超聲造影及MRI對非腫塊型DCIS臨床特征及預后的診斷效能分析

劉芳，周夢紅，易熙，袁博，歐曉霞，李莉

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 a.超聲影像科；b.乳腺外科，湖南 長沙 410007；2.湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院） 放射科，湖南 長沙 410016

引言

乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，發病率與死亡率極高，均占女性惡性腫瘤第二位，對女性的身心健康及生命安全造成了極大威脅[1]。乳腺癌一般可根據有無侵襲性分為兩類，即浸潤性和非浸潤性，前者預后較差，5 年生存率約為60%；后者預后較好，5 年生存率高達90%以上[2]。非浸潤性乳腺癌一般為乳腺癌早期，多為非腫塊型乳腺導管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ，DCIS），但非腫塊型DCIS 的臨床癥狀并不典型，極易被忽略，而隨著疾病的進展其會發展成浸潤性導管癌，影響患者生存率[3]。而就非腫塊型DCIS 而言，其20 年生存率可達97%，由此可見DCIS 的早期診斷至關重要，這對乳腺癌正確治療方案的制定以及預后的評估有著重大意義[4]。近年來隨著影像學技術的不斷發展完善，以及人們“早診斷、早治療”意識的加強，非腫塊型DCIS 的檢出率也隨之上升，我國檢出率已達7.8%～18.8%，且有超過85%的病例均是在體檢時由影像學檢查發現，因此影像學已經成為目前臨床診斷的首選方法[5]。目前，超聲及X 線是國際上公認并廣泛應用的診斷乳腺癌的影像學方法，對乳腺癌早期診斷具有重要臨床價值，但其二者也存在一定缺陷，如超聲只能通過形態學進行分析，X 線僅對高鈣化敏感等，這使得DCIS 檢測出現假陰性情況，因此探尋新型、有效的檢測手段是目前臨床關注的焦點之一[6]。超聲造影是近年來新興的一種超聲技術，其可通過對比劑微泡在血管內散射，發現比形態學變化更早出現的腫瘤新生血管，是對常規超聲很好的補充，有助于DCIS 的早期診斷[7]。而MRI 作為臨床常用診斷手段，其雖然不能直觀顯示乳腺微小鈣化，但其具有強大的軟組織分辨率，可準確確定病變范圍，且無輻射、安全性較高，故其對DCIS 的檢出亦具有一定的優勢[8]。因此，本文就超聲造影及MRI 對非腫塊型DCIS 臨床特征及預后的診斷效能進行研究探討，以期提高非腫塊型DCIS 診斷準確率，為患者和臨床診治提供有力幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年11 月于我院就診的非腫塊型DCIS 患者100 例，年齡為26～79 歲，平均（52.46±26.44）歲；其中，導管內癌10 例、浸潤性導管癌30 例、導管內癌伴微浸潤5 例、浸潤性導管癌伴導管內癌55 例。研究人員及家屬均同意并簽署知情同意書，經我院倫理委員會批準，并符合倫理標準（倫理審查批號：HN-LL-KY-2022-022-01）。

納入標準：① 經穿刺病理證實為非腫塊型DCIS；② 初次就診且為單側病灶；③ 年齡＞18 歲，女性，且臨床資料完整。

排除標準：① 影像學檢查前1 周內行病理穿刺者；② 影像學檢查前半個月內接受放化療或免疫治療者；③ 合并嚴重精神及認知障礙者；④ 合并其他惡性腫瘤或其他嚴重臟器疾病者；⑤ 合并內分泌紊亂、免疫功能異常疾病者；⑥ 有超聲造影劑過敏史者；⑦ 因金屬異物或運動產生偽影者；⑧ 哺乳期或妊娠期者。

1.2 檢測方法

1.2.1 超聲造影

檢測時，使患者取仰臥位并充分暴露患側乳房及腋窩，首先用SS-2000 型彩色多普勒超聲診斷儀（上海聚慕醫療器械有限公司）進行常規超聲檢查，探頭頻率為4～9 MHz，機械指數為0.04。然后選取血流豐富、非無回聲區域的最大切面或形態欠規則切面，將模式調到超聲造影模式，保持探頭穩定，經肘部靜脈團注射4.8 mL 對比劑（Laysanbio，上海牧巖商貿有限公司）后，注射5 mL 0.9%氧化鈉溶液，同時開啟計時器，使用對比脈沖序列技術，觀察病灶造影增強模式，連續錄像至少2 min，全部圖像均以數字化模式儲存于儀器，用QontraXt V3.06軟件觀察分析病灶增強強度、時間、均勻性、邊界、形態，以及增強后病灶范圍變化、腫瘤血管等情況。

