老年病人術前衰弱與術后譫妄發生風險的研究進展

李佳佳 趙梅 付悅琪 趙婷婷

我國已進入老齡化社會,老年人口的規模和老齡化速度均位居世界第一[1]。隨著手術技術的進步及圍術期管理的加強,高齡已不再是手術的禁忌證,老年病人在外科手術中所占的比例逐年上升。術后譫妄(postoperative delirium, POD)是一種急性疾病,是老年病人術后常見的神經系統并發癥,主要發生在麻醉蘇醒期至術后5 d[2]。POD可導致術后并發癥增加、住院時間延長、獨立性功能喪失、認知功能降低甚至死亡[3-4]。有研究表明,高達40.0%的譫妄是可以預防的[5]。衰弱是一種慢性疾病,以功能狀態下降和對各種壓力源的易感性增加為特征。近年來國內外已開展多項衰弱與POD相關性的研究,但研究結論不一。多數研究顯示,術前衰弱是老年病人POD的獨立危險因素[6-7],但也有研究顯示二者無顯著相關性[8]。本文從衰弱和POD的相互關系、發病機制、干預措施等方面進行論述,旨在探討術前衰弱對POD發生風險的影響,為預防、延緩甚至逆轉老年病人POD的發生及發展提供借鑒。

1 老年病人術前衰弱、POD的流行病學

1.1 老年病人POD的流行病學 研究顯示,≥65歲的擇期手術病人POD的發生率為7%～56%[9]。POD發生率的差異可能是由于研究方法、研究對象、手術類型、診斷工具的不同導致的。Meta分析顯示術前、術中及術后因素均可能與POD發生有關,如高齡、合并癥、術前衰弱、手術時間長、術中失血量大、術后疼痛程度高、術后低氧血癥等[10-11]。POD發生的危險因素缺乏一致性,尚不明確術前衰弱是否是POD發生的獨立危險因素。

1.2 老年病人術前衰弱的流行病學 衰弱是一種多維的老年狀態,是年齡和疾病相關缺陷累積的結果。衰弱人群常表現為疲勞、無法解釋的體質量下降、活動無耐力、反復感染、食欲下降、認知障礙及骨骼肌肌肉力量減弱等。衰弱的定義及診斷尚無統一標準,由于各衰弱評估工具所關注的變量不同,診斷術前衰弱患病率亦不相同。最近的Meta分析顯示,老年病人術前衰弱發生率為18.6% ～ 56%[9]。國內一項使用Frail量表評估老年單側全膝關節置換術病人,術前衰弱發生率可高達67.8%[12]。而衰弱的發病機制尚不明確,涉及到內分泌失調、神經細胞老化、慢性炎癥等多個方面。

2 老年病人術前衰弱與POD的關系

一項Meta分析結果顯示,在成年人和老年人、選擇性和急診手術、心臟和非心臟手術,以及應用各種衰弱評估工具和POD診斷方法的研究中,均強調了術前對老年人以及整個成年人群進行衰弱評估的重要性,術前衰弱可能是POD的獨立預測因子[13]。同時研究表明,急診手術的衰弱病人發生POD的風險增加了3.76倍,高于擇期手術的2.43倍[14]。但Partridge等[15]應用埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)對≥60歲接受擇期和急診動脈血管手術的病人進行衰弱評估,結果發現術前衰弱與術后總并發癥增加有關,但與POD發生無關,可能是由于研究對象、衰弱評估工具不同導致的。由于醫護團隊對擇期手術病人進行了仔細全面的評估,以優化擇期手術病人,而急診病人通常無法完成這一相對復雜的評估程序。在實際的臨床工作中,醫護人員需要考慮多方面因素,包括評估工具識別衰弱個體的準確性,使用該工具所需要的時間以及病人進行衰弱評估的耐受性(例如步行試驗、測量握力等)。故提醒醫護團隊應用一種簡單快速且準確的衰弱評估工具,識別急診衰弱病人,以便采取針對性干預措施降低POD的發生。

