐘健康服務圈，是此次H市醫療改革的特色重點項目。通過硬件設備投入和示范創建活動，H 市不斷提升基層衛生機構能力，與此同時，政府著重監督各鄉鎮醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生室等達到省定標準，主要推動各縣級醫院與鄉鎮衛生院建立長期紐帶支援關系，不斷激發基層醫療衛生機構的生機與活力，持續提升基層醫療衛生服務能力。

（二）H 市醫療改革對公立醫院發展的具體成就

作為一座國家三級綜合性醫院，H 市N 醫院具有急救、康復、保健、醫療、教學、預防和科學等多項綜合性功能。隨著H 市醫療品牌建設的持續打造，優化醫療資源布局、打造醫改特色品牌、建強衛生人才隊伍等口號的提出，為H 市N 醫院的發展提供了難得一遇的機會。

改革提供了公平有序的醫療環境。以往按項目收費的結算方式經常容易出現治療過度、用藥過度的情況。由于該現象的普遍，醫療資源的過度浪費便成為不可回避的問題。隨著醫保結算方式的轉變，醫生開始主動為患者選擇處于醫保范圍內的低價高效藥品，在保證質量的同時幫助患者減輕就醫負擔。由此，各醫院都在著力創建公平有序的醫療環境，逐漸實現以醫院本位向以患者本位的轉變，從價格導向向價值導向轉變。

改革帶來了規范的醫療行為。實行“病種分值”結算方式，在醫患關系的構建上也起著不可替代的作用。此次H 市針對公立醫院的改革，通過采用這種新型結算方式來避免醫院對參保患者多余醫療費用的轉移，并參照醫院等級劃分患者個人負擔比例。這對于過去病態的全套診療流程、過度用藥的現象予以打擊，大大節約了醫療資源，更加有利于醫療資源的均衡分布。

改革激發了各方醫療活力。隨著社會辦醫的鼓勵倡導，公立醫院原有的壟斷醫療衛生服務局面會被打破，資源將會更偏重低價格和高質量的高性價比一方，公立醫院的行業地位將會受到嚴峻挑戰。一方面社會資本在不斷壯大，多種多樣的醫療形態將會不斷呈現，高端醫療服務范圍將會不斷擴大；另一方面，公立醫院要想在公益性和競爭性的雙重挑戰下維持自己的行業地位，就不得不鞭策自己主動向著代表行業發展最高標準的高端醫療服務領域拓展。由此可見，改革所帶來的良性競爭，其結果是公私雙贏，在著重強調重拾公立醫院公益性責任回歸的同時，也保證了醫療市場的繁榮發展。

三、H 市N 醫院醫改存在的問題及其成因

（一）H 市N 醫院醫改存在的問題

改革主體不全面。我國醫療改革的大致方向是朝著“為人民服務”前進，改革的具體措施也主要集中于造福作為患者的人民群眾。然而，在醫患關系的天平上，患者與醫生兩個原來平等的主體逐漸傾斜成一高一低的兩個極端。醫生主體在醫療改革過程中大多變成次要的角色，經常容易受到忽略，職業幸福感與滿足感因此而逐漸下降。如今普遍倡導精簡機構縮減開支，醫療行業從業人員開始大幅減少，醫療隊伍也開始陷入不穩定的狀態。

績效考核不完善。公立醫院作為政府為人民提供公共醫療服務的主要場所，需要受到來自人民群眾的有效監督，更需要建構完善的績效考評指標體系來保證服務質量和水平。然而，績效考核作為衡量一個部門發展情況的客觀指標，領導層一味追求績效考核結果而跳過員工直接決定任務和目標，使得績效考核本身成為醫生員工的負擔和壓力，進而讓他們產生抵觸情緒。

發展思路不清晰。對醫院本身的地位和作用認識充分、能夠給予高度重視，是明確發展思路的前提。然而，醫院雖在歷屆領導班子的帶領下銳意改革，勇于進取，但對于自身醫療特色項目的打造與發展，并沒有準確的定位。盡管醫院一直在突出“人有專長、科有特色、院有重點”的技術發展方向，但發展還是一直是朝著綜合性醫院目標前進，較為缺少自身特色。

（二）H 市N 醫院醫改存在問題的原因

決策漸進性導致決策本身并不完善。林德布洛姆用漸進決策模型告訴我們：任何決策的成功都并非一蹴而就。同樣，在醫療改革過程中我們不可能實現一步到位，需要決策者在發現的問題漏洞上縫縫補補，逐漸實現決策目標。

醫院方向選擇的徘徊導致公益性偏離。公立醫院方面，未能有效的將其公益屬性體現出來，而呈現出公益性與市場化方向抉擇猶豫的處境。醫療衛生藥品價格偏高、看病需要全套診療程序以及“以藥補醫”現象普遍等問題都是目前公立醫院偏離公益屬性的表現。在保證醫療服務的多樣性、特殊性、專業性等特點的同時，對其服務價格成本核算的難度較大，管理成本偏高，有關醫療機構的約束力還存在欠缺。當然，在醫院保證“為患者服務”的背后，同樣需要政府的大范圍財政支持，因此，政府與公立醫院本身二者相互扶持，才是有效解決問題的根本出路。

四、完善H 市醫改的對策建議

（一）對政府的建議

適當提高責任意識。政府應當把“為人民服務”的責任放在首位，而不是一味地將績效考核中的經濟發展水平奉為至上真理。監督醫保機構發揮調節作用，完善醫療服務價格體系，確保醫療服務質量，改革醫保支付方式，逐步建立起按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組等復合付費方式。

建立完善補償機制。要重視對公立醫院的財政補償，同時對于具有不同醫術特點的市屬公立醫院，應采取差異化政策，盡可能發揮所長避免“一刀切”。一方面政府要鼓勵公立醫院進行結構調整，另一方面也要大力保護和發展傳統特色醫學，減輕改革之“痛”。補償機制是使公立醫院避免市場化傾斜的有效保證，是使公立醫院回歸公益性的保護傘，有利于減輕公立醫院與人民群眾的財政負擔。

（二）對公立醫院的建議

堅持公益性方向回歸。公立醫院作為政府為民眾提供公共醫療服務的主要場所，必須堅持“以人為本”，堅持公益性方向的回歸，通過政府的財政補償來彌補市場化的空白。此外，傳統的以財務處理為核心的理念亟須得到轉變，這就要求公立醫院需要進一步抓緊信息化建設，重點關注和推動高素質財務管理人才隊伍的建設，爭取早日實現從賬房先生向經營管理專家的角色轉換，并對公立醫院的運作提出建議。

完善合理的績效考評制度。績效考評指標的設置要保證全面與多方位，盡量避免“偏科”現象，實現全面發展。合理的績效考評制度，主要體現在硬性與軟性指標的綜合上，除了保證部門科研任務的達標外，還應合理關心醫生員工的身心發展，積極吸收采納員工意見，廣泛呼吁員工參與績效考評指標體系的設置，充分調動醫生積極性，努力提升其職業幸福感與滿足感。