1.2.2 MRI

檢測時，使患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂至4 通道乳腺專用相控陣表面線圈內，使用MAGNETOM Verio 型3.0 T 大孔徑短磁體MRI（西門子，德國）行雙乳三平面定位掃描，然后用快速自旋回波進行平掃，平掃包括：FSE T1WI 橫軸位，參數為重復時間（Repetition Time，TR） 360 ms、恢復時間（Echo Time，TE） 7.4 ms；FSE T2WI 橫軸位及矢狀位：參數為TR 5080 ms、TE 100 ms；平掃的層厚均為5 mm、層間距0.5 mm、矩陣512×512、激勵次數2 次。用3D 快速梯度回波序列進行動態增強，雙側乳腺橫斷面、矢狀面成像參數為TR 7.4 ms、TE 4.2 ms、層厚2 mm、矩陣512×512、視野240 mm。采用單次激發回波平面成像技術進行彌散加權成像，掃描參數為TR 4000 ms、TE 82 ms、視野340 mm、層厚5 mm。層間距0.5 mm、b 值800 s/mm2。掃描完成后將圖像傳至GE AW 4.2 工作站，用Functool Ⅱ軟件對圖像進行定量分析。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄超聲造影及MRI 診斷準確率，以及其評分與臨床特征及預后的關系，臨床特征包括年齡、絕經情況、臨床癥狀、病理類型、淋巴結轉移、組織學分級和細胞核分級。

超聲造影評分：所得影像由兩個副高以上的醫師閱讀并給出明確診斷，并對每個病灶進行賦值評分，每項陽性指標記1 分，陰性指標記0 分，計算每個病灶總分，最低1 分，最高11 分。陽性指標及陰性指標分別對應的臨床特征如表1 所示，影像特征如圖1 所示。

圖1 非腫塊型DCIS患者超聲造影特征

表1 超聲造影陽性指標及陰性指標

MRI 評分：所得影像由兩個副高以上的醫師閱讀并給出明確診斷，并根據Fischer 多模式評分系統進行評分，評分規則如表2 所示，總分8 分，0～3 分為良性，4～8 分為惡性。影像特征如圖2 所示。

圖2 非腫塊型DCIS癌患者MRI圖像

表2 MRI評分規則

1.4 統計學分析

采用GraphPad Prism 8.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗比較兩組間差異，采用單因素方差分析比較多組間差異，以受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線繪制評估檢測手段，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影評分與非腫塊型DCIS臨床特征的關系

非腫塊型DCIS 患者年齡、絕經情況、臨床癥狀的超聲造影評分組間無明顯差異（P＞0.05），病理類型、淋巴結轉移、組織學分級、細胞核分級的超聲造影評分組間有明顯差異（P＜0.05），見表3。

表3 超聲造影評分與非腫塊型DCIS臨床特征的關系（±s）

表3 超聲造影評分與非腫塊型DCIS臨床特征的關系（±s）

臨床特征例數/例超聲造影評分/分t/F值 P值年齡/歲0.415 0.679＜45 45～59≥60 40 5.06±1.04 50 4.97±1.01 10 5.01±1.03絕經情況0.046 0.963 33 5.03±1.02 67 5.02±1.04 0.242 0.810 9 5.01±1.07 20 4.91±1.01 47 5.02±1.03 24 5.04±1.02是否臨床癥狀病理類型2.658 0.011可觸腫塊乳房腫痛乳房溢液無癥狀10 4.2 5±1.01 30 4.86±1.05 5 5.27±1.26 55 5.52±1.33 7.766 ＜0.001 19 6.92±1.28 81 4.61±1.14 3.003 0.003 76 4.55±1.02 13 5.63±1.27 11 7.52±1.51 3.141 0.003 14 7.01±1.41 33 5.63±1.22淋巴結轉移是否導管內癌浸潤性導管癌導管內癌伴微浸潤浸潤性導管癌伴導管內癌組織學分級高中低細胞核分級高中低53 4.14±1.04

2.2 MRI評分與非腫塊型DCIS臨床特征的關系

非腫塊型DCIS 患者年齡、絕經情況、臨床癥狀的MRI 評分組間無明顯差異（P＞0.05），病理類型、淋巴結轉移、組織學分級、細胞核分級的MRI 評分組間有明顯差異（P＜0.05），見表4。

表4 MRI評分與非腫塊型DCIS臨床特征的關系（±s）

表4 MRI評分與非腫塊型DCIS臨床特征的關系（±s）

臨床特征例數/例MRI評分/分t/F值 P值年齡/歲0.126 0.900 40 5.84±1.11 50 5.81±1.13 10 5.88±1.12絕經情況0.082 0.935＜45 45～59≥60 33 5.80±1.15 67 5.89±1.14臨床癥狀0.087 0.931可觸腫塊9 5.68±1.13是否乳房腫痛20 5.92±1.15乳房溢液47 5.79±1.06無癥狀24 5.91±1.03病理類型2.215 0.033導管內癌10 4.01±0.52浸潤性導管癌30 4.80±1.08導管內癌伴微浸潤5 5.76±1.16浸潤性導管癌伴導管內癌 55 6.77±1.34淋巴結轉移5.278 ＜0.001 19 7.04±1.33 81 5.53±1.07 3.401 0.001 76 5.47±1.04 13 6.43±1.21 11 7.52±1.61組織學分級是否細胞核分級2.149 0.037高中低14 7.01±1.69 33 6.73±1.25 53 4.93±1.06高中低