目前,已有不少研究探討了衰弱與POD的關系。Nomura等[16]對≥65歲的心臟手術病人的研究中發現,與非衰弱期病人相比,衰弱前期和衰弱期病人發生POD的風險均增加。Kua等[17]應用改良的Fried標準(Modified Fried Criteria, MFC)和EFS對行髖關節手術的老年病人進行研究,分層Logistic回歸分析顯示僅EFS可預測包括POD在內的術后早期并發癥。Aucoin等[18]的Meta分析納入了70項研究,應用了35種衰弱評估工具,其中32項研究應用Fried衰弱表型,結果顯示臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)與死亡率和不良出院結局密切相關(OR=4.89, 6.31),EFS與并發癥發生相關(OR=2.93),Fried衰弱表型與POD發生相關(OR=3.79)。目前國際上大約有67種衰弱評價工具并呈現增多趨勢[19],主要分為兩大類,基于生理的單維度衰弱評估工具和多維度衰弱評估工具。由于衰弱評估工具尚未統一,導致各研究應用不同工具評估的衰弱與POD的關系并不明確。故建議臨床醫生和機構在選擇衰弱評估工具時應考慮多方面因素,包括該研究的目的、研究的領域、評估工具在既往研究中的應用情況、評估工具與該研究相關性強度和預測準確性。

一些研究尚未直接得出衰弱與POD的關系,但發現衰弱的單項評價指標與POD存在相關性。多維衰弱評分和握力均能預測老年髖部骨折病人POD的發生[20],步態緩慢(6 m起立行走試驗>13.0 s)是泌尿外科術后發生POD的獨立危險因素[21]。將格列寧根衰弱指標(Groningen Frailty Index, GFI)用于測量老年癌癥病人衰弱情況,結果顯示GFI的綜合衰弱評分與POD風險升高無關,但GFI的3個單項指標得分,外出購物(OR=3.09)、認知功能(OR=12.57)和對自身身體健康評分(OR=2.23)與POD風險升高相關[22]。Yamashita[23]的橫斷面研究顯示,老年心臟術后發生POD組6 min步行距離 (6MWD)顯著低于未發生POD組,同時6MWD<220 m的病人發生POD的風險顯著更高,<220 m的6MWD是POD的獨立危險因素。但Khan等[24]對行經導管主動脈瓣置入術的老年病人進行研究,衰弱的衡量標準包括日常生活活動清單、計時起跑測試和握力測量,結果顯示衰弱不是POD和30 d死亡率的獨立預測因素。衰弱評估中的單項指標能否較好地預測POD的發生仍是未知的,有待進一步研究。

Eide等[8]對主動脈瓣置入術后的≥80歲老人進行研究,應用骨質疏松性骨折衰弱量表評估衰弱,Logistic回歸分析顯示,衰弱對POD的預測作用有限(P>0.05)。國內一項Meta分析結果顯示,應用Fried衰弱表型與多維度衰弱標準進行衰弱評估,僅在60～74歲病人中發現衰弱與POD發生的相關性,在≥75歲病人中衰弱與POD無關[25]。一項腎移植手術的縱向隊列研究中,應用Fried衰弱表型進行術前衰弱評估,結果顯示POD在衰弱的病人中更為常見。此外,在50～64歲、65～74歲、≥75歲不同的年齡段分組中,衰弱比非衰弱的病人發生POD的累積患病率更高[26]。針對圍術期的病人,在各年齡段衰弱對POD發揮的作用尚不一致,建議今后對所有老年病人進行篩查,尤其是高齡病人,以便盡早識別衰弱人群并采取針對性干預措施,以預防POD的發生。

