腋下襯墊在預防老年乳腺癌病人醫用粘膠相關性皮膚損傷及術后早期功能鍛煉中的應用效果

許丹丹 周崢 周利 王麗 劉莉

保持皮膚完整性是評估護理質量的一項重要指標,在醫療實踐中,醫用粘膠所導致的皮膚損傷并未引起足夠的重視,但卻可能影響病人的療效和生活質量。McNichol等[1]于2013年首次定義了醫用粘膠相關皮膚損傷 (medical adhesive-related skin injury,MARSI),是指在去除粘合劑后30 min或更長時間出現紅斑和(或)其他皮膚異常表現(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)。MARSI可以發生在各個年齡段的人群,以老年人和嬰幼兒居多,發生率高達8%～31%[2]。Idealast-haft保易定自粘壓力彈性繃帶常用于乳腺癌改良根治術后傷口加壓包扎,以達到止血和預防皮瓣積液的目的,此粘膠產品含有聚氨酯,粘性涂料為天然橡膠,在使用過程中,壓力繃帶持續壓迫胸壁周圍皮膚,病人手臂活動時繃帶邊緣與腋下皮膚發生摩擦,腋下又為汗腺發達區域,常發生腋下繃帶周圍皮膚潮濕、浸漬,紅斑、水泡、接觸性皮炎等問題,影響乳腺癌病人傷口愈合、舒適度以及早期手臂功能鍛煉的依從性。因此,本研究團隊設計并制作了一種用于乳腺癌根治術后自粘壓力繃帶專用腋下襯墊(專利號:ZL 201921451860.1),用于預防MARSI,臨床應用效果良好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月至2021年3月于南京鼓樓醫院乳腺外科行乳腺癌改良根治術的老年病人80例,術后自粘壓力繃帶與腋下交界處使用襯墊的病人37例為襯墊組,僅使用自粘壓力繃帶的病人43例為對照組。納入標準:(1)符合2019年版乳腺癌診治指南與規范[3],病理結果確診為乳腺癌;(2)行乳腺癌改良根治術;(3)術后使用自粘壓力繃帶包扎傷口;(4)年齡60～85歲;(5)無認知障礙,有溝通交流能力。排除標準:(1)已有皮膚壓力性損傷者;(2)自粘繃帶皮膚過敏者;(3)不配合使用襯墊者;(4)出現皮下積液、皮下血腫等并發癥者。本研究經醫院倫理委員會批準(20201341),病人均簽署知情同意書。

1.2 乳腺自粘壓力繃帶腋下襯墊設計

1.2.1 材料選擇:襯墊外層主要材質為含彈性纖維的硅膠材質,襯墊內層收納槽及蓋布使用柔軟、輕盈、透氣性佳的棉質類布料,襯墊內膽為棉花或鴨絨材質。固定帶魔術貼為帶孔雙面自粘膠布。

1.2.2 結構設計:腋下襯墊包含外層和內層兩部分,外層由外盒和蓋布組成,可以上下合蓋形成襯墊主體;外盒四角安裝固定帶,固定帶末端安裝自粘魔術貼,便于將襯墊固定于腋下合適的位置;外層蓋布中心位置設有透氣孔,起到加強透氣的作用;外層主要材質為含彈性纖維的硅膠材料,蓋布使用柔軟、輕盈、透氣性佳的棉質類布料。內層結構包括內膽和內膽凹槽,制作尺寸合適的內膽放置于襯墊內盒;內膽設計3處圓形凹槽,凹槽深度2 cm,用于放置與內膽材質相同的軟包,維持內膽平整度。本設計具有以下優點:(1)帶有自粘魔術貼的固定帶可幫助靈活調整襯墊位置,并充分與自粘壓力繃帶粘貼,融合度高。(2)襯墊內膽凹槽內軟包可替換為尺寸相同的中草藥包或冰包等,起到輔助治療的作用。(3)蓋布、內膽均能拆卸,便于清洗、消毒,避免交叉感染(圖1-2)。

注:1.襯墊蓋布;2.襯墊外盒;3.固定帶

注:1.襯墊內層收納槽;2.襯墊外盒;3.襯墊外盒自粘貼;4.內膽圓形凹槽;5.內膽

1.3 干預方法

1.3.1 襯墊組:在病人術后返回病房時,將襯墊放置在自粘壓力繃帶與腋窩交界處。具體方法:(1)清潔箱內取出襯墊,觀察襯墊外層及內層收納槽是否干燥清潔,觸摸是否有異物;(2)將棉芯內膽放置在收納槽內,將小軟包放置在內膽的凹槽中,蓋上蓋布,觸摸襯墊,評估柔軟度;(3)將襯墊置于腋下,調整最舒適位置;(4)將兩根固定條貼于前胸壁處自粘壓力繃帶上,另兩根固定條貼于后胸壁自粘壓力繃帶上,或固定條相互粘貼,固定襯墊;(5)每8 h觀察襯墊是否移位、發生潮濕及時更換;(6)每8 h定時觀察腋下皮膚完整性和襯墊位置,記錄護理記錄單。

1.3.2 對照組:在切口處覆蓋棉墊,使用自粘壓力繃帶包裹胸壁。通過病人主訴舒適度情況,在不打開壓力繃帶的情況下微調紗布墊位置。更換傷口敷料時,由護士和醫生重新調整紗布墊位置。每8 h觀察皮膚完整性及紗布墊情況。

