肺保護性通氣在老年病人腹腔鏡腎癌根治術中的應用

朱珊 丁佳慧 張艷梅 徐海飛 張慧 曹漢忠

腎癌以血尿、腰痛、腹部包塊為主要表現,早期行根治性手術治療是改善病人治療結局的最可靠方法[1-2]。腹腔鏡腎癌根治術已經成為目前臨床原發性腎癌治療的常用術式,但腹腔鏡手術過程中機械通氣帶來的長時間CO2氣腹、腹內壓增加,及大角度的頭低腳高截石位,均使病人氣道、胸壁、肺順應性等發生改變,甚至導致病人腦代謝障礙。與年輕人相比,老年病人主要臟器的生理機能消退,心肺儲備功能下降,加上伴有不同程度的基礎疾病,不僅加重了病人的身心負擔,而且還影響預后[3-5]。肺保護性通氣策略在促進腦氧供需平衡方面具有積極作用,已在腹腔鏡胃癌根治術[6]、胸腔鏡肺癌根治術等腔鏡手術中用于提升病人的肺氧合功能[7]。但是,肺保護性通氣策略能否應用于老年病人仍存在爭議。陳瑩等[7]認為對于接受脊柱手術的老年病人,術中給予肺保護性通氣可能存在通氣不足的風險,但沈珀等[8]認為肺保護性通氣策略可降低接受開腹手術老年病人圍術期的肺超聲評分,減少肺通氣損失。本文擬探討肺保護性通氣在老年腹腔鏡腎癌根治術中應用的可行性,為老年病人的術中麻醉策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年10月至2021年10月在本院接受腹腔鏡腎癌根治術的原發性腎癌病人106例作為研究對象,納入標準:(1)擇期手術,病理明確為原發性腎癌;(2)符合腎癌根治術腹腔鏡手術指征;(3)年齡≥60歲;(4)無腹腔鏡手術史;(5)無中大型手術史。排除標準:(1)合并其他原發惡性腫瘤性疾病;(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基礎肺部疾病;(3)術前即存在基礎性通氣障礙、呼吸窘迫、呼吸衰竭等可影響術中保護性肺通氣實施的情況。隨機將病人分為對照組和肺保護性通氣組,每組各53例,對照組中男28例,女25例,年齡60～80歲,肺保護性通氣組中男27例,女26例,年齡60～80歲,2組基礎資料差異無統計學意義,具有可比性。病人均簽署知情同意書,本研究獲得本院倫理委員會審核批準(CL20200012)。

1.2 麻醉方法及肺通氣模式 2組病人均接受氣管插管全身麻醉,麻醉誘導采用靜脈推注丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.6μg/kg、順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。肌松符合要求后進行氣管插管,明確位置并固定,連接呼吸機并設定機械通氣模式,呼吸比為1∶2,呼吸頻率為10～12次/min,吸入氧濃度分數(FiO2)為60%。

肺保護性通氣組病人潮氣量為7 mL/kg、呼氣末正壓為7 cmH2O,每間隔30 min進行規律手法肺復張一次(手法鼓肺單次持續20 s、鼓肺壓力≤30 cmH2O)。術中調整病人的呼吸頻率維持呼氣末正壓為35～45 mmHg、CO2氣腹壓為14 mmHg。麻醉維持采用靜脈泵丙泊酚5～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨2～3μg/(kg·h),術中維持腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)為40～60。

對照組病人麻醉誘導及維持方法均同肺保護性通氣組,連接呼吸機機械通氣參數設置如下:以容量控制通氣,潮氣量為9 mL/kg、呼氣末正壓為0。術中調整病人的呼吸頻率維持呼氣末正壓為35～45 mmHg、CO2氣腹壓為14 mmHg。

1.3 肺順應性檢測 于氣腹前、氣腹后2 h、手術結束時分別測定2組的氣道峰壓(peak pressure, Ppeak)、氣道平臺壓(plateau pressure, Pplat)、氧合指數(PaO2/FiO2)、肺動態順應性(dynamic compliance, Cdyn)。

1.4 炎癥及氧化應激指標檢測 氣腹前、氣腹后2 h、手術結束時分別留取2組病人外周靜脈血標本,分離血清后采用酶聯免疫吸附法測定炎癥指標(IL-6、IL-8、TNF-α)及氧化應激指標[丙二醛(malondialdehyde, MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)]的水平。

1.5 血流動力學檢測 于氣腹前、氣腹后2 h、手術結束時,監測血流動力學相關指標水平[SBP、DBP、心率(heart rate, HR)]。

1.6 術后并發癥 記錄2組的術后并發癥,包括肺部感染、肺不張、低氧血癥、譫妄等。

2 結果

2.1 2組基礎資料比較 2組間性別、年齡、文化程度、BMI、TNM分期及美國麻醉醫師協會(ASA)分級等基礎資料的差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組的基礎資料比較(n,n=53)

2.2 2組肺順應性比較 氣腹前,2組間Ppeak、Pplat、PaO2/FiO2、Cdyn差異無統計學意義(均P>0.05)。氣腹后2 h、手術結束時,2組Ppeak、Pplat均高于氣腹前,PaO2/FiO2、Cdyn均低于氣腹前(均P<0.05),肺保護性通氣組Ppeak、Pplat低于對照組,PaO2/FiO2、Cdyn高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組肺順應性比較

