中醫治療幼童外傷性眼外直肌麻痹1例

隗文豪 吳青梅

兒童外展神經麻痹常見于先天發育異常、外傷、感染和腫瘤等，其中，創傷性原因占12%[1]。目前，臨床對麻痹性斜視的研究較少，尤其是對于幼兒后天性眼外肌麻痹的治療報道罕見。西醫主要通過營養神經的藥物等治療，但療程長，嚴重時采取手術治療，但風險大[2]。中醫有多種治療方法進行干預，特別是針灸療法有其獨到且良好的療效[3]。文中報道運用中藥聯合針刺治療幼童顱腦外傷累及外展神經所致眼外直肌麻痹的病例1例。

1 中西醫認識

麻痹性斜視歸屬于中醫學“風牽偏視”的范疇，又名“目偏視”“墜睛”“墜睛眼”，是以眼珠突然偏斜，轉動受限，視一為二為臨床特征的眼病。《諸病源候論·目偏視》曰：“目，是五臟六腑之精華。人臟腑虛而風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視。”《證治準繩·七竅門》中稱為“神珠將反”，并將目珠偏斜嚴重，黑睛幾乎不可見者稱為“瞳神反背”。《圣濟總錄》中稱其為“墜睛”。《太平圣惠方·治墜睛諸方》曰：“墜睛眼者，由眼中賊風所吹故也……則瞳仁牽拽向下。”究其病因大致有三：（1）氣血不足，腠理不固，風邪乘虛侵入經絡，使目眼筋脈弛緩而致。（2）脾胃失調，津液不布，聚濕生痰，復感風邪，風痰阻絡，致眼帶轉動不靈；或熱病傷陰，陰虛生風，風動挾痰上擾而致。（3）因腫瘤壓迫或頭面部外傷，使脈絡受損，氣血瘀滯，而致眼肌轉動不暢。

研究[4]顯示，腦外傷后顱神經損傷的患者約有1%～2.7%累及外展神經。外展神經起自腦橋腹側的展神經核，向前入腦橋前池，沿枕骨斜坡至鞍背，經顳骨巖部尖端至海綿竇，經眶上裂入眶，出總腱環支配眼外直肌[5]，其走行路徑最長，受損機會也最多，損傷時出現同側眼球內斜，外轉受限，視物重影。眼眶部及顱腦部外傷，局部直接或間接的損傷均易使其受累。外展神經麻痹具有一定的自愈性，但其自我修復周期較長，發病早期西醫常予營養神經藥物治療，或行麻痹眼內直肌A 型肉毒毒素注射以減少內直肌繼發攣縮等治療，雖有一定療效，但療程長，治愈率不是很理想[2]。對于保守治療6個月至1年以上，神經功能未完全恢復的患者可采取手術治療，但術后仍可能遺留部分復視癥狀或出現矯正過度等情況[6]。

中醫的針刺治療是通過促進、調節、激發人體自我調節功能和自我康復能力而實現疾病的轉歸，治療方法更安全，幾乎無損傷[7]。針刺治療該病是以經絡學說為基礎，并根據解剖學，采用循經取穴與局部取穴相結合的方法，通過刺激穴位使麻痹的神經產生興奮，增強神經沖動的傳遞，改善局部血液循環營養代謝，促進麻痹的神經纖維再生，加速恢復眼肌的運動功能。