3 老年病人術前衰弱與POD共同的發病機制

衰弱與POD都有各自的發病機制,這些機制并非獨立,而是相互作用的,從而導致手術病人衰弱和POD的發生。目前二者可能的共同發病機制如下。

3.1 炎癥反應機制 研究發現,老年人群中會出現慢性低度系統性炎癥,并且炎癥也可能在衰弱和認知障礙中發揮著作用。在已知的促炎標記物中,IL-1、IL-6、C-反應蛋白可作為衰弱與POD的生物標志物。手術本身作為一種有創的治療方式,尤其在開腹、術中時間長、出血量大時,可刺激機體釋放大量炎癥介質和細胞因子,激活內皮細胞,增加內皮細胞通透性,通過血腦屏障進入大腦,激活小膠質細胞,誘發腦內炎癥反應并損傷神經元,從而增加POD的發生風險[27]。由于衰弱和譫妄發病機制的復雜性和不確定性,并不能應用單一的炎性生物標志物來評估識別,故有研究已提出應用生物標志物組合來提高臨床預測價值[28]。

3.2 神經細胞老化 研究表明,高齡是衰弱和POD共同的危險因素[29-30],其主要原因是高齡不僅會導致神經細胞的老化,同時高齡伴隨著軀體生理衰弱也會影響中樞神經系統的功能。大腦意識狀態的維持主要靠葡萄糖供給的腦能量代謝,而隨著年齡的增加腦葡萄糖代謝率逐漸降低,加之老年病人圍術期常伴有低氧血癥,會出現乙酰輔酶A減少,導致中樞乙酰膽堿合成降低,引起POD的發生[31]。

4 老年病人術前衰弱管理可預防POD的發生

目前對于老年病人POD的預防措施主要包括藥物治療和非藥物治療,而衰弱的老年病人,由于存在多個生理器官功能減退,對手術和麻醉的應激抵抗力下降,對麻醉藥物代謝速度減慢等特點,增加了手術風險,加大了麻醉管理的難度。為了預防POD的發生,應綜合考慮到醫護團隊的共同合作,加強對老年病人的衰弱管理。

4.2 護理管理 近年來,非藥物治療在預防POD中的作用逐漸被重視,非藥物治療需要護理人員的積極參與,研究表明護理人員的支持與較低的POD發生率相關(OR=0.69)[38]。護士主導的多學科協作,體現在制定并實施包括運動、營養和心理疏導在內的衰弱管理計劃[39]。運動干預建議術前每日2次,每次30 min的個性化運動方案;營養支持建議營養師評估病人營養狀況并制定營養方案食譜;心理疏導由心理咨詢師對病人進行心理狀況評估,并通過呼吸放松運動、紙牌游戲等,轉移病人注意力,每日2次,每次20 min。Thillainadesan等[40]的老年護理管理模式推薦以老年醫學專家為主導,醫護共同管理。老年醫生參加每周2次的聯合查房,每周1次的多學科團隊會議,提供基于老年病學綜合評估的干預措施,結果降低了合并衰弱的老年血管手術病人POD的發生率。但Saripella等[41]的Meta分析匯總了6項應用老年護理模式的研究,數據顯示老年護理模式改善POD發生的證據質量很低。目前對于護理管理方案仍存在爭議,可能由于部分研究的護理計劃未進行循證。護理措施在基于循證的基礎下,根據個體化進行制定和實施,可有效改善結局[42]。醫護團隊中的每位成員均要積極參與對老年病人術前衰弱管理,并建議老年醫學專家的加入,臨床醫生、麻醉師、護理人員應緊密聯系,構建切實可行的老年病人術前衰弱管理方案,以減少POD的發生,改善病人術后不良結局。

5 展望

衰弱和POD均屬于可逆的老年綜合征,對于衰弱的最佳定義和評估工具尚未達成共識,導致二者在不同研究中患病率及相關性存在差異。目前缺乏簡單高效準確的評估工具,如果未來的研究證實了某種衰弱評估工具可以精確地將年齡、手術和POD風險分層,衰弱評估可能成為術前護理的必要組成部分。同時,由于二者關系的確切發病機制尚未明確,建議可以探索共同的生物標志物組合來提高臨床預測價值。目前針對老年衰弱人群的干預性研究較少,如何更好地對老年衰弱病人進行醫護團隊的共同管理,降低POD的發生率,今后仍需不斷地進行探索。