2.3 2組炎癥及氧化應激指標比較 氣腹前,2組間IL-6、IL-8、TNF-α、MDA、SOD水平差異無統計學意義(均P>0.05)。氣腹后2 h、手術結束時,2組IL-6、IL-8、TNF-α、MDA水平均高于氣腹前,SOD水平低于氣腹前(均P<0.05),肺保護性通氣組IL-6、IL-8、TNF-α、MDA水平低于對照組,SOD水平高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥及氧化應激指標比較

2.4 2組血流動力學比較 氣腹前,2組間SBP、DBP、HR水平差異無統計學意義(均P>0.05)。氣腹后2 h、手術結束時,2組SBP均高于氣腹前(均P<0.05),肺保護性通氣組SBP、HR水平低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 2組血流動力學比較

2.5 2組術后并發癥比較 肺保護性通氣組術后肺部感染、肺不張、低氧血癥、譫妄等并發癥的總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后并發癥比較(n,%,n=53)

3 討論

與年輕人不同,老年人胸壁順應性降低、呼吸肌功能減退、肺泡彈性回縮力下降,麻醉及手術可進一步對病人的肺功能造成損傷,尤其腹腔鏡手術時需要建立CO2氣腹,導致腹內壓迅速增加、膈肌向頭側移位,老年病人的肺功能殘氣量進一步減少,氣道阻力大幅增加[9-12]。同時,腎癌手術為了更好地暴露手術部位會采取頭低腳高位,腹腔內容物及膈肌在重力的作用下壓迫胸腔,增加胸膜腔內壓。上述改變均可導致術后嚴重肺部及心腦血管并發癥發生。

常規手術中應用最多的是容量控制模式,可確保通氣量,但是其在吸氣時采取恒速氣流,在吸氣初期可產生較高的吸氣峰壓、平臺壓,被認為可增加氣壓傷。肺保護性通氣組采取小潮氣量、恰當的呼氣末正壓、手法復張等,在術中不同時間點發現其Ppeak、Pplat較低而PaO2/FiO2、Cdyn較高。對應地,血流動力學相關指標SBP、HR也明顯改善。Ppeak、Pplat可直觀體現氣道壓力,其過度升高可直接降低肺順應性甚至最終導致肺組織氧化困難[13-14]。上述結果提示,肺保護性通氣策略應用后,老年腎癌病人的術中氣道壓下降,肺順應性及氧合功能均上升,進一步佐證了肺保護性通氣策略可有效改善胸腔鏡腎癌根治術造成的肺功能降低/損傷,可能原因有以下幾點:(1)小潮氣量在機械通氣吸氣開始提供一個高速氣流使氣道壓力迅速攀升至預設峰值,其后開始氣流減速,使病人在術中一個呼吸周期中流量根據目標壓力處于不斷遞減趨勢,使肺內氣體分布更均勻,減少高氣道壓力所致的氣道損傷[15-16];(2)恰當的呼氣末正壓可糾正肺泡在呼氣末的過度萎陷、降低吸氣時肺泡膨脹壓力、改善因通氣血流比例失調引起的頑固性低氧血癥;(3)手法復張是在術中間歇性給予一個高于常規氣道壓的壓力并持續一段時間,重新張開萎陷的肺泡,增加病人的功能殘氣量,改善氧合及血流動力學,預防小潮氣量策略可能帶來的繼發性肺不張。

除手術創傷,過大的氣道壓及其所致肺內損傷也會導致局部及全身炎癥、氧化應激反應,肺泡損傷后分泌的炎癥因子及氧化代謝產物可損傷組織及細胞,形成惡性循環。研究指出,術中炎癥及氧化應激反應與病人術后認知功能障礙密切相關[17-18]。本研究中2組老年病人在術中不同時間點血清炎癥指標IL-6、IL-8、TNF-α及氧化代謝產物MDA水平均較高,抗氧化物質SOD較低,而肺保護性通氣組病人上述指標變化趨勢相對沒有這么明顯,提示肺保護性通氣策略可減少炎癥及氧化應激反應。術后肺部感染、肺不張、低氧血癥、譫妄是目前老年腹腔鏡手術后較常見的并發癥[19],本研究顯示肺保護性通氣組術后肺部感染、肺不張、低氧血癥及譫妄等總發生率較低,這可能與病人術中通氣策略調整,氣道壓減輕、氧合能力增加、氧化應激指標及炎癥反應因子降低密切相關。

本研究納入的研究對象為老年病人,高齡及肥胖是影響腹腔鏡腎癌根治術療效的兩項關鍵參數,但本研究納入病例有限,未納入肥胖或BMI較高的病人,且肺保護性通氣策略對病人譫妄的影響是否具有明顯優勢尚不明確,因而一定程度影響了結果。隨訪時間相對較短,術后并發癥以出院當日作為隨訪終點,未涉及出院后,肺保護性通氣模式干預對老年病人的綜合影響仍不明確,后續可納入更多病例并延長隨訪時間以驗證本次研究的結果。

綜上,老年腹腔鏡腎癌根治術病人術中接受肺保護性通氣策略,可優化術中氣道壓及肺順應性、減輕炎癥應激反應、改善血流動力學、減少術后并發癥。