1.4 評價指標

1.4.1 醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率:病人術后24 h由科內傷口造口小組成員與責任護士共同判定MARSI的發生,根據專家共識進行評估和判定損傷類型[1]。

1.4.2 患肢早期功能鍛煉依從性評價:使用自行設計的早期功能鍛煉依從性調查表,包括鍛煉意愿、舒適度、每次持續時間、每日鍛煉頻次4個條目,責任護士在術后24 h內開始指導病人進行患肢早期功能鍛煉,術后第7天評價4個條目。

1.4.3 疼痛數字等級評分量表(NRS):NRS是臨床上最常用的疼痛量表,量表共0～10分,0分為無痛;10分為劇烈疼痛,分數越高表示疼痛程度越重[4]。責任護士在術后24 h內實施功能鍛煉計劃前評估病人疼痛程度。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、BMI、術后住院時間、腫瘤部位及文化程度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組MARSI發生情況比較 襯墊組3例病人發生MARSI,發生率為8.1%,其中2例接觸性皮炎,1例張力性水皰;對照組11例發生MARSI,發生率為25.6%,其中6例接觸性皮炎,3例張力性水皰,1例表皮脫落,1例浸漬。2組MARSI發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.206,P=0.04)。

2.3 2組早期鍛煉依從性比較 在術后早期功能鍛煉依從性方面,襯墊組病人鍛煉頻次多于3次/d且鍛煉舒適度良好的比例顯著高于對照組(P<0.01)。2組間鍛煉意愿和每次鍛煉持續時間差異沒有統計學意義。見表2。

表2 2組早期功能鍛煉依從性比較(n,%)

2.4 2組術后疼痛NRS評分比較 襯墊組術后疼痛NRS評分為1(0,2)分,顯著低于對照組的3(2,4)分,差異有統計學意義(Z=7.106,P<0.01)。

3 討論

3.1 腋下襯墊能減少乳腺自粘壓力繃帶所致皮膚損傷的發生 MARSI產生的根本原因是皮膚與粘膠劑的附著比皮膚細胞間的附著更緊密時,反復持續的使用和去除粘膠劑將導致皮膚屏障功能受損,啟動炎性反應[1,4]。據文獻報道,多孔可拉伸膠布導致的MARSI發生率明顯高于無伸縮性膠布[5]。乳腺癌改良根治術后常使用自粘壓力繃帶,此繃帶可拉伸,表面附著聚氨酯和天然橡膠等粘膠劑,可增加MARSI風險。老年病人皮膚衰老使得表皮變薄,彈性和抗張能力減弱,更容易受到粘膠劑的刺激,同時加壓包扎促使局部皮膚的摩擦力、剪切力增加;繃帶邊緣靠近腋下,皮膚濕度較大,發生浸漬及酸堿度改變,從而進一步削弱皮膚保護屏障,誘發MARSI。本研究結果顯示,設計的腋下襯墊降低了皮膚與自粘壓力繃帶的附著緊密度,減少了對皮膚的摩擦力和剪切力,襯墊的棉質材料能夠很好地吸收皮膚汗液,保持腋下局部皮膚干燥的環境,從而減少接觸性皮炎的發生。襯墊組發生1例張力性水皰,位于敷料覆蓋部位,不易觀察,直徑3 cm,給予聚維酮碘液消毒后用注射器抽吸泡內液體,使水泡表皮和皰壁完全貼合,敷蓋滅菌紗布保護后好轉。腋下襯墊的應用可將自粘繃帶所致的皮膚損傷程度降低,減少護理人員皮膚管理的難度和時間,對臨床護理質量的提升有一定的促進價值。

3.2 腋下襯墊提高了老年乳腺癌術后早期功能鍛煉的依從性 本研究結果顯示,使用腋下襯墊保護了皮膚的完整度,同時緩解皮膚間摩擦造成的疼痛,增加了病人舒適度。襯墊組病人在主動鍛煉的初始階段并未感覺明顯的不適,舒適度較對照組高,更愿意主動增加鍛煉的頻次,表現出良好的依從性。2組病人鍛煉意愿及鍛煉持續時間比較,差異無統計學意義,其可能的原因為護士在早期功能鍛煉的重要性宣教上較充分,2組病人都能夠主動完成鍛煉任務。

3.3 腋下襯墊可減輕老年病人術后早期疼痛 在術后早期傷口疼痛方面,護理過程遵循以人為本原則,圍繞可能導致疼痛的因素進行針對性干預,改善焦慮情緒,輔以氟比洛芬酯鎮痛治療,故2組術后疼痛NRS均相對較低。但襯墊組中位NRS評分仍顯著低于對照組,表明腋下襯墊的使用結合優質的護理措施可極大程度緩解病人術后疼痛,增強病人信心。

隨著醫用粘膠產品在臨床上的頻繁使用,由此導致的MARSI也逐漸增加[6]。本研究將自行設計的腋下襯墊作為干預方式,減少了老年乳腺癌病人MARSI的發生,減輕病人術后疼痛,促進病人早期進行功能鍛煉。臨床應用效果好,經濟成本低,襯墊亦可反復使用。本設計也存在一些需要改進之處,如內置小軟包暫未制作成中藥包、冰包等,未達到參與治療的目的。此外,本研究隨訪時間較短,腋下襯墊對老年乳腺癌病人術后皮下積液、上肢淋巴水腫的作用仍待進一步研究。