2.3 不同預后患者超聲造影及MRI評分比較

以治療后出現復發為預后不良。與預后良好組比較，預后不良組超聲造影評分及MRI 評分顯著升高，組間具有統計學差異（P＜0.05），見表5。

表5 不同預后患者超聲造影及MRI評分比較（±s，分）

表5 不同預后患者超聲造影及MRI評分比較（±s，分）

預后情況超聲造影評分MRI評分預后良好（n=64）4.47±1.124.83±1.01預后不良（n=36）6.01±1.387.56±1.27 t值6.06311.810 P值＜0.001＜0.001

2.4 3種檢測診斷效能比較

超聲造影檢測的曲線下面積為0.790，MRI 檢測為0.834，兩者聯合為0.919，超聲造影聯合MRI 的診斷價值更高，見表6、圖3。

圖3 3種檢測手段的ROC曲線

表6 3種檢測手段診斷效能比較

3 討論

近年來，乳腺的發病率逐年增加，并已經逐漸發展為導致世界范圍內女性死亡的首要疾病，這給患者及其家庭，乃至社會均帶來了沉重的疾病負擔，故其已經成為公共衛生和社會關注的重要問題[9]。因此，早期診斷乳腺癌尤為重要，其是做出合理醫療決策的基礎，對減少患者死亡情況及提高預后效果具有積極意義[10]。而早在2003 年，世界衛生組織就將DCIS 歸為晚期浸潤性乳腺癌的癌前病變[11]。所以，本文就超聲造影及MRI 對非腫塊型DCIS 臨床特征及預后的診斷效能進行研究探討，以期為臨床提供更多、更有利的參考。

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，乳腺癌的治療手段也日新月異，患者可通過不同的治療方案實現臨床緩解或者治愈，但對于晚期乳腺癌患者治療效果仍不理想[12]。DCIS 是指病灶沒有突破基底膜，僅限于終末導管及小葉的上皮細胞異常增生，是導管內增生性病變，多以非腫塊強化為主要表現[13]。非腫塊型DCIS 是乳腺癌最早期病變，有研究認為其應歸屬于癌前病變系列，故其早期發現、早期治療預后非常好，數據顯示5 年生存率高達99.9%，由此可見，DCIS 的早期檢出及準確診斷尤為重要，對乳腺癌患者預后以及生活質量的提高具有積極意義[14]。研究表明，合理應用各種乳腺影像檢查手段，并積極進行乳腺癌常規普查可顯著提高DCIS的檢出率，而目前臨床常用的超聲、X 線等影像學檢查雖然對DCIS 具有較高的診斷價值，但診斷敏感度較低，對DCIS 的臨床特征鑒別并不顯著，故這已經成為臨床工作的重點及難點[15]。

近年來，隨著超聲新技術的發展以及超聲造影劑的應用，乳腺超聲造影逐漸取代傳統超聲成為更為先進、更具發展前景的乳腺癌診斷方法，其克服了傳統超聲無法顯示微小血管及低速血流的缺點，可準確將富含新生血管的乳腺惡性病變及周圍正常腺體組織進行區分，從而更有助于DCIS 的早期鑒別診斷[16]。而MRI 因其對軟組織的分辨力較高，不僅可部分反映病變的生物學特性，還可清晰顯像血流動力學特點，以及提供病變功能代謝信息，提示其在診斷DCIS 方面具有明顯優勢，故其目前也逐漸成為DCIS 的重要輔助檢查方法[17]。因此本研究通過分析DCIS 的超聲造影以及MRI 二者的影像學結果，及其評分與DCIS 臨床特征及預后的關系，旨在提高DCIS 的診斷水平，為臨床診斷、治療方法的選擇及預后評估提供有意義的信息。

宋倩等[18]研究表明，DCIS 的不同分化類型、淋巴結轉移等與超聲造影增強評分具有相關性，臨床采用超聲造影診斷DCIS 可提高診斷準確性；時昭胤等[19]研究發現，MRI 定量參數可有效鑒別微浸潤性DCIS 及DCIS，可在一定程度上預測乳腺癌的進展及預后；李麗環等[20]的研究結果表明，超聲造影和動態增強MRI成像可有效鑒別乳腺非腫塊樣強化病變的惡性程度，具有較高的診斷價值，且聯合診斷價值更高，這與本文結果類似。這說明超聲造影以及MRI 對非腫塊型DCIS 臨床特征診斷應用價值較高，預后評估較好，可有效提高DCIS 診斷準確率，從而為后期乳腺癌的治療提供科學的參考依據，幫助其獲得早期確切的治療，對提高臨床生存率有積極意義。

綜上所述，超聲造影及MRI 對非腫塊型DCIS 臨床特征及預后具有診斷價值，且聯合診斷價值更高，可用于非腫塊型DCIS 臨床特征的鑒別診斷及預后評估。超聲造影及MRI 給臨床觀察帶來方便，為乳腺癌的篩查工作提供了對應的幫助，有效降低漏診和誤診的概率，并進一步提升乳腺癌診斷準確率，但乳腺癌的診斷仍然需要影像學工作者長期、大量、連續性的研究，以期為臨床診斷提供更多、更有利的診療證據。相信隨著影像學技術的不斷發展，對DCIS 的診斷準確率也會越來越高。