2 病例信息

劉某，女，3歲，2021年8月31日初診。因洗澡時不慎摔倒磕傷左側頭部，傷后即出現左眼內斜，向外轉動受限的癥狀。傷后患兒意識清楚，左眼眉弓下及上瞼皮膚淡紫，無腫脹，在當地醫院查顱腦及眼眶CT無異常。既往體健，眼部外觀正常，無斜視病家族史。眼位：33 cm 角膜映光左眼+25°；交替遮蓋：雙眼由內到正；眼球運動：左眼外轉明顯受限，伴歪頭、視物時臉部向左轉，眼位評分為4 分（采用眼運動神經麻痹量表中眼球運動評分方法評定外展神經麻痹程度：輕度0～1 分，中度2～3 分，重度4 分[8]）。視力、復視像檢查及九方位檢查均不配合，同視機檢測示“REF：他覺+10°，LEF：他覺+23°”。眼部B超：雙眼玻璃體內未見明顯異常回聲，所見球壁未見明顯增厚，眼外肌未見明顯增粗。結合當地眼眶CT檢查無異常可排除眼外肌本身的損傷。舌紅，苔薄白，指紋略紫。西醫診斷：外傷性眼外直肌麻痹（左眼）。中醫診斷：風牽偏視，辨為脈絡瘀阻證。治法：活血化瘀。①中藥處方予血府逐瘀湯加減，藥用：生地黃4 g，路路通5 g，桃仁5 g，紅花2.5 g，絲瓜絡5 g，枳殼3 g，柴胡3 g，炙甘草1.5 g，赤芍5 g，川芎3 g，桔梗4 g，葛根7.5 g，全蝎3 g。7劑，顆粒劑。每日1劑，早、晚2次開水沖服。②針刺選穴：左側眼周的攢竹、絲竹空、瞳子髎、四白、上星、百會。操作方法：患兒取仰臥位，常規穴位消毒后采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.25 mm×25 mm），運用提捏進針法，攢竹向睛明方向透刺約10 mm，絲竹空平刺進針后向魚腰透刺約15 mm，瞳子髎平刺進針后向太陽透刺約15 mm，四白向目外眥方向平刺進針約10 mm，上星、百會向后斜刺約3 mm，以上穴位均行平補平瀉手法，得氣后留針40 min。每日1次，14次為1個療程。治療期間主動遮擋左眼視線，避免歪頭視物，方法如下：準備合適的平光鏡一副，將左眼鏡片用不透光無紡布覆蓋，白天一直佩戴，雙眼自然睜開且活動不受影響，睡前摘下。

2021 年9 月28 日復診：治療2 個療程后，患兒左眼向外轉動恢復正常。眼位：33 cm 角膜映光正位；交替遮蓋：雙眼基本不動；眼球運動：左眼外轉到位，眼球各方向轉動靈活，歪頭及視物時面向左轉癥狀消失，眼位評分為0分。患兒治療前后左眼外轉對比情況見圖1。

圖1 患兒治療前后左眼外轉情況對比圖

按 本例患兒系磕傷左側頭部眶外側壁周圍，行顱腦及眼眶CT、眼部B 超等檢查排除骨折、眼外肌腫脹嵌頓等器質性病變，考慮為顱腦外傷累及左側外展神經所致的眼外直肌麻痹。血府逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》，中藥處方以此為基礎方進行加減。方中桃仁破血行滯而潤燥；紅花、赤芍、川芎活血祛瘀而止痛；生地黃滋陰清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣，桔梗并能載藥上行；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，理氣行滯使氣行則血行；甘草調和諸藥，合而用之，使血活瘀化氣行；再加葛根升陽解肌；全蝎、絲瓜絡、路路通等息風通絡，使本方活血化瘀、疏經通絡作用更強，絡中之瘀阻去則麻痹肌之功能可恢復也！

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”中醫“五輪學說”認為眼與五臟六腑、十二經絡皆有密切聯系。外傷使循行于眼部的經絡因瘀血阻滯而損傷，氣血運行不暢，故眼肌失于濡養而陷于麻痹。“經絡所過，主治所及”，針刺以眼周局部穴位為主。患兒年幼畏懼針刺，配合度相對較差，故運用提捏進針透刺療法，既可減少針刺次數減輕疼痛，又可加強針感提高療效。攢竹屬足太陽膀胱經；絲竹空屬手少陽三焦經；瞳子髎屬足少陽膽經；四白屬足陽明胃經；魚腰、太陽均屬于經外奇穴；上星、百會屬督脈；睛明屬足太陽膀胱經，為手太陽經、足太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴。眼周是多條經脈的交會處，足三陽經又屬于多氣多血之經絡，督脈總督一身之陽氣，針刺這些穴位可以疏通多條經絡，運行全身氣血，聯絡全身臟腑肢節，溝通上下內外，使氣至病所。一方面，針刺可擴張眼肌周圍動脈，促進局部的血液循環，增加毛細血管的通透性，降低眼部肌肉緊張度，改善眼部神經肌肉的營養供給，促進神經的修復及麻痹肌運動功能的恢復。另一方面，針刺可提高穴位相關神經的興奮性，促進神經遞質的釋放，使肌肉興奮而加強收縮，間接達到促進麻痹肌恢復之目的[9]。

3 小結

此例患兒傷后就診及時，根據患兒的臨床表現，通過辨證論治，選擇相應的理、法、方、藥、穴，從因而治，中藥配合針刺治療以祛邪逐瘀，既疏通了患兒眼周局部的氣血瘀滯，使氣血重新循經暢行無阻，恢復對眼肌之營養；又能激發經氣，提高神經系統興奮性，使肌肉收縮運動加強，促進神經控制眼外肌運動功能的恢復。患兒在1個月左右痊愈，大大縮短了外展神經損傷修